Консультация эндокринолога /

Тиреотоксикоз, схема Блокируй и замещай. — вопрос №1761901

608 просмотров

Добрый день! Диагноз- Диффузный токсический зоб 0ст. с манифестным тиреотоксикозом.
Усиленное выпадение волос, ежедневное мытье-ощущение грязных волос, усталость, апатия, тревожность, бессонница, тремор рук, на фоне всего так же фиброзно-кистозная мастопатия(год до этого лечила, пока не нашла хорошего эндокринолога, при начале приема тирозола фкм ушла и не беспокоит.) Отеки на лице, животе и ногах. Вес 44кг, отекаю до 48кг, вес не уходит.
Анализы от 29.06.2023: ТТГ <0.01 (референс 0,350-4,940), св.Т3 4,3 (референс 4,14-6,09), св. Т4 1,35 (референс 0,70-1,48), витамин Д 24,3, холестерол 5,5, ферритин 49,17, железо 31,3. Узи щитовидки- объем 13,5см3, не увеличена.
Анализы от 21.07.2023: анти-ТГ 23,78, св Т3 5,04, анти ТПО 66,40 (референс 0-9)
С 1.08.2023г принимаю следующие препараты: Витамин Д 8000 МЕ, Кальций цитрат 600 2 раза в день, Омега-3 1000мкг 1 капсула 2 раза в день, селен 100мкг 1 табл в день. Тирозол 5 мг 1 таб 3 раза в день. Анаприлин 10мг по ½ табл утром (под контролем АД и ЧСС)
Анализы от 30.08.23 ТТГ 0,193, свТ4 0,98, свТ3 2,56
Были боли в суставах и хруст, с 13.09 тирозол уменьшили до 5мг 2 раза в день. Диагноз ревматолога: полиартралгия на фоне приема тирозола. Отеки никуда не ушли, но в приниципе появились силы жить, с 11 октябяр я даже в спортзал вернулась.
Анализы от 19.09.2023 25-ОН витамин Д 46,4, ферритин 39,39, железо 18,18.
Анализы от 30.11.203г ТТГ 4,612, свТ4 0,98
С 3.11 врач прописывает схему «блокируй и замещай»- L-тироксин 37,5 мкг, тирозол 7,5 мг, витамин Д 5000ме, остальные витамины без изменений, контроль ТТГ на 15.12.
Я самостоятельно сдала ТТГ 10.11.23, результаты: ТТГ 3,837, св.Т4 1,12
В конце декабря мне стало хуже-апатия, депрессия, тревожность, бессонница, усиленное выпадение волос на фоне всего лечения, так же отеки +4кг, лицо, живот, ноги, колени. но врач говорит сдавать анализы по срокам. Симптомы якобы не связаны с лечением.
Анализы от 15.12.23: ТТГ 4,419 , св.Т4 1,10. Повторяю врачу, что мне плохо, уменьшает тирозол до 5 мг, остальное без изменений.
17.12.23 я пошла на консультацию к новому врачу, который отменяет мне схему блокируй и замещай, основываясь на том, что дозировка маленькая и бессмысленная, я в медикаментозном гипотериозе, оставляет только 2,5мг тирозола с контролем через 14 дней ТТГ и св.Т4., чтобы скорректировать дозировку препарата, и опустить ТТГ до 2,5. Селен так же отменила. Я его без перерыва пила с 1.08.23г. Так же назначила анализы на общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглецериды, коэффициент атерогенности.
Вопрос, насколько компетентно лечение первого врача, и второго, и что мне делать. Мне очень плохо морально, я не сплю, постоянная тревога. В спортзал хожу 2-3 раза в неделю утром, отеки не уходят, мне 33 года. Читаю истории других людей, с подобранной дозировкой живут полноценно. Но мой врач первый не хочет менять дозировки, корректировать лечение, на все жалобы говорит, что это не связано с терапией и болезнью.

Возраст: 33

Хронические болезни: Пиелонефрит, киста в лобной пазухе, фиброзно-кистозная мастопатия( сейчас не беспокоит), солевой диатез (почки), непереносимость лактозы, миопия,аномалия киммерле, нестабильность позвонков шейного сегмента
Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача доступна консультация эндокринолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Эндокринолог, Врач УЗД
Здравствуйте!
Уточните вы сдавали на АТрТТГ и какой был уровень, если да?
Какой объем ЩЖ по УЗИ, если ли узлы больше 1 см?
Какой у вас рост?
Клиент
Светлана Михайловна, АТк рецепторам ТТГ 23,78 (референс меньше 1,00), узлов нет, объем щитовидки 13 см3. рост 157 см
Эндокринолог, Врач УЗД
Вам можно схему 1 блокируй (тирозол) или схему 2 блокируй -замещай (тирозол + тироксин) т.к. на ней доза тирозола будет бОльшая чем на 1 схеме (10-15 мг тирозола вместо 5 мг на 1 схеме), что актуально в связи с высоким титром антител к рТТГ. Но возможно применение обоих схем. На схеме блокируй замещай вы будете реже сдавать на гормоны. не каждый месяц, а через 2 мес. Эффективность схем одинаковая через 1-1,5 г терапии.
Отеки у вас могут быть на фоне дефицита белка, нужно усилить его прием (мясо, рыба, печень, творог, более 65 г в сутки белка, не мяса, а именно белка). Соль при этом ограничьте до 5 г в сутик.
В связи с отеками проверьте сердце (ЭКГ, УЗИ сердца), почки (креатинин) и печень (билирубин, алт, аст, общий белок, холестерин, ЩФ, ГГТП) и углеводный обмен (глюкозу). На терапии тирозолом также нужен контроль ОАК.
Клиент
Светлана Михайловна, ОАК сдаю каждые 20 дней, вроде в норме. Селен отменить пока? его 4,5 месяца без перерыва принимаю.
Эндокринолог, Врач УЗД
Принимайте вит.Д - вигантол 4 капли (2000 МЕ) в день длительно обязательно. При этом нужно в день употреблять от 3 порции молочных продуктов (стакан молока, 30 г сыра, 100 г творога), богатых кальцием.
Селен 55 мкг в сутки можно для профилактики.
Принимайте препарат железа (у вас снижен запас железа, ферритин ниже 45 нг/мл) – феррум лек/мальтофер 1 таб после ужина – 2 мес, под контролем ферритина (целевой уровень выше 45 нг/мл).
Анаприлин при пульсе 60-80 в мин можно отменить.
Клиент
Светлана Михайловна, непереносимость лактозы, сыр и творог в виде сырников только могу есть. Кальций отдельно принимаю тоже 4,5 мес 1200мг в сутки. Второй врач предлагает принимать только тирозол, корректируя дозировку. Вместо анаприлина предлагает небиволол 2,5 мг в сутки. Сейчас задача снизить ТТГ до 2,5, верно?
Эндокринолог, Врач УЗД
Кальций 1000 мг в сутки ваша потребность.
Сейчас нужно нормализовать ТТГ (норма 0,4-4).
Для улучшения сна принимайте магнерот 500 мг по 2 т 2 р/д - 1 неделю, затем по 1 т 2 р/д – 3 недели.
Клиент
Светлана Михайловна, ТТГ было 3,8, мне было плохо. Второй врач сказал снизить ТТГ до 2,5. Выраженные отеки во время приёма тирозола начались, но врачи отрицают, что от тирозола есть отек, другие пациенты пишут, что тоже отек на фоне приёма тирозола. То же самое и с волосами- выпадение на фоне терапии. Почему врачи это отрицают, что есть такая побочка?
Эндокринолог, Врач УЗД
ТТГ было 3,8, мне было плохо - нужно первые 4-6 мес ориентироваться на уровни Т3св и Т4св. Не зная выше они или ниже нормы, точно сказать от чего вам было плохо не получится.
Про отеки - коррекция и дообследование выше.
Клиент
Светлана Михайловна, в своём вопросе я расписала показатели анализов с конца июня посмотрите пожалуйста. Т3 св почему-то говорят не сдавать
Эндокринолог, Врач УЗД
Вы референс не указали вашей лаборатории. ТТГ 3,8 - это в пределах нормы (только он отражает показатель за 6 недель, поэтому на более коротком промежутке времени более информативен для оценки клиники Т4св и Т3св при таком ТТГ). При ТТГ выше нормы Т3св не оценивают.
Эндокринолог
Здравствуйте. Сначала про отеки, так как они Вас явно беспокоят. Работа почек напрямую связана с работой щитовидной железы. Она влияет и на скорость клубочковый фильтрации и на работу транспортеров в почках и влияет на почки через работу сердечно-сосудистой системы и еще ряд механизмов.
То есть, Ваши жалобы на отеки не беспочвенны на фоне изменения работы щитовидной железы. У вас то гипер то гипофункция. Дополнительно у Вас пиелонефрит и не исключено, что это само по себе делает Ваши почки более уязвимыми.

Сам тирозол тоже может влиять за счет иммунологически опосредованных механизмов на функцию почки, равно как и вся группа препаратов тионамидов, для лечения состояния подобного вашему.

Далее, что делать? Отказываться от терапии мы не можем. Лечение данного состояния ввиду повышенных антител к рТТГ подразумевает 1-1,5 года лечения без перерыва, до стойкого успеха.

Что мы можем?
Следить за состоянием почек (креатинин, СКФ почек, узи ) смотрим общий белок крови, К,Na. ОАМ.

Оцениваем работу печени. Асат Алат билирубин ГГТ

Следим за ССС : ЭКГ, по необходимости ЭХО сердца.

Далее соблюдаем рекомендации по питанию. Достаточное количество чистой воды , 3/4 которых вы пьете до 17:00. Ограничение соли и достаточное потребление белка (но тут бы и анализы посмотреть).

Лифмодренажные упражнения , прессотерапия, биоимпедансометрию в динамике.

Лактазная недостаточность. Продукты богатые кальцием часто, почти не содержат лактозу (сыры, в том числе выдержанные). Еще вам можно йогурты и т.п., что-то кислое, то, где всю лактозу съели бактерии. Большое количество продукции в гипермаркетах сейчас идет без лактозы , много сыров, масло, сметана, моцарелла и так далее .

1200 весьма большая доза кальция в таблетках. Попробуйте добирать максимум с едой. Петрушка в сезон, тоже богата кальцием - смузи.

Лечение основного заболевания часто проводится и корректируется при очном осмотром, так ваше самочувствие видит доктор, поэтому иногда сложно вот так вот сразу сказать, кто тут прав, а кто нет. Но давайте попробуем.

Вы были у окулиста? Жалоб на увеличение размеров рук нет? На увеличение , отёчность век?

АТ к рТТГ в динамике сдавали ?

Тренировки сейчас должны быть максимально щадящими. У Вас сейчас все системы в процессе восстановления. Йога, дыхательные упражнения, бодифлекс, растяжка.

Магния может взять и цитрат с витамином В6 и пить перед сном, плавно наращивая дозу до 600 мг на 1 месяц.

Прием селена не влияет на прогноз ДТЗ. Берите его из еды или можете пить курсами в небольшой дозе 100 мкг.

На схеме блокируй замещай обычно оставляют дозу 10 тирозола и 50 мкг Л тироксина , у вас было около того, но меньше. Переходить на 5мг в этой схеме - ну могу комментировать, не вела Вас, не видела.

Учитывая, что изначально у Вас был нормальный Т4, то можно вести Вас на схеме блокируй до самого конца 1-1,5 года, плавно подбирая и снижая вам дозировку тирозола.

Нк забывайте смотреть лейкоциты и тромбоциты в крови.
Клиент
Ангелина Владимировна, Добрый день, спасибо за подробный ответ. У окулиста была, миопия и астигматизм, за последние 1,5 года зрение немного село, -1,2 и -1,5. Увеличения кистей нет, тремор был. Стараюсь сейчас без анаприлина посмотреть состояние,  пульс до 126-133 поднимается в покое.
Ат к рТТГ сдавала обычно, не в динамике, показатель 23,78 (референс меньше 1.0)
То есть пока можно оставаться на схеме блокируй и замещай, делая акцент на св.Т4, а ТТГ само упадёт?
Я прикрепила последние два анализа крови, они примерно похожие за все время лечения, и свои фото, одно апрель этот год, второе ноябрь.
Проблема с волосами решаема? Или пока лечение, так и будут и выпадать и постоянно пачкаться, пока не вылечу тиреотоксикоз?
Эндокринолог
У окулиста мы исключаем влияние гормонов на мягкие вокруг глаза и развитие эндокринной офтальмопатии.
По фото явных отличий не вижу
Эндокринолог
Проблемы с волосами и так далее.
100% никто не скажет когда это восстановится, но и дополнительных витаминов в виде Биотина сейчас тоже нельзя рекомендовать, так как соседний может влиять на ТТГ.

По лечению и схемам.
Может остаться на любой из схем, но если уж будете на блокируй замещай то то дозу 10мг/50мкг .
Можете перейти в просто супрессивную схему на тирозола (я бы скорее всего оставила Вас так) и дозу подбирать , скорее всего 5мг будет оптимальна, с учетом того, что вам уже подбирали дозы.

Главное ! Не бросайте ! Дождитесь 1-1,5 года. Не планирует беременность , следите, чтобы этого не произошло ни как и ни в коем случае.

Периодически контролируйте уровень ферритина , уж лучше всегда или до менструации или после .

И да, антитела к реактору ТТГ тоже смотрите в динамике .
Принятый ответ
Клиент
Ангелина Владимировна, благодарю за подробный ответ.
оценка
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
5 Проголосовало 2 человека,
средняя оценка 5
Комментарии к вопросу Оставить комментарий
0
Похожие вопросы по теме
Тахикардия 197
5 февраля 2021
Елена
Вопрос закрыт
Повышен гормон т4,т3
20 января 2023
Надежда
Вопрос закрыт
Душит щитовидка
23 мая 2023
Брянцева, Воронеж
Вопрос закрыт
Отёки, сухость кожи, невроз
1 декабря 2023
Софья
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - получите свою онлайн консультацию врача.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Наталия Владимировна Сошникова
646 отзывов
Эндокринолог, Сомнолог
1986-1992 Второй ТашГосМИ
Опыт работы: 28 лет
Ирина Валентиновна Рыжова
27 отзывов
Эндокринолог
2009-2015, Башкирский гос
Опыт работы: 8 лет
Анна Сергеевна  Иванникова
14 отзывов
Эндокринолог, Педиатр
2003-2009,ФГБОУ ВО ВГМУ и
Опыт работы: 13 лет
Дарья Вячеславовна  Логинова
19 отзывов
Эндокринолог, Врач УЗД
2007-2013, Ивановская гос
Опыт работы: 11 лет
Вопросы по специальностям
Показать все
фотография пользователя
Эндокринологу Марина Шитикова
Очень грамотно. Профессионально подходит ко всем проблемам больного. Марина Сергеевна очень...
— Ольга
фотография пользователя
Эндокринологу Мадина Османова
Очень понравился врач! Консультация очень полезная. Очень советую.
— Ольга, г. Пенза
фотография пользователя
Эндокринологу Марина Шитикова
Очень корректно, грамотно и понятно все Марина Сергеевна объясняет Сделала выводы, пойду сдавать...
— Ирина, г. Пермь