Марина, выгружаю здесь, как получилось
Татьяна
Алексеевна Р.
пол
женский
возраст
54 года
Загружайте свои документы
мои документы
Моя семейная история
семейная история
Настройки профиля
настройки профиля
обратиться в техподдержку
мои предложения в карту
мои данные
Вы заполнили данные на
0%
открыть
Заполните информацию
о себе и о своем здоровье
мои тесты на covid-19
У вас нет данных о результатах тестов на covid-19
мои приемы в поликлинике
54
открыть
мои выписки из стационара
1
6 мес
1 год
все время
01.04.2020г
ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ
мои рецепты
открыть
моя скорая помощь
1
открыть
мои анализы
59
открыть
прививки
открыть
мой дневник здоровья
открыть
мои исследования
10
открыть
До конца 2020 года вам станут доступны новые блоки медицинской карты
мои направления
моя диспансеризация
мои записи
мои услуги
моя электронная медицинская карта
112
единый номер вызова экстренных оперативных
служб с переключением на скорую
1.99.0
Общий выписной эпикриз
Дата
01.04.2020г
Полис ОМС
7700 0000 2207 1165
Место приема
ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ
ИБ № 7568-20-С
01.04.2020 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице
Отделение: Колопроктологическое.
Дата поступления в стационар: 25.03.2020 г., 16:14.
Дата выписки из стационара: 01.04.2020 г., 9:56.
Диагноз при поступлении
Основной диагноз: K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.
Диагноз при выписке
Основной диагноз: D12.5 Доброкачественное новообразование сигмовидной кишки.
Полип сигмовидной кишки.
Жалобы при поступлении
на боль в левом боку, вздутие живота, периодическое послабление стула.
Анамнез заболевания
Со слов: Больной себя считает с вечера 23.03.20 когда появились боли в левом боку и нелокализованно по ходу ободочной кишки. 24.03.20 самостяотельно начала принимать амоксиклав - на этом фоне боли несколько уменьшились. Обратилась за мед помощью амбулаторно. направлена в стационар по СМП с диагнозом дивертикулит.
Анамнез жизни
Непереносимость: неизвестно. Хронические заболевания: Туберкулез, вирусные гепатиты, малярия, вен. заболевания, ВИЧ, сахарный диабет, бронхиальная астма, аримия, ОИМ, ОНМК, язвенная болезнь, ЖКБ, эндокринные заболевания, гемотрансфузии - отрицает Гипертоническая болезнь ( Бисопролол 5 мг1 раз) Постоянно принимает: урсосан, фестал, дюспаталин в течение полугода. Мочекаменная болень ( правая почка) Полипы желчного пузыря. рассеяный склероз.. Прививки: в течение года не вакцинировалась. Перенесенные операции: РДВ( аборты), круговая подтяжка лица 5 лет назад,. Вредные привычки: отрицате. Выезд за пределы Москвы (в т.ч. за пределы РФ): нет. Контакт с инфекционными больными или носителями: нет. Наркологический анамнез: по мед показаниям.
Состояние при поступлении
Объективный статус: Общие сведения Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние кожных покровов,видимых слизистых,лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски. Развитие ПЖК: избыточно. Распределение ПЖК: равномерное. Состояние органов дыхания ЧДД: 18 /мин;Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. Характер дыхания: везикулярное (нормальное). Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм.рт.ст.;Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.;ЧСС: 86 /мин;Пульс: 86 /мин;Дефицит пульса: 0 1/мин; Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: белый. Локализация: у корня. Влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: есть. Локализация боли: Болезненный в левой подвзодшной области, где нечетко пальпируется инфильтрат,. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Ректальное исследование: На высоте пальца объемных образований нет. Кал на перчатке обычнйо окраски. Подробно Аускультация: Перистальтика отчетливая.. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: не нарушено. По катетеру: нет. Цвет мочи: желтый (обычный). Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови (25.03.2020 г., 16:30): Гемоглобин общий — 119 г/л (норма 120 - 140). Количество эритроцитов — 4.61 10^12/л (норма 3,9 - 4,7). Гематокрит — 35.7 % (норма 35 - 47). Средний объем эритроцита — 77.4 фл (норма 80 - 100). Среднее содержание гемоглобина в эритроците — 25.8 пг (норма 27 - 32). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 333 г/л (норма 320 - 360). Количество тромбоцитов — 474 х10^9/л (норма 180 - 380). Лейкоциты — 10.6 10*9/л (норма 4 - 9). Другие показатели — 6 10^9/л (норма 2 - 5,5). Другие показатели — 3.9 10^9/л (норма 1,2 - 3,2). Другие показатели — 56.5 % (норма 47 - 82). Другие показатели — 36.8 % (норма 11 - 49). Другие показатели — 0.7 10^9/л (норма 0,1 - 0,7). Другие показатели — 6.7 % (норма 0 - 9). Другие показатели — 8.4 фл (норма 6 - 10,4). Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) — 0.4 % (норма 0,15 - 0,5).
Анализ крови биохимический общетерапевтический (25.03.2020 г., 17:30): Определение общего белка — 72.02 г/л (норма 64 - 83). Другие показатели — 103.34 Ед/л (норма 0 - 41). Другие показатели — 47.07 Ед/л (норма 0 - 40). Определение глюкозы — 5.18 мМ/л (норма 3,8 - 5,83). Определение мочевины — 5.8 мМ/л (норма 2,5 - 8,3). Определение креатинина — 82.9 мкМ/л (норма 53 - 115). Определение билирубина общего — 3.13 мкМ/л (норма 1,1 - 21).
Клинический анализ крови (26.03.2020 г., 12:05): Лейкоциты — 7.4 10*9/л (норма 4 - 9).
Клинический анализ мочи (26.03.2020 г., 14:15): Цвет — Светло желтый (норма Соломенно желтый). Удельный вес — OVER (норма 1,015 - 1,025). Прозрачность — Прозрачная (норма Полная). pH — 6 (норма 5 - 7). Белок — 0.2 г/л (норма 0 - 0,15). Другие показатели — Отрицательно ммоль/л (норма 0). Лейкоциты — Отрицательно (норма 0). Другие показатели — Отрицательно ммоль/л (норма 0). Билирубин — Отрицательно мкмоль/л (норма 0). Эритроциты — Отрицательно мкл (норма 0). Нитриты — Отрицательно (норма 0). Уробилиноген — Отрицательно мкмоль/л (норма 0 - 17). Эритроциты — 0-1 в п/зр (норма Не обнаружено). Эпителий плоский — 0-1 в п/зр (норма 0 - 10). Лейкоциты — 0-1 в п/зр (норма 0 - 5). Бактерии — Не обнаружено (норма Не обнаружено).
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (30.03.2020 г., 13:50): Другие показатели — Отрицательный (норма Отрицательно).
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (30.03.2020 г., 14:07): Другие показатели — Отрицательный 0.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (30.03.2020 г., 14:07): Другие показатели — Отрицательный.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (30.03.2020 г., 14:11): Другие показатели — Отрицательный 0.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (30.03.2020 г., 14:11): Другие показатели — Отрицательный 0.
Клинический анализ крови (30.03.2020 г., 19:25): Лейкоциты — 13.6 10*9/л (норма 4 - 9).
Клинический анализ крови (01.04.2020 г., 6:20): Гемоглобин общий — 115 г/л (норма 120 - 140). Лейкоциты — 8.3 10*9/л (норма 4 - 9).
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (25.03.2020 г., 17:28): Описание: Печень нормальной эхогенности, не увеличена КВР правой доли 142мм, левая доля 67х70мм. Желчный пузырь овоидной формы , объемом 12мл , стека 2мм . Множественные полипы от 2мм до 5мм . Камней не содержит. Поджелудочная железа не увеличена повышенной эхогенности, однородна, размерами 29х16х19мм. Селезенка не увеличена 99х45мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Пневматоз ободочной кишки. . Заключение: Полипоз желчного пузыря.Жировая инфильтрация поджелудочной железы. Пневматоз ободочной кишки . .
Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) в одной проекции (26.03.2020 г., 11:56): Описание: Снимок от 25.03.2020. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля без признаков очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не усилен, симметричный. Корни легких структурны, не расширены, слева - частично скрыт за тенью сердца. Диафрагма четкая, расположена обычно с двух сторон. Плевральные синусы свободны, раскрыты. Тень средостения не смещена, не расширена. Тень сердца несколько расширена в поперечнике за счет левой границы. Аорта без особенностей.. Заключение: без видимых свежих очаговых и инфильтративных теней.. .
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (26.03.2020 г., 11:56): Описание: Снимок от 25.03.2020. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости газ, содержимое по ходу кишечника. Отмечается наличие умеренно выраженного пневматоза петель тонкой кишки в мезогастрии и по ходу ободочной кишки, без патологических арок и уровней жидкости. Свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено.. Заключение: пневматоз кишечника.. .
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (27.03.2020 г., 13:00): Описание: При контрольном исследовании свободной жидкости нет. Ифильтрата и абсцесса не выявлено. дивертикулы не дифференцируются.. Заключение: Без отрицательной динамики.. .
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (31.03.2020 г., 9:15): Заключение: При контрольном исследовании брюшной полости свободной жидкости, инфильтрата, газа не определяется - без отрицательной динамики. .
Консультации специалистов
Заведующий терапевтическим отделением - врач-терапевт (26.03.2020 г., 15:01): ЗАТЕЙЩИКОВА А. А. Заключение: Учитывая эпизод повышения АД до 190/110 мм рт.ст., назначен Капотен 25 мг, Моксонидин 0,4 мг сублингвально, на фоне чего отмечается нормализация АД до 135/85 мм рт.ст. Рекомендовано динамическое наблюдение за показателями АД. При повторном эпизоде гипер. .
Другие виды лечения
Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое (30.03.2020 г., 11:50): Описание операции: Аппарат проведен в терминальный отдел подвздошной кишки, слизистая ее розовая, бархатистая. Баугиниева заслонка не изменена. Просвет кишки на всем протяжении свободен, расправляется воздухом. Стенки кишки эластичны. Гаустрация не нарушена, складки сохранены. Тонус нормальный. Слизистая розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок сохранен, не усилен. В верхней трети сигмовидной кишки определяется полип на широком основании до 0.2 см в диаметре, Is тип по парижской классификации I тип по NICE. Выполнена гидропрепаровка подслизистого слоя в основании полипа, полип удален с применением диатермокоагуляции. Материал извлечен для гистологического исследования. Геморроидальные узлы умеренно увеличены, без признаков воспаления.. Срочность: экстренно. Анестезия: Внутривенный наркоз. Диагноз до операции МКБ10: K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный. Послеоперационный диагноз МКБ10: D12.5 Доброкачественное новообразование сигмовидной кишки. Начало: 30.03.2020 10:20. Окончание: 30.03.2020 10:50. Операция №: 124. Хирург: Розовский Андрей Михайлович. Анестезиолог: Чупрына Сергей Сергей. Оперирующее отделение: Колопроктологическое.
Состояние при выписке
Местный, локальный статус: Локальный статус: При осмотре перианальной области расчесов и мацерации нет. Анус сомкнут. Рефлекс с перианальной кожи сохранен. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера удовлетворительный. На перчатке кал обычной окраски, крови нет. .
Объективный статус: Общие сведения Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Состояние кожных покровов,видимых слизистых,лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Состояние костно-мышечной системы Подробно Степень развития мускулатуры: удовлетворительная. Мышечный тонус: в норме. Состояние органов дыхания ЧДД: 17 /мин;Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм.рт.ст.;Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.;ЧСС: 76 /мин;Пульс: 76 /мин;Дефицит пульса: 0 1/мин; Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Локализация боли: чувствительный по ходу толстой кишки. . Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Стул: без патологических изменений. Стул с начала заболевания: был. Наличие стула: есть. Характер стула: регулярный. Подробно Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь: не пальпируется. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: не нарушено. Цвет мочи: желтый (обычный). Состояние органов зрения Склеры: обычной окраски.
Исход госпитализации
Выздоровление.
Трудоспособность
Листок трудоспособности не выдан.
Рекомендации
Другие рекомендации: 1. Наблюдение у проктолога, гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства. 2. Регуляция стула диетой с высоким содержанием клетчатки, приемом достаточного количества жидкости (не менее 1,5л), исключение фруктов, овощей, острой пищи, специй, газированных и алкогольных напитков. 3. Медикаментозное лечение: • Салофальк по 500 мг х 3 раза в сутки – 1 мес • Тримедат 200 мг х 2 раза в сутки -1 мес • Альфа Нормикс 200мг по 1таб х 2 раза вдень 7 дней. • С целью коррекции стула Форлакс 1п х1ст воды 2 раза в день – 1 месяц. 5. Колоноскопия через 12 месяцев. 6. Явка за результатом гистологии через 10 дней.
Врач-колопроктолог /_____________/ ТЕН Д. А.
Заведующий отделением /_____________/ САЗОНОВ В. В
