Главная
Вопросы
Консультация офтальмолога
Вопрос №3928195

Что вас беспокоит?

Подозрение на глаукому у ребёнка.

Здравствуйте. У ребенка 8 лет имеется миопия, диагностированная в 3 года. На данные момент рефракция OD -4,75; -0,75; OS -2,75; -0,75. ПЗО OD 25,5; OS 25,0. На последнем приёме врач заметила расширенную экскавацию и направила на ОКТ. Результат оказался неутешительным, снимки прилагаю. За 5 лет наблюдений у него ни разу не было зафиксировано повышенного ВГД, измеряем каждые 4 месяца аппаратом iCare. Обычно держится в районе 17-18, разово было 19 и 20. Толщина роговицы 556 на обоих глазах. Сделали периметрию, обычную, не компьютерную, там всё в норме. Врач поставила подозрение на глаукому и отправила пока наюблюдать динамику. Мой вопрос в том, соответствует ли это глаукомной картине. Пугает и экскавация, и значительное истончение слоя нервных волокон и ганглиозных клеток. Также на изображении (где потеря rnfl на правом глазу) не могу разобраться на том, как на график было наложена линия. Такое чувство, что она смещена, вследствии чего один сегмент окрашен белым - это не признак недостоверности графика?)

8 лет
15 Декабря 2025·Просмотров: 380·Инна

Принятый ответ

Здравствуйте.
Ознакомилась с вашей ситуацией и приложенными файлами
Изменения на ОКТ диска зрительного нерва могут быть схожи как при миопии, так и при глаукоме
Помимо ОКТ оцениваются другие показатели: острота зрения с коррекцией, периметрия, уровень вгд.
Результаты ОКТ оцениваются в динамике.

При миопии сетчатка истончена, есиь миопический конус, что можно оценить как глаукоматрзные изменения.

Уровень вгд в норме, периметрия в норме с ваших слов.
Убедительных данных за глаукому нет.
Рекомендуется наблюдать в динамике

Вера Анатольевна, острота зрения с коррекцией 0.9-1.0 (очки по этому рецепту носит два года, немного упала острота за это время)

Миопия имеет свойство прогрессировать
Возможно потребуется усиление коррекции

Вера Анатольевна, подскажите, а вы видите смещение сосудистого пучка? Нам на очном приёме два врача об этом ничего не сказали, а выше написали, что она 100% есть, и это пугающая информация. Хочелось бы получить ещё мнение.

Есть, но это может быть и при косом вхождении
Подозрение на глаукому это не глаукома
С Подозрением на глаукому рекомендуется наблюдение в динамике, каждые 6 мес : окт, периметрия
Контроль вгд в динамике разными способами: бесконтактный и контактный по методу Маклакова

Вера Анатольевна, ну вот внизу справа на черно белой картинке косого вреза мы не наблюдаем, да? То есть уже это прямое указание на глаукому?

Нет убедительных данных за глаукому
Есть сомнения
При миопии тоже есть изменения, также не исключено анатомическое строение диска зрительного нерва

Принятый ответ

Добрый день .

В спорных случаях пациентов оформляют на дневной / круглосуточный стационар .

Оценивают динамику внутриглазного давления в течение суток .

У ребёнка в выписных эпикризах результат гониоскопии есть ?

Ольга Владимировна, нет, врач на эти два обследования не отправила. Видимо, посчитала, что нужно дождаться отрицательной динамики. А по графику (где я поставила знаки вопроса) можете прокомментировать? Это достоверный результат со смёщенной линией и белым полем?

Смещение сосудистого пучка есть 100%.
Такая Картина бывает и при косом врезе пучка , но внизу справа на черно белой картинке косого вреза мы не наблюдаем .
Гониоскопия нужна и нужен стационар государственный с суточной тонометрией , часто при прогрессирующей близорукости развивается глаукома низкого давления .

Ольга Владимировна, спасибо. На очном приёме ни один врач не указал на смещение пучка. Это самая пугающая информация для меня. Это уже прямое указание на глаукому?

Это пока подозрение на глаукому .

Ольга Владимировна, я добавила фото ОКТ трёхлетней давности. Там он плохо фиксировал взгляд и результаты во многом недостоверны, но не могли бы вы оценить именно динамику по смещению пучка зрительного нерва?

Фиксация действительно оставляет желать лучшего , динамика выставляется в самой программе при выполнении снимка .

Ольга Владимировна, под динамикой я имела в виду, было ли такое же смещение 3 года назад? Или это новое поражение нервных волокон, которого не было ранее.

Да я поняла вас , это просчитывается в самом аппарате Окт .

Принятый ответ

Здравствуйте, глаукома- это совокупность трех признаков: Повышение ВГД, характерные изменения в полях зрения (периметрия), типичные изменения диска зрительно нерва- глаукоматозная экскавация . ОКТ пока, по клиническим рекомендациям, относится к дополнительному методу диагностики глаукомы . в совокупности с диагнозом миопия диагностика может быть сложной, так как при миопии форма и размеры диска зрительного нерва значительно варьируют, что может маскировать глаукомные изменения или симулировать их.
У ребенка, ВГД в норме, данные периметрии в норме, поэтому делаем вывод, что в настоящее время достоверных данных за глаукому нет.
Диагноз «подозрение на глаукому» имеет место быть из-за расширенной экскавации ДЗН. В таких случаях требуется наблюдение в динамике однозначно. Контроль ВГД 1 раз в 2-4 недели, периметрия через 3-4 месяца, ОКТ через 3-4 месяца.

Светлана Сергеевна, подскажите, а вы видите смещение сосудистого пучка? Нам на очном приёме два врача об этом ничего не сказали, а выше написали, что она 100% есть, и это пугающая информация. Хочелось бы получить ещё мнение.

Смещение сосудистого пучка есть.
Поэтому выставляется врачом подозрение на глаукому. В таких случаях только динамическое наблюдение покажет есть она на самом деле или нет. Периметрию делать лучше компьютерную, в таком возрасте ребенок уже способен понять суть исследования.

Принятый ответ

Здравствуйте.
Ознакомилась с фото и вопросом.
Да, показатели RNFL изменены, но такие изменения могут быть свойственны и для близорукости/миопии. Слой нервный волокон может истончаться. Убедительных данных за глаукому пока нет. Т.к. показатели ВГД и периметрии в норме. Ваша толщина роговицы 556 мкм означает, что показатели ВГД не занижены, а возможно, даже слегка завышены.
В таких случаях тактика врача верна, рекомендуют наблюдать динамику по ОКТ каждые 6 месяцев в той же клинике на том же аппарате для сравнения. Если потери прогрессируют, подозрения подтвердятся и тогда может потребоваться гипотензивная терапия, несмотря на «нормальное» давление.

Алена Олеговна, спасибо за быстрый ответ! А по графику (где я поставила знаки вопроса) можете прокомментировать? Это достоверный результат со смёщенной линией и белым полем?

Данное ОКТ достоверно. Белое- это скорее «артефакт», он бывает , когда во время сканирования были движения глаз.

Алена Олеговна, у него пик и падение смещены влево на самом графике, как будто наложено неточно на нормы. Вот как будто если сдвинуть вправо чуть и два графика совпадут и rnfl впишется в норму. Это очень смущает и выглядит техническим сбоем.

В данном случае можно обследование повторить в динамике через пару месяцев и сравнить.

Алена Олеговна, подскажите, а вы видите смещение сосудистого пучка? Нам на очном приёме два врача об этом ничего не сказали, а выше написали, что она 100% есть, и это пугающая информация. Хочелось бы получить ещё мнение.

Да, но это просто описание глазного дна, сосудистый пучок смешаться может и в норме из-за косового вхождения зрительного нерва в глазное яблоко, так и из-за ямки/эксковации в ДЗН .

Принятый ответ

Здравствуйте. Представленные снимки соответствуют скорее миопии, чем глаукоме.

Экскавация нормальная, истончение RNFL и слоя ганглиозных клеток вполне естественны при ПЗО>25 (разница видна даже между правым и левым глазом, при том, что экскавации равны), сосудистый пучок смещен за счёт косого вхождения нервных волокон в диск (это видно на цветных фотографиях в протоколе), что тоже частое явление для близоруких глаз.

ОКТ - это дополнительный метод в диагностике глаукомы, исключительно по ОКТ не ставят глаукому. Качество томограмм, а соответственно, вклад в объективность диагностики зависят как от поколения томографа (судя по разрешающей способности снимков он слегка устаревший), так и качества выполнения исследования (влияет ширина зрачка, фиксация взгляда, точное выстраивание анатомических ориентиров, положение головы, положение век в момент сканирования, скорость и количество сканов, подстройка под рефракцию).

Более весомым ориентиром обычно является периметрия. Золотой стандарт сейчас - это компьютерная статическая пороговая периметрия со специальными глаукомными программами (периметр Хамфри, например). При проведении периметрии также важно качество исследования. А при минимальных отклонениях от нормы - повторные исследования в динамике на одном и том же приборе.

К тому же если в детском возрасте возникает подозрение на глаукому - обязательно нужна гониоскопия. Это осмотр угла передней камеры с помощью зеркальной контактной линзы. Случаи детской глаукомы достаточно редки и в большей степени связаны с аномалиями развития угла передней камеры, поэтому его описание играет важную роль.

Очень вероятно, что вид зрительного нерва по итогу исследований и наблюдений в динамике окажется просто вариантом нормы. Но врач правильно поступил, что решил перепроверить.

Андрей Владимирович, хотелось бы уточнить по вашему ответу. Экскавация до 0.54 (vertical/linear на сканах) разве норма? В заключении окт она описывается как расширенная, и врач на осмотре её увидела ещё до окт, как увеличенную.

Я про площадь экскавации относительно диска зрительного нерва (C/D area ratio) - в среднем нормой считается до 0.4, этот же параметр классически и описывается при визуальном описании - при офтальмоскопии. На обоих глазах C/D = 0.29.

Vertical/linear CDR - это соотношение размеров, высчитывается по краям экскавации и диска в двух проекциях, разброс нормы чуть больше. Вертикальные размеры экскавации в среднем до 0.6 от размеров диска нормальны. Вертикаль обычно чуть больше горизонтали, но при условии, что нет горизонтального смещения нервных волокон (как в данном случае с их косым вхождением)

Описать экскавацию как увеличенную вполне можно при косом входе волокон. Увеличенные горизонтальные размеры относительно вертикальных тоже. Опять же повторюсь, что это не является абсолютным критерием для подтверждения глаукомы.

При глаукоме всегда расширена экскавация, но далеко не всегда при расширенной экскавации есть глаукома. Бывают в норме экскавации по площади 0.8 диска зрительного нерва (даже без сбивающего с толку косого вхождения) - и никаких изменений в полях зрения при этом нет. Это называется физиологически расширенной экскавацией. Но перед тем как сделать вывод, что это физиология, приходится пациентов погонять по всей диагностике, дабы не упустить возможную глаукому

Главное, что я хочу донести - это то, что дальше необходимо углубленное обследование, при котором особую роль нужно уделить гониоскопии и качественной компьютерной периметрии. ОКТ бы в идеале тоже переделать на более современном томографе, но это не первоочередная задача, всё-таки ОКТ - это не основная, а дополнительная «улика» в расследовании, чтобы сопоставить анатомию глазного дна с функциями зрительного нерва

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.