Что вас беспокоит?
После лечения острого гастрита боли продолжаются
Здравствуйте, доктор! Меня зовут Анна, мне 40 лет, не курю, алкоголь до недавнего времени употребляла умеренно. Я проживаю за границей и обращаюсь к вам за консультацией. В начале этого года у меня начались боли в животе, поэтому я обратилась к гастроэнтерологу (в Таиланде). На момент обращения меня беспокоили боли в области желудка, которые почти всегда отдавали в правый бок. Порой казалось, что болит больше именно правый бок, хотя в целом дискомфорт ощущался ближе к центру живота, в верхней части — в области проекции желудка. Также беспокоила отрыжка до и после еды, болевые ощущения после еды, а иногда — и боли, не связанные с приемом пищи. Врач назначил мне следующие обследования: • анализ крови, • УЗИ органов брюшной полости, • гастроскопию с биопсией. По заключению гастроскопии был выявлен острый гастрит с эрозиями слизистой желудка. По результатам биопсии признаков злокачественности не обнаружено. В анализе крови отмечалось понижение гемоглобина и умеренные признаки воспаления (небольшое повышение лейкоцитов и С-реактивного белка). Мне был назначен курс лечения (ингибиторы протонной помпы, гастропротекторы, обволакивающие препараты). На фоне лечения боли сначала ушли, но во время лечения я продолжала ощущать постоянное давление, как будто что-то мешает в правом боку. Это ощущение сохраняется и на данный момент. После окончания курса лечения боли вернулись, стали достаточно сильными и на данный момент продолжают усиливаться. На сегодняшний день я чувствую себя хуже, чем до начала лечения: сохраняется постоянное давящее чувство в области желудка и правом боку, беспокоит слабость. До начала лечения также несколько дней держалась температура около 37 градусов. Учитывая, что симптомы сохраняются и даже усилились, я хотела бы узнать ваше мнение: 1. Нужно ли пройти дополнительные обследования (например, КТ органов брюшной полости)? 2. Есть ли необходимость повторить гастроскопию или сдать какие-то дополнительные анализы? 3. Какие еще возможные причины такого состояния вы видите? Буду очень благодарна за ваши рекомендации!
Принятый ответ
Здравствуйте Анна! Для уточнения, мне нужно задать вам ряд вопросов. Помимо боли в левом подреберье с иррадиацией в правое подреберье, беспокоит ли повышенное газообразование? Как у вас дела со стулом? Есть ли чувство раннего насыщения? Во время проведения гастроскопии был ли взять анализ на бактерию Хеликобактер? Не было ли рвоты или кала с кровью?
Кристине Эдуардовна, добрый день,
Боль больше по центру, слева никогда не болит, только центр и справа.
Чувство раннего насыщения иногда есть, но в основном нет. Иногда бывает тошнота, особенно если быстро пить.
Стул в целом всегда был со склонностью к запорам, сейчас больших изменений нет, газообразование излишнее присутствует ( и всегда было). Крови в стуле не замечала.
Кристине Эдуардовна, хеликобактер не обнаружен.
Данная картина скорее всего связана с острым гастритом, но для более глубокого анализа состояния желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы и печени отлично будет сделать КТ брюшной полости с контрастом
- Как правило, в таких случаях назначают спазмолитическую терапию (такие препараты как Мебеверин, Гиосцина бутилбромид), для купирования болевого синдрома, Дюспаталин 200 мг по 1 табл 2 раза в день, до еды, длительность 7 дней.
- Также, нужно продолжить терапию препаратами ИПП (эзомепразол по 20 мг утром за 30 мин до еды, на месяц)
- Итоприд по 50 мг 3 раза в сутки за 20 мин до еды на месяц
Эти препараты снимают воспаление и нормализуют моторику и убирают боль и дискомфорт.
- препараты Висмута трикалия дицитрат (Де-нол, Улькавис по 2 табл 2 раза для заживления слизистой оболочки)
Де-нол может менять цвет стула ( окрашивание в черный цвет),
Также может менять привкус во рту.
!!если на фоне спазмолитический терапии улучшения не наблюдается, то стоит повторно очно обратиться к врачу
- Обязательно придерживаться чистого питания, исключить жирные, острые продукты в течение всей терапии
- Контроль через 1-1,5 месяца после лечения - С13 уреазный дыхательный тест, так как именно дыхательный тест является наиболее информативным
- для лечения запора рекомендую добавить псиллиум в питание, следить за водным балансом в организме, а также кушать по 1-2 киви в день
Принятый ответ
Здравствуйте , Анна!
По описанному ходу болезни можно предположить, что эрозивный гастрит был лишь частью картины, а причина давления и болей в правом боку пока не установлена. Если на фоне терапии ингибиторами протонной помпы симптомы усиливаются, сохраняется слабость и субфебрилитет, это повод для расширенного обследования. В таких случаях обычно проводится КТ брюшной полости с контрастом для исключения заболеваний печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Повторная гастроскопия возможна при подозрении на прогрессирование, но с учётом анемии и воспаления в первую очередь важно сдать общий анализ крови, ферритин, биохимию (АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин, щелочную фосфатазу, амилазу, липазу) и кал на скрытую кровь. Также желательно уточнить, проводился ли тест на Helicobacter pylori (дыхательный, кал, биопсия) и контроль гемоглобина после лечения?
Елена Борисовна, добрый вечер, на фоне терапии ингибиторами протонной помпы симптомы уменьшились, но сразу по окончании (буквально в тот же день) боль вернулась и стала нарастать. Контроля гемоглобина не было, кал на кровь не проверяли, хеликобактер проверяли только в биопсии (не нашли).
Елена Борисовна, ALT — в пределах нормы
• AST — в пределах нормы
• ферритин (ferritin) — не делали
• GGT — не делали
• билирубин (bilirubin) — не делали
• щелочная фосфатаза (alkaline phosphatase) — не делали
• амилаза (amylase) — не делали
• липаза (lipase) — не делали
• кал на скрытую кровь (occult blood) — не делали
Если боль возвращается сразу после окончания приёма ИПП и постепенно нарастает, это может говорить о сохраняющемся воспалении или неполном устранении причины. Также может использоваться повторный неинвазивный тест на Helicobacter pylori, так как биопсия не всегда даёт точный результат. Отмечаете ли вы снижение аппетита, изменение массы тела или нарастание утомляемости в последнее время?
Елена Борисовна, из перечисленного в последние полгода наросла утомляемость. Очень быстро устаю. Все время хочется прилечь. Потери веса вроде нет, я с приемом препаратом месяц назад стала соблюдать диету, рекомендованную при гастрите. Ушло 4 кг, но я думаю, я просто стала меньше есть жареного, жирного и сладкого.
Быстро нарастающая утомляемость в сочетании со слабостью и болями может быть проявлением железодефицита, скрытой потери крови или хронического воспаления. Даже если биопсия не выявила Helicobacter pylori, при эрозивном гастрите неинвазивная проверка (дыхательный тест или анализ кала) всё же используется повторно, особенно при рецидиве симптомов. Потеря веса на фоне ограничения рациона допустима, но при сохранении слабости важно оценить запасы железа и уровень воспаления. В таких случаях обычно сначала уточняют ферритин, СРБ, делают кал на скрытую кровь, а также визуализируют органы брюшной полости.
Елена Борисовна, большое спасибо, а что значит визуализация органов?
Визуализация — это общее название для методов, которые «показывают» органы: УЗИ, КТ, МРТ. Если УЗИ не выявило нарушений, но жалобы сохраняются, в таких случаях обычно проводят КТ брюшной полости с контрастом — он позволяет более точно оценить печень, желчные пути, поджелудочную и кишечник. Это помогает исключить то, что не видно на УЗИ.
Принятый ответ
Анна, добрый день
По узи нет отклонений , вероятно длительность лечения была недостаточной , острой необходимости в проведении КТ - нет
По гастроскопии острое воспаление слизистой желудка , возможно вы пили препараты коротким курсом. Вы же принимали препарат висмута ( окрашивает стул в чёрный цвет)?
Как я поняла у вас были внутривенные введения препарата для снижения кислотности, верно? И как долго вы пили вонопразан?
Повторять гастроскопию не нужно
Какой уровень лейкоцитов и С реактивного белка был?
Нелли Фанисовна,
1. Общий анализ крови (Complete Blood Count)
Показатель:
• Общее количество лейкоцитов (WBC): 7.14 *10^3/mm3 (норма 4.00–10.00)
• Эритроциты (Red Blood Cells): 4.00 *10^6/mm3 (норма 4.40–5.20)
• Гемоглобин (Hemoglobin, Hb): 11.6 L g/dL (норма 12.0–16.0)
• Гематокрит (Hematocrit, HCT): 35.5 L % (норма 36.0–48.0)
• Средний объем эритроцита (MCV): 88.8 fL (норма 80.0–100.0)
• Среднее содержание Hb в эритроците (MCH): 29.0 pg (норма 26.0–34.0)
• Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC): 32.7 g/dL (норма 31.0–37.0)
• Ширина распределения эритроцитов (RDW): 13.8 % (норма 9.0–15.0)
• Морфология эритроцитов: патологий не выявлено
Дифференциальный анализ WBC:
• Нейтрофилы (%): 61.0 (норма 46.5–75.0)
• Нейтрофилы (абсолютно): 4355 /mm3 (норма 2000–7500)
• Лимфоциты (%): 29.1 (норма 12.0–44.0)
• Лимфоциты (абсолютно): 2078 /mm3 (норма 1500–4000)
• Моноциты (%): 6.4 (норма 0.0–11.2)
• Моноциты (абсолютно): 457 /mm3 (норма 200–1000)
• Эозинофилы (%): 2.9 (норма 0.0–9.5)
• Эозинофилы (абсолютно): 207 /mm3 (норма 40–700)
• Базофилы (%): 0.6 (норма 0.0–2.5)
• Базофилы (абсолютно): 43 /mm3 (норма 0–200)
• Тромбоциты (Platelet count): 293 *10^3/mm3 (норма 150–450)
• Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.6 fL (норма 6.0–12.0)
• Комментарий по тромбоцитам: адекватно
⸻
2. Креатинин и расчет eGFR
• Креатинин: 0.78 mg/dL (норма 0.55–1.02)
• eGFR (Афро-американцы): 110.98 ml/min/1.73 m2
• eGFR (Не афро-американцы): 95.76 ml/min/1.73 m2
• eGFR (для тайцев): 86.99 ml/min/1.73 m2
Комментарий: рассчитано по формуле CKD-EPI согласно рекомендации Национального фонда почек. Формула используется для пациентов старше 18 лет.
⸻
3. Ферменты печени
• ALT (аланинаминотрансфераза): 13 U/L (норма 0–34)
• ALP (щелочная фосфатаза): 61 U/L (норма 46–122)
Нелли Фанисовна, спасибо за ответ.
Мне хотелось бы точнее определиться с диагнозом и исключить опухолевые процессы. В семье много онкологии. Мы живем на острове и медицина здесь скажем так ограничена. Мысли о КТ возникли больше из желания исключить человеческий фактор и знать точно, есть ли смысл здесь лечиться или если дело серьезнее (болезни печени, например) пора выдвигаться поближе к цивилизации. Возможность сделать КТ есть.
Нелли Фанисовна, вонопразам я пила около месяца. Препарат висмута назначали дней на 10 примерно.
Нелли Фанисовна, с-реактивный белок в анализах не нашла, наверное не делали.
Да, конечно, узи метод субъективный и многое зависит от подготовке к процедуре
До КТ желательно , чтобы был стул, можно поставить свечу если есть склонность к запорам
Делать нужно КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
Сейчас нет препаратов ?
Нелли Фанисовна, сейчас нет препаратов.
Препаратов с собой нет ?
Я бы рекомендовала продолжить Денол, но этого недостаточно , нужны препараты - спазмолитики - мебеверин или тримебутин ( в России это дюспаталин, тримедат), чтобы болевой синдром купировать, денол при этом заживляет
Принятый ответ
Здравствуйте, Анна!
Исходя из вашей ситуации можно предположить следующее:
- эрозивный гастрит не вызывает болей в животе, это поверхностное повреждение слизистой, которое протекает бессимптомно. Однако длительно существующие эрозии могли привести к снижению гемоглобина (по анализам он немного снижен) - не принимаете ли вы обезболивающие препараты? употребляли ли алкоголь ранее?
- боли в эпигастрии/правом подреберье могут быть связаны с патологией печени, однако печеночные ферменты не повышены и нет изменений по результатам УЗИ. При этом хочется отметить, что описание УЗИ без указания размеров, без детализации структур, поэтому если у вас есть возможность - то желательно выполнить КТ брюшной полости и малого таза с контрастом. Так можно увидеть минимальные изменения протоков, желчевыводящих путей.
- если боль в эпигастрии это единственный симптом, то хотелось бы уточнить несколько вопросов - каков характер питания? нет ли переизбытка жирной, углеводистой пищи? есть ли склонность к запорам, вздутие?
- из дообследования можно рекомендовать:
1) анализ кала на фекальный кальпротектин (оценить нет ли воспаления в кишечнике)
2) КТ брюшной полости с контрастом (оценить более детально структуру органов)
3) досдать показатели биохимии крови ферритин, сыв.железо, ОЖСС, трансферрин (слабость может быть связана с железодефиитной анемией, тогда требуется коррекция препаратами железа), билирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза, СРБ (маркер воспаления)
4) Гормоны щитовидной железы ТТГ, Т3, Т4
5) анализ кала на скрытую кровь
Принятый ответ
Здравствуйте, Анна! Меня зовут Марина Гвоздева, гастроэнтеролог сервиса "Спроси врача". Для того, чтобы ответить на Ваш вопрос и дать полноценные рекомендации, мне нужно задать несколько уточняющих вопросов: Какие конкретно препараты для лечения гастрита принимали (название, длительность приема, дозировки)? Какие результаты УЗИ брюшной полости? Проблем со стулом нет?
Похожие вопросы по теме
- 3 Апреля 20181 ответ
- 27 Декабря 201926 ответов
- 29 Февраля 20208 ответов
- 18 Ноября 20201 ответ