Татьяна, щий выписной эпикриз
Дата
30.09.2021г
Полис ОМС
5049 6408 8300 0437
Место приема
ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ "МОСКОВСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ А. С. ЛОГИНОВА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ"
ИБ № 8579/21-1
30.09.2021 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице
Отделение: ДС Терапевтическое.
Дата поступления в стационар: 20.09.2021 г., 9:22.
Дата выписки из стационара: 30.09.2021 г., 10:32.
Диагноз при поступлении
Основной диагноз: K21.0 - Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Сопутствующее заболевание: K29.5 - Хронический гастрит неуточненный.
Хронический гастрит. Хронический комбинированный геморрой.
Диагноз при выписке
Основной диагноз: K29.9 - Гастродуоденит неуточненный.
Хронический гастродуоденит, обострение (при выписке ремиссия).
Сопутствующее заболевание: K76.0 - Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках.
Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза. Билиарный сладж. Двусторонний нефроптоз. Хронический комбинированный геморрой.
Жалобы при поступлении
на тяжесть в эпигастральной области после приема пищи, изжогу в ночное время, вздутие живота, снижение веса на 8 кг за 12 месяцев.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2017 года, когда впервые появились жалобы на тяжесть в эпигастрии после приема пищи. Ухудшение в течение года в связи с частичным переходом на жидкую пищу - фруктовые пюре, кефир (установка зубных имплантов). Обратилась к гастроэнтерологу. Принимала мезим про, нольпазу на ночь без выраженного эффекта. ЭГДС от 30.08.19 - недостаточность кардии, смешанный гастрит. Колоноскопия от 13.02.2020 - хр. комбинированный геморрой. УЗИО БП от 13.08.21 - жировая инфильтрация печени, поджелудочной железы, взвесь в ж.п. В б/х анализе крови от 16.09.2021 - холестерин общий 6,63, альфа-амилаза 116,0, в ОАМ - лейкоциты 25. Ухудшение около месяца, когда вновь появились и начали нарастать вышеперечисленные жалобы. Госпитализирована в дневной стационар терапии для уточнения тактики лечения и дообследования.
Анамнез жизни
Заболевания: Гипертоническая болезнь Операции: оперирована по поводу эндометриоза в 2016 году (РДВ).
Трансфузионный анамнез
не работает. Условия жизни: удовлетворительные. Проживает с семьей. Диета: не соблюдает Аллергические реакции: отрицает.
Семейный анамнез
не отягощен.
Эпидемологический анамнез
Контакта с инфекционными больными за последний месяц не было. Вредные привычки - отрицает.
Гинекологический анамнез
Беременности - 6, роды - 2, в настоящее время менопауза.
Состояние при поступлении
Состояние пациента: удовлетворительное.
Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная и мышечная система - без патологических особенностей. Тонус мышц нормальный. Периферических отеков нет. Рост 164 см, Вес 78 кг, Температура 36,3 оС. Психическое состояние: Без особенностей. Неврологический статус: Очаговой симптоматики нет. Органы дыхания: При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД: 17 движ./мин. Система кровообращения: При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. АД: 140/90 мм рт. ст, ЧСС: 73 уд./мин, Система пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, перитонеальных симптомов нет. При глубокой пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, консистенция и форма кала: оформленный. Мочеполовая система: Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Мочеполовая система: Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Неврологический статус: Очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Психическое состояние: Без особенностей.
Система кровообращения: При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
Система пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, перитонеальных симптомов нет. При глубокой пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, консистенция и форма кала: оформленный.
Лабораторные исследования
Биохимическое исследование (16.09.2021 г., 16:12): Общий белок — 71,1 г/л (норма 62,0 — 81,0). Альбумин — 42,9 г/л (норма 32,0 — 46,0). АЛТ — 23,2 Ед/л (норма 0,0 — 35,0). АСТ — 29,5 Ед/л (норма 0,0 — 35,0). Билирубин общий — 12,3 мкмоль/л (норма 5,0 — 21,0). Билирубин прямой — 2,1 мкмоль/л (норма 0,0 — 5,0). Билирубин непрямой — 10,2 мкмоль/л (норма 0,0 — 16,0). Глюкоза — 4,52 ммоль/л (норма 4,10 — 6,40). Креатинин — 90 мкмоль/л (норма 53 — 106). Мочевина — 6,79 ммоль/л (норма 2,90 — 8,20). Железо — 15,3 мкмоль/л (норма 9,0 — 30,4). Холестерин общий — 6,63 ммоль/л (норма 3,10 — 5,20). Альфа-Амилаза — 116,0 Ед/л (норма 28,0 — 100,0). Гамма-Глутамилтрансфераза — 25,5 Ед/л (норма 0,0 — 38,0). Щелочная фосфатаза — 66,8 Ед/л (норма 30,0 — 120,0). С-реактивный белок — 2,57 мг/л (норма 0,00 — 5,00).
Общ. анализ крови (16.09.2021 г., 16:46): Гемоглобин — 14,3 г/дл (норма 12,0 — 14,0). Эритроциты — 4,62 10^6/мкл (норма 3,90 — 4,70). Ср. содержание гемоглобина в эритроците — 30,9 пг (норма 27,0 — 31,0). Средний объем эритроцита — 90,0 фл (норма 80,0 — 100,0). Ширина распределения эритроцитов по объему (CV) — 11,50 % (норма 11,50 — 16,00). Ширина распределения эритроцитов по объему (SD) — 37,00 фл (норма 33,40 — 49,20). Ср. концентрация гемоглобина в эритроците — 34,5 г/дл (норма 30,0 — 38,0). Гематокрит — 41,4 % (норма 36,0 — 42,0). Тромбоциты — 185 10^3/мкл (норма 180 — 320). Средний объем тромбоцита — 9,20 фл (норма 7,40 — 12,00). Лейкоциты — 7,00 10^9/л (норма 4,00 — 9,00). Нейтрофилы — 51,50 % (норма 48,00 — 78,00). Эозинофилы — 2,2 % (норма 0,5 — 5,0). Моноциты — 3,6 % (норма 3,0 — 11,0). Лимфоциты — 42,20 % (норма 19,00 — 37,00). Базофилы — 0,5 % (норма 0,0 — 1,0). Нейтрофилы абс. — 3,62 10^9/л (норма 2,00 — 7,50). Эозинофилы абс. — 0,15 10^9/л (норма 0,02 — 0,30). Моноциты абс. — 0,25 10^9/л (норма 0,09 — 0,60). Лимфоциты абс. — 2,97 10^9/л (норма 1,20 — 3,00). Базофилы абс. — 0,04 10^9/л (норма 0,00 — 0,07). Скорость оседания эритроцитов — 11 мм/ч (норма 0 — 20).
Иммуногематология (16.09.2021 г., 16:20): Первичное определение группы крови AB0 (тест в отделении) — 0 (I) - (норма -). Группа крови AB0 — 0 (I) - (норма -). Резус-фактор Rh — Положит. (Rh+) - (норма -). Kell-антиген эритроцитов — Отрицательн. - (норма -). Антиэритроцитарные антитела — Обнаруж. - (норма -). Фенотип — CCee - (норма -).
Антитела к SARS-Cov-2 (19.09.2021 г., 17:21): АТ IgM к Coronavirus (SARS-CoV-2) — 2,08 - (норма <= 2.0 отрицательно >= 2.0 положительно). АТ IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2) — 96,46 - (норма 0 - 10,00 Ед/мл "отрицательно"; +> 10.00 Ед/мл "положительно").
ПЦР (20.09.2021 г., 7:26): SARS Coronavirus РНК — Не обнаруж. - (норма -).
Общ. анализ мочи (23.09.2021 г., 14:19): Белок — Не обнаруж. - (норма отр.). Лейкоциты сух.химия — Не обнаруж. - (норма отр.). Нитриты — Не обнаруж. - (норма отр.). Эритроциты сух.химия — 0,3 - (норма отр.). Глюкоза — Не обнаруж. ммоль/л (норма 0 — 1,7). Кетоновые тела — Не обнаруж. - (норма отр.). Билирубин — Не обнаруж. - (норма отр.). Уробилиноген — Норма мкмоль/л (норма до 17). pH — 5,0 ед. pH (норма 5,0 - 7,0). Прозрачность — полная - (норма Полная). Цвет — соломенно-желтый - (норма сол.-желт.). Отн.Плотность — 1,015 относит.ед. (норма 1,010 — 1,025). Аскорбиновая кислота — Не обнаруж. - (норма Не обнаружено). Лейкоциты [а/м] — 1 1/мкл (норма 0 — 27). Сгустки лейкоцитов [а/м] — 2 1/мкл (норма 0 — 0). Слизь [а/м] — 3 1/мкл (норма 0 — 28). Эпителий плоский [а/м] — 1 1/мкл (норма 0 — 15).
Инструментальные исследования
Rg-графия грудной клетки (в двух проекциях) (20.09.2021 г., 9:22): Исследования: 1) Rg-графия грудной клетки Доза: 0.2 мЗв. Кол-во снимков: 2, в двух проекциях На обзорной прямой и правой боковой рентгенограммах грудная клетка цилиндрической формы. Костно-деструктивных и травматических изменений не выявлено. Очаговых, инфильтративных изменений по видимым легочным полям и свободного воздуха в плевральных полостях не определяется. Легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента. Корни лёгких структурны, не расширены, уплотнены. Диафрагма до 5 ребра по передним отрезкам, контур ровный. Синусы свободные. Тень сердца не расширена . Аорта уплотнена. Очаговых, инфильтративных изменений по видимым легочным полям и свободного воздуха в плевральных полостях не определяется. Эффективная доза 0.2 мЗв.
Эзофагогастродуоденоскопия (Биопсия) (20.09.2021 г., 12:20): Исследования: 1) Эзофагогастродуоденоскопия, Биопсия, диагностическая Анестезия глотки 10% лидокаином проводилась. Анестезия глотки 10% лидокаином. Эндоскоп «Olympus» GIF-H 180J 15 введен в пищевод. Пищевод проходим, просвет не расширен. В просвете пищевода содержимого нет. Слизистая пищевода бледно-розовая на всем протяжении. Z-линия зубчатой формы, на расстоянии 36см. от центральных резцов, на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Розетка кардии периодически смыкается. В полости желудка умеренное количество прозрачной жидкости и пенистой слизи. Стенки желудка эластичные, хорошо расправляются при инсуффляции воздуха. Слизистая желудка розовая, отечна, умеренно гиперемирована в теле желудка, в антральном отделе местами незначительно истончена. Складки большой кривизны средних размеров, эластичные. При инверсионном исследовании кардия плотно охватывает эндоскоп. Перистальтика прослеживается во всех отделах, активная. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы, проходим. Луковица 12п. кишки средних размеров, не деформирована. Стенки луковицы 12п. кишки эластичные, гладкие. Слизистая луковицы 12п. кишки розовая, местами умеренно гиперемирована. Слизистая постбульбарных отделов 12п. кишки бледно-розовая, складки средних размеров, эластичные. Фатеров сосок осмотреть не удается. В просвете кишки прозрачное содержимое. Перистальтика активная. Хронический гастрит, бульбит. Биопсия на НР на уреазный тест. Тест отрицательный..
УЗИ органов брюшной полости * (22.09.2021 г., 10:32): Исследования: 1) УЗИ органов брюшной полости *, 2) УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Осмотр не строго натощак! Асцита нет. Печень в размерах увеличена. Передне-задний размер правой доли – 168 мм, левой –87 мм. Контуры ровные, четкие, структура паренхимы диффузно неоднородная, неравномерно повышенной эхогенности, с признаками жировой дистрофии. Сосудистый рисунок сохранен . Воротная вена – 11,7 мм. Внутри – и внепеченочные желчные протоки не расширены, гепатикохоледох диаметром 6,7 мм, просвет свободный. Желчный пузырь полу-сокращен, остаточная полость 56*22 мм, с перегибом в шейке, стенки неравномерно утолщены до 4 мм, содержимое неоднородное – в полости эхогенная взвесь. Поджелудочная железа в размерах увеличена головка –34 мм, тело –22 мм, хвост –25 мм. Контуры ровные четкие, структура однородная, обычной эхогенности, ГПП не расширен. Селезенка не увеличена, S= 37 см2, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная. Увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Почки умеренно опущены, правая на 48 мм, левая – на 52 мм. Почки нормальных размеров (правая почка –108*52 мм, левая – 106*49 мм), и строения. Контуры чёткие ровные, паренхиматозный слой равномерно и достаточно выражен. ЧЛС умеренно расширена слева, за счет чашечек, диаметром 8-10 мм, уплотнена, содержит рассеянные гиперэхогенные включения 4-5 мм, местами с наличием слабой акустической тени, что не исключает наличия мелких конкрементов. В проекции надпочечников патологических образований не выявлено. В забрюшинном пространстве патологических образований и жидкостных скоплений не выявлено. Диффузные изменения паренхимы печени, по типу жировго гепатоза. Признаки дефориации желчного пузыря и хронического холецистита, умеренно выраженное сладжеобразование. Признаки хронического панкреатита. Двусторонний нефроптоз. Признаки микронефролитиаза. Умерено выраженная каликоэктазия слева, при наличии клинико-лабораторных данных может свидетельствовать л хроническом воспалительном процессе (пиелонефрит?)..
Состояние при выписке
Состояние пациента: Удовлетворительное.
Рост (см)164 Вес (кг)78 ППТ(м2)1,89 ИМТ(кг/м2)29 ЧД17 АД сист.130 АД диаст.90 Частота сокращений73 Пульс (уд/мин)85 SpO2 (%)98.
Состояние пациента.
Исход госпитализации
Улучшение.
Трудоспособность
Восстановлена полностью.
Б/Л (Справка): Не требуется;.
Рекомендации
Другие рекомендации: 1. Стол 1. 2. Нексиум 20 мг по 1тХ2 р/д за 30 мин до еды- 2 недели, затем по 1т за 30 мин до завтрака- 2 недели. 3. Консультация кардиолога по месту жительства. 4. Контроль УЗИ, ЭГДС 1 раз в год. 5. Динамическое наблюдение в МКНЦ.
Прочее
Диагноз установлен на основании: - жалоб тяжесть в эпигастральной области после приема пищи, изжогу в ночное время, вздутие живота, снижение веса на 8 кг за 12 месяцев. -анамнеза: Считает себя больной с 2017 года, когда впервые появились жалобы на тяжесть в эпигастрии после приема пищи. Ухудшение в течение года в связи с частичным переходом на жидкую пищу - фруктовые пюре, кефир (установка зубных имплантов). Обратилась к гастроэнтерологу. Принимала мезим про, нольпазу на ночь без выраженного эффекта. ЭГДС от 30.08.19 - недостаточность кардии, смешанный гастрит. Колоноскопия от 13.02.2020 - хр. комбинированный геморрой. УЗИО БП от 13.08.21 - жировая инфильтрация печени, поджелудочной железы, взвесь в ж.п. В б/х анализе крови от 16.09.2021 - холестерин общий 6,63, альфа-амилаза 116,0, в ОАМ - лейкоциты 25.
