Что вас беспокоит?
Отрицательная динамика по КТ (желудок)
Добрый день. Мама, 70 лет. Рак желудка 4 ст, карциноматоз. С ноября 2025 года проходим лечение - сделано 13 курсов Фолфокс, 2 pipac. На всех контрольных обследованиях - неуклонная положительная динамика. На кт и лапароскопии от 10 апреля - карциноматоз ушел, гистология подтвердила отсутствие опухолевых клеток в брюшине. PIPAC работал прекрасно. С апреля по июля доделали последние 4 фолфокса из 12-ти. 29 июня по узи ЛУ, МТ и брюшины - все чисто. По Фгдс от 1 июля - значительное улучшение, прямо так и написано в заключении. И вот на кт 2 июля - внезапно - отрицательная динамика, карциноматоз, асцит. Прикладываю описание. Вопрос - может ли кт спутать очаги фиброза с карциноматозом? Как могло пойти такое ухудшение в рамках работающего лечения и карциноматоз, который даже видно на кт? Может ли это быть все же не прогресс? Через неделю ложимся на 3-й pipac, там все будет ясно, но пока хотя понять, к чему готовиться.
Принятый ответ
Здравствуйте. Не увидел приложенных документов, не могли бы прикрепить полные описания протоколов?
После PIPAC и выраженного лечебного патоморфоза изменения брюшины, фиброз, послеоперационные изменения и небольшое количество жидкости действительно могут имитировать карциноматоз на КТ. Если незадолго до этого по УЗИ, ФГДС и предыдущей лапароскопии отмечалась выраженная положительная динамика, такое быстрое массивное прогрессирование выглядит сомнительным на мой взгляд. Тут нужно ориентироваться не только на КТ, а сопоставлять его с клинической картиной (вашими симптомами) и данными диагностической лапароскопии. До получения этих результатов делать вывод о неэффективности лечения преждевременно, на мой взгляд.
Добрый день!
Прежде всего, огромное спасибо за ответ!
В документах прикрепила: ФГДС от 1 июля, кт от 2 июля, морфологическая исследование после 2 пайпека в апреле.
Тревожит большой сальник, который раньше нигде не описывали по кт.
Добавила пересмотр - врач уверен, что это прогресс и карциноматоз
Принятый ответ
Здравствуйте
Ситуация на самом деле противоречивая и неоднозначная
С одной стороны явный положительный эффект на лечение, а с другой - появление инфильтрации сальника по КТ с мягкотканными очагами - что подозрительно на канцероматоз
Однако по КТ достоверно факт канцероматоза (за исключеним очень явных случаев) установить невозможно!
Поэтому пока факт прогрессии очень сомнителен и не является поводом для смены курса лечения!
И третья процедура PIPAC несомненно показана
Владислав, добрый день!
Прежде всего, огромное спасибо за ответ.
За что цепляюсь – то что по лапароскопии и морфологии в апреле очагов в брюшине жизнеспособных не оставалось. Из последних подозрительных взяли биопсию, заключение – опухолевой клетки отсутствуют, либо изменены, хирург объяснил, что они не жизнеспособны. По моей логике, чтобы в брюшине снова появились активные очаги, да ещё и видимые на КТ, а значит, достаточно большие, они должны снова выйти из первичной опухоли, либо с клетками крови разнестись по брюшине. Но чтобы выйти из первичной опухоли – должно быть ухудшение в желудке по ФГДС, как я понимаю, а если они разнеслись с кровью – то как будто за 2,5 месяца – неужели они вырастут до видимых размеров?
Но при этом сальник раньше вообще не описывали, то есть и рубцам там вроде взять неоткуда - если надеяться, что это фиброз на кт…
Третий курс обязательно будем делать, да.
Но чтобы выйти из первичной опухоли – должно быть ухудшение в желудке по ФГДС, как я понимаю, а если они разнеслись с кровью – то как будто за 2,5 месяца – неужели они вырастут до видимых размеров? - нет, чаще всего опухолевые очаги по брюшине - это не распространение первичной опухоли "по второму кругу", это активация микрометастазов, которые уже были по брюшине
Добавила пересмотр - врач уверен, что это прогресс и карциноматоз
тогда целесообразна смена линии лекарственного лечения
Определялся ли статус HER2? PD-L?
Все делали - мутаций нет. Но наверное у новых очагов будет новая мутационная нагрузка
есть смысл попробовать - мутационный статус - не константа
Принятый ответ
Добрый день, Мария.
По результатам обследования отрицательная динамика. Первичная опухоль в желудке отвечает на лечение, но перитонеальные метастазы пошли в рост.
К сожалению, такие ситуации при канцероматозе нередки.
Также определяется асцит ,усиление инфильтрации сальника с множественными мягкотканными очагами-картина прогрессирования. Фиброзные рубцы всё же так не нарастают.
Компьютерная томография с контрастом является более информативным методом диагностики ,чем УЗИ. Поэтому очаги на УЗИ могли пропустить.
В целом, по описанию протокола КТ сомнений в достоверности заключения рентгенолога нет.
Скорее всего речь идёт о развитии резистентности (устойчивости опухоли ) к лечению. Клетки перестают реагировать на препараты. И в таких случаях схему химиотерапии меняют, так как она больше не работает.
Юлия, добрый день!
Прежде всего, огромное спасибо за ответ.
Очень боюсь, что всё именно так, как вы пишите. Единственное, за что цепляюсь – то что по лапароскопии и морфологии в апреле очагов в брюшине жизнеспособных не оставалось. Из последних подозрительных взяли биопсию, заключение – опухолевой клетки отсутствуют, либо изменены, хирург объяснил, что они не жизнеспособны. По моей логике, чтобы в брюшине снова появились активные очаги, да ещё и видимые на КТ, а значит, достаточно большие, они должны снова выйти из первичной опухоли, либо с клетками крови разнестись по брюшине. Ну чтобы выйти из первичной опухоли – должно быть ухудшение в желудке по ФГДС, как я понимаю, а если они разнеслись с кровью – то как будто за 2,5 месяца – неужели они вырастут до видимых размеров? Понимаю, что в онкологии может быть все что угодно, но хватаюсь за соломинку
Очень важно, что первичная опухоль в желудке хорошо отвечает на лечение . Это хороший прогностический фактор.
PIPAC как раз и создан для работы с перитонельным канцероматозом. И даже если FOLFOX перестаёт действовать,с помощью PIPAC еще можно достичь эффекта.
Есть шанс на третьем сеансе PIPAC получить локальный эффект именно там, где нужно.
В любом случае лечение на этом не заканчивается.
Большой плюс, что в общей картине нет отдалённых метастазов , по КТ лёгких чистые, печень без объёмных образований.
Весь процесс локализован по брюшине. А с изолированным канцероматозом работать гораздо проще.
Вероятность, что очаги в брюшной полости не являются метастазами тоже есть . Здесь следующий сеанс PIPAC будет выполнять и диагностическую функцию, внесет ясность.
То есть в любом случае пока нет тотального взрывного роста и прогресса.
Вам известно,10 апреля КТ расшифровывал тот же рентгенолог?
Да, тот же. Плюс я отправляю всегда на пересмотр второму рентгенологу - как раз жду от него тоже пересмотр.
Добавила пересмотр - врач уверен, что это прогресс и карциноматоз
Принятый ответ
Здравствуйте
КТ диски стоит ещё раз пересмотреть, желательно в учреждении онкопрофиля (НМИЦ ИМ НН Блохина, НИи онкологии им П А Герцена), рентгенолог должен видеть выписку с проведённым лечением, данные эгдс. Ситуация неоднозначная так как по эгдс описана положительная динамика
Добавила пересмотр - врач уверен, что это прогресс и карциноматоз
Здесь разнонаправленное описание динамики,стоит уточнить 2ое мнение опытного рентгенолога.
Светлана, чуть не поняла - что такое разноплановое описание?
По ЭГДС описана положительная динамика, по КТ отрицательная. В таких случаях требуется уточнение, сопоставление с динамикой самочувствия пациента.
Принятый ответ
Здравствуйте!
К сожалению, рак желудка достаточно агрессивен, особенно с перинатальным канцероматозом, при таком поражении речь об излечевании уже не идёт, процесс запущен, главная задача это стабилизация то есть сдерживание роста дальнейшего распространения.
По КТ довольно ясно описан канцероматоз, когда опухоль хорошо и быстро отвечает на лечение, она так же хорошо и быстро может прогрессировать, грубо говоря, как лекарства выводятся из организма те клетки которые ранее распространились по организму начинают расти, поэтому ситуация достаточно стандартная для тех кто занимается абдоминальной онкологией.
Канцероматоз достаточно трудно диагностировать по КТ, лучше всего он диагностируется диагностической лапароскопией, но с большой долей вероятности рентгенолог не ошибается.
Прогрессирование говорит о том что схема химиотерапии больше не действует, требуется смена лечения, опции ещё есть, стабилизация все ещё возможна,не переживайте.
Похожие вопросы по теме
- 2 Апреля 20227 ответов
- 25 Января 20245 ответов
- 9 Августа 202416 ответов