Что вас беспокоит?
Неусвоение жиров. Слабость.
Здравствуйте. Прошу помочь нам. Мама- 76 лет, в анамнезе- резекция желудка по бирольт 2, хирургическое удаление селезёнки по поводу онкологии желудка 2 стадии в 2020 году, 5 курсов профилактической химии. 4 года полноценной жизни. В ноябре прошлого года после перенесённого ковида и курса антибиотиков, увеличилась частота походов в туалет. Пробовали пить разные препараты. Кратность туалета все это время была разная. Периодами- 1 раз в день, а иногда и до 5 раз. В июне этого года под общим наркозом сделали операцию по поводу грыжи передней брюшной стенки, перед ней фгдс- норма. После операции до сих пор не может "прийти в себя" Поехали анализы, понижен белок и гемоглобин. В сентябре делали КТ трёх зон на наличие рецидива- все в порядке. Дважды лежали в терапии, терапевты ставят диагноз- " Болезнь оперированного желудка", рекомендуют только диету. Онкологи согласны и рекомендуют нутридивное питание к основной пище для поднятия белка. Сдали кучу платных анализов. Были у гастроэнтеролога. Не делали только колоноскопию, потому что подготовку к ней маме навряд ли выдержать. Думали, что целиакалия, сдали анализы- отрицательно. Сейчас частота стула каждый раз разная- то часто, то норма. Вот сдали анализы ещё на кальпротектин. Посмотрите, пожалуйста.
Принятый ответ
Здравствуйте. После резекции желудка по Бильрот 2 часто формируется болезнь оперированного желудка: пища проходит быстрее, ферменты и желчь работают слабее, поэтому жиры усваиваются хуже. Это подтверждает копрограмма, где видно большое количество нейтрального жира и на таком фоне закономерно снижается белок и гемоглобин. Кальпротектин 292 говорит о воспалении кишечника, которое при такой истории обычно связано не с целиакией, а с нарушенной моторикой, бактериальным дисбалансом и ферментной недостаточностью. Низкое железо при высоком ферритине тоже подходит под воспалительную реакцию. Очень низкий витамин D может усиливать слабость и ухудшать восстановление.
В подобных ситуациях обычно применяют ферментную поддержку, например Креон 25000 по капсуле на прием 2-3 недели, добавляют нутритивное питание и корректируют дефицит витамина D, например холекальциферол 5000 МЕ в день 8 недель под контролем. Иногда рассматривают урсодезоксихолевую кислоту 250 мг вечером 4-6 недель,если есть признаки нарушенного оттока желчи. Контроль кальпротектина через месяц помогает оценить динамику.
Здравствуйте. Огромное спасибо за развёрнутый, грамотный ответ. Можно я Вам задам ещё несколько вопросов?
Скажите, пожалуйста, а низкое железо при высоком ферритине воспалительные тоже может быть связано с неусвоением жиров или где- то ещё возможно воспаление?
Дело в том, что мы на протяжении 3 месяцев пытались восполнить железо. Пили его, даже делали 4 капельницы, кололи. Сначала ферритин был чуть повышен, а после всех этих процедур стал подниматься. А гемоглобин , к сожалению, на месте так и стоит
Такая картина с низким железом и высоким ферритином чаще всего связана именно с воспалением, а не с нехваткой железа как таковой. При воспалении организм блокирует использование железа, поэтому оно не включается в гемоглобин, а ферритин растет как белок острой фазы. Неусвоение жиров само по себе не вызывает такой картины, но может усиливать общее истощение. В таких ситуациях повышение доз железа не дает эффекта, пока не утихнет воспалительный процесс в кишечнике. Как только воспаление снижается, гемоглобин обычно начинает подниматься.
Елена Борисовна, подскажите, пожалуйста, а как и чем снять воспаление в кишечнике?
То, что Вы написали в первом комментарии- это же не снимет воспаление, а поможет организму переваривать жиры? Я правильно поняла?
Ферменты помогают только с перевариванием, а не с воспалением. Воспаление при болезни оперированного желудка обычно связано с быстрой эвакуацией пищи, раздражением слизистой и бактериальным дисбалансом после антибиотиков. При стойком повышении кальпротектина иногда рассматривают противовоспалительные схемы, например месалазин в индивидуальной дозировке. Стул сейчас с примесью слизи или просто жидкий?
Стул разный- кашицеобразный, но не прямо жидкий. На поверхности как капли мазута. Я не знаю, слизь это называется или нет. По копрограмме, вроде, нет слизи. Но частый.
В таких случаях возможна противовоспалительная поддержка, например месалазин в суточной дозе 1-1.5 г курсом 4-8 недель, что способно снижать кальпротектин и делать стул более стабильным. Для оценки динамики повторяют кальпротектин через 4 недели
Елена Борисовна, подскажите, а в какой форме лучше маме давать этот препарат, учитываю, что у неё была резекция желудка?
И ещё, подскажите, а альфанормикс ей не нужен?
При резекции желудка месалазин обычно выбирают в таблетированной форме, потому что он растворяется в кишечнике, а не в желудке, и действует местно на слизистую. Для таких случаев форма с кишечнорастворимой оболочкой подходит хорошо. Альфанормикс при повышенном кальпротектине без признаков кишечной инфекции обычно не применяют, он не снижает воспаление и может лишний раз усиливать раздражение.
Елена Борисовна, месалазин по 2 или 3 таблетки ей пить в сутки?
А больше ничего не нужно для снятия воспаления в кишечнике?
Обычно при легком воспалении берут суточную дозу месалазина 1.5 г, что соответствует 3 таблеткам по 500 мг в день. Дополнительно помогают ферменты во время еды и коррекция витамина D. Больше специальных средств обычно не требуется.
Елена Борисовна, спасибо Вам. Я Вас уже замучала. Скажите, а урсодез нам нужно включить или нет, как Вы считаете? По УЗИ И КТ желчи у неё много, даже уже как будто камешки.
При описании густой желчи и склонности к образованию мелких конкрементов урсодезоксихолевую кислоту нередко включают, потому что она делает желчь более жидкой и уменьшает раздражение кишечника. Обычно используют по 250 мг вечером курсом 4-6 недель, если нет болей справа
Елена Борисовна, мама сейчас начала принимать эссенсале по 2 таблетки 3 раза в день, скажите, стоит или нет. Не навредят ли они? В таком случае нужно примать ещё урсодез?
Эссенциале не навредит, но при оперированном желудке и нарушении усвоения жиров заметного эффекта он обычно не дает, потому что не влияет ни на желчь, ни на воспаление кишечника.
Больше пользы приносит урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты не дублируют друг друга, но необходимости сочетать их обычно нет.
Елена Борисовна, а при приёме месалазина желудок прикрывать ничем не нужно?
И ещё вопрос, витамин Д уже можно начать принимать? Какой бы препарат для лучшего усвоения Вы посоветовали?
Их в аптеке великое множество, БАДов в том числе
Месалазин обычно не раздражает желудок, поэтому дополнительная защита не требуется. Витамин D можно начинать уже сейчас. При нарушении пищеварения лучше всасываются водные формы холекальциферола, например Аквадетрим по 5000 МЕ в день 8 недель под контролем.
Елена Борисовна, а для нарушенной моторики ничего принимать не нужно?
Специальные препараты для моторики применяют только при выраженных спазмах или тяжести. Иногда в таких случаях используют Итомед по 50 мг 3 раза в день 2 недели, но необходимость зависит от частоты стула и самочувствия.
Елена Борисовна, а можно метеоспазмил пить перед едой? Потому что желанию в туалет по большому обычно предшествует внезапное газообразование
Метеоспазмил можно пить перед едой, он снижает газообразование и убирает спазм, поэтому при внезапном вздутии перед стулом он бывает полезен. Он не влияет на воспаление, но делает самочувствие комфортнее.
Елена Борисовна, здравствуйте. Скажите, пожалуйста, а пробиотики не нужно принимать в нашем случае?
А как долго можно принимать метеоспазмил или ситуационно?
При таком воспалении пробиотики не дают выраженного эффекта и не снижают кальпротектин. Их обычно подключают позже, когда стул станет более стабильным.
Метеоспазмил можно принимать как курсом 10-14 дней, так и ситуационно при эпизодах вздутия и спазма.
Принято. Спасибо. Скажите, пожалуйста, а как Вы относитесь к капельницу альбумина для поднятия белка? Очень сложно в нашей ситуации набрать его нутридинками и питанием.
Альбумин поднимает белок лишь временно, потому что не устраняет нарушение всасывания. После капельницы показатель часто снова снижается. Его используют только при выраженной слабости или очень низком белке, а устойчивый рост дает именно питание и снятие воспаления.
Елена Борисовна, спасибо Вам за полезные рекомендации. А месалазин все- таки сколько по времени нам принимать и креон? Не могли бы Вы расписать схему что и сколько нам принимать ? Заранее благодарна
Месалазин обычно курсом 8 недель в суточной дозе 1.5 г. Креон чаще используют коротко, по капсуле 25000 во время основных приемов пищи 2-3 недели. Витамин D подключают параллельно. Дальше ориентируются по динамике стула, самочувствию и контрольным анализам, при необходимости схему корректируют.
Елена Борисовна, спасибо Вам. Скажите, а через какое время начинает работать месалазин?
Живем в глубинке. В аптеке есть только мекасол в дозировке 400. Можно их приобрести и как тогда пить?
Месалазин начинает работать не сразу, первые изменения обычно появляются через 1-2 недели, а выраженный эффект по снижению кальпротектина бывает через 4 недели и позже. Мекасол 400 мг можно использовать, он относится к той же группе. Чтобы получить суточную дозу около 1.5 г, обычно берут по 1 таблетке 3 раза в день.
Елена Борисовна, но если 3 раза по 400, получится 1200 всего. Как быть?
Доза 1.2 г в сутки для начала тоже подходит, особенно у ослабленных пациентов после операций. Если переносится хорошо, увеличивают до 4 таблеток в сутки, то есть 1600 мг, что уже близко к 1.5 г. Обе схемы считаются рабочими для легкого воспаления.
Елена Борисовна, поняла, спасибо. Скажите, а препараты железа с таким ферритином нам принимать не нужно?
При высоком ферритине и низком железе причина чаще в воспалении, из за которого железо не используется, а не в его нехватке. В такой ситуации препараты железа обычно не дают подъема гемоглобина и могут даже усиливать раздражение кишечника. Поэтому основное внимание уделяют снятию воспаления, а после его снижения показатели железа начинают выравниваться сами.
Елена Борисовна, спасибо Вам. Будем надеяться, что мекасол нам подойдет. А вдруг будет плохо переноситься. Скажите, в таком случае есть какие- то альтернативы?
Если мекасол переносится плохо, альтернативой могут быть другие формы месалазина с кишечнорастворимой оболочкой, например Салофальк или Пентаса, они действуют так же, но иногда комфортнее для кишечника. Суточная доза подбирается та же. Важно ориентироваться на стул и самочувствие в первые 7-10 дней.
Похожие вопросы по теме
- 2 Октября 20181 ответ