Что вас беспокоит?
Дереализация в рамках БАР
Здравствуйте. Я страдаю биполярным расстройством с 2008 года. Преобладает стойкая депрессия, в которую впелетается гипоманиакальные состояния в виде раздражительности, слегка не суразного, дурашливого поведения. Но депрессия всегда, лишь меняется степень ее проявления. Я перед проявлением депрессии как то утром проснулся и к меня какое то странное состояние будто не доспал. Ну я подумал, что приду домой и просто отосплюсь. Но это состояние не проходило. И вот с 2008 года до сих пор меня мучает эта дереализация. Она проявляется так: Все как во сне. Будто нахожусь в другом измерении. В глазах все подтормаживает и двоится. Не могу читать, все буквы и строчки дрожат и двоятся. На дороге все дорожные знаки двоятся и рябят. Я вроде вижу глазами ,но в тоже время я ничего не вижу. Сознание будто плывет по волнам и пошатывает. Звуки приглушенные, не слышу что мне говорят. Все как во сне, вижу как медленно моргают мои веки. Голова как в мыльном пузыре, как будто оглушенный. Все как во сне. Я не могу этого терпеть. Принимал много препаратов. Была сильная нестабильность депрессии, болтало то вверх , то вниз. Сейчас принимаю вальпроевую кислоту 1000, ламотриджин 300, леветирацитам 500 и Кветиапин на ночь 400 мг. На этой схеме все эти симптомы. Антидепрессанты не помогают, особенно СИОЗСиН , они лишь добавляют симптомы гипомании. Помогите пожалуйста, с этим невозможно жить. Спасибо Валерий.
Принятый ответ
Здравствуйте, Валерий.
Сразу три нормотимика опасно принимать, возможно из-за перегрузки и появились симптомы дереализации.
Это Вы с врачом такую схему подбирали или самостоятельно вышли?
Татьяна Евгеньевна, да 3 нормотимика мы решили принимать вместе с врачом т.к. была сильная болтанка состояния, моя депрессия «плавала» и состояние менялось каждые 2 минуты, то тошно и паршиво, тосильная подавленность и не выносимая тревога, то отчаяние и плаксивость (просто рыдаю) и т.д. И эти симптомы менялись каждые 2 минуты и комбинировались между собой. И я плавал в рамках тяжелейшей депрессии то лучше , то хуже , но не хорошо, и к этому всему вкроплялись симптомы гипомании (раздражительность, взвинченность, неадекватное приподнятое настроение на фоне депрессии), меня эмоционально разрывало на куски. И только вот добавив третий нормотимик, эта высокоамплитудная болтанка состояния минимизировалась. Но тем не менее я в депрессии постоянно, часто думаю когда же уже закончится моя жизнь из за этой дереализации, она отравляет мне всю жизнь. А мой бар в целом имеет смешанный характер, в разных пропорциях депрессии и гипомании. Отмечу, что психотический мании у меня не было. Дереализация была самым первым симптомом, которая возникла за 1 день до снижения настроения , до наступления биполярной депрессии т.е. до дебюта заболевания. Тогда я не принимал никаких препаратов. Поэтому дереализация не от психотропных препаратов.
Всё же надо было доводить до максимального один нормотимик и к нему подключать второй, но три - перебор (каждого понемногу получается).
Модно пробовать добавить стимулирующий нейролептик, например арипипразол
Татьяна Евгеньевна, возможно вы правы по поводу нормотимиков, что 3 много. Тогда что мне сейчас с ними делать? Арипипразол не подходит, эффекта никакого не почувствовал, только побочные эффекты (бессонница сильная, молочница, понос, акатизия и др).
Леветирацитам постепенно убирать, наращивая параллельно депакин.
И пробовать другие нейролептики, так как случай резистентный.
Принятый ответ
Здравствуйте! Терапевтическая доза обычно составляет 15-20 мг/кг/сут(для большинства — 1000-2000 мг/сут), при комбинации меньше. Максимальная доза ламотриджина — 400 мг/су(монотерапия) , но при комбинации с вальпроатом доза редко превышает 200 мг/сут. Леветирацитам не имеет доказанной эффективности при биполярном расстройстве. В вашей ситуации можно пересмотреть терапию нормотимиками. Вместо ламотриджина и левитирацетама рассмотреть литий в малых дозировках (300-600мг,например). Назначение 3 нормотимиков не оправдано. Доза кветиапина 400 мг/сут- при резистентной депрессии её можно увеличить до 600-800 мг/сут. Также возможно рассмотреть приём другого нейролептика, например, оланзапина (5-10 мг/сут), арипипразола( 15мг в сутки). ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция)показана при резистентной депрессии без риска инверсии фазы в манию.
Ольга Владимировна, я с вами согласен, по поводу того, что нужно уменьшить дозу ламотриджина и вальпроата. И да, можно попробовать увеличить Кветиапин. Но был такой нюанс, что на ламотриджин в комбинации с вальпроатом, у меня было крайне тяжелое состояние (депрессивное), т.е. ламотриджин и вальпроат меня не держали. И врач порекомендовал мне добавить леветирацитам, я добавил его и эта ярко выраженная депрессия с ее колебаниями резко уменьшилась. Таким образом, я нахожусь на 3х нормотимиках. По поводу лития, я принимал его очень длительно в рамках терапевтического окна (уровня концентрации в сыворотке крови), он не оказал абсолютно никакого воздействия на мое депрессивное состояние и дереализацию. Говорят, что литий эффективен при маниях, причем при веселых маниях, но не при тяжелых депрессиях. По поводу других антипсихотиков, пробовал принимать оланзапин, от него состояние было прям лучше, Но, я от него за неделю набрал 5 кг, а я и так очень крупный. Был бы какой нибудь препарат, который нивелирует животный аппетит оланзапина, тогда можно было бы зайти и на олананзапин.
Арипипрозол, тоже пробовал , он не подошел, легче от него не было вообще, только сильные побочки (жуткая бессонница, молочница, понос, сильные боли в животе и др). Пробовал зипрасидон, от него мне становилось депрессивно еще хуже. Пробовал картпразин, от него я вообще ничего не почувствовал, даже от максимальной дозы. Не пробовал только луразидон. Но так получается, что у меня и так плохой сон, а это значит , что мне подойдут из антипсихотиков только сониндуцирующие препараты на ночь, а среди них это только Кветиапин и оланзапин и все. Поэтому если и добавлять еще какой то другой антипсихотик, то только утром, а оланзапин и Кветиапин на ночь для сна. ТМС пробовал, эффекта ноль. ЭСТ пробовал 8 сеансов, эффекта тоже никакого. Вот так доктор.
У вас резистентный случай, поэтому очень сложно подобрать терапию:нужно подобрать, что подойдет именно вам и в каких дозах. Остался из рекомендаций- луразидон. В резистентных случаях(в соответствии с клиническими рекомендациями) назначается клозапина, рисперидона, габапетина к нормотимикам.
Ольга Владимировна, кстати, в моей домашней аптеке есть неопробованный антипсихотик Палипередон (улучшеная форма рисперидона), я его не пробовал. Может стоит попробовать? Но он не седативный. Тогда придется его добавлять например к седативному кветиапину. Что думаете на этот счет?
В качестве добавки к седатику, я думаю, можно попробовать. Препарат не для всех эффективнен при схожих диагнозах и клинческой картине, например, но, если палиперидон подошёл , то человек идёт на нем годами, поддерживая стабильное состояние
Ольга Владимировна, хорошо, давайте я попробую палипередон , посоветуйте пожалуйста с какой дозировки начинать?
Начните с малого:3 мг, посмотрите на переносимость. Можно увеличивать по 3 мг раз в 5 - 7 дней до 6мг, затем до 9мг, максимальная 12 мг.
Принятый ответ
Здравствуйте Валерий! Дереализация часто сопровождает тревожные расстройства, депрессию и другие психические состояния, включая биполярное расстройство. Ваша текущая схема лечения, хоть и направлена на стабилизацию настроения, может не полностью купировать эти отдельные симптомы. Несмотря на то, что антидепрессанты СИОЗСН вам не подошли, существуют другие группы антидепрессантов, которые могут быть более эффективными в вашем случае. В дополнение к медикаментозному лечению, может быть полезна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), особенно ориентированная на работу с тревогой и дереализацией, КПТ помогает изменить негативные мысли и поведение, которые поддерживают эти состояния. В вашем случае также важно исключить другие возможные причины дереализации, такие как проблемы со сном, щитовидной железой или дефицит витаминов, обсудите с вашим лечащим врачом возможность проведения дополнительных обследований. Существует множество стратегий и методов лечения, которые могут помочь вам справиться с дереализацией и улучшить ваше общее состояние.
Максим Николаевич, Здравствуйте, да я знаком с версией, что дереализация возникает на фоне депрессии. Тогда не понятно почему анксиолитики не помогают. По поводу антидепрессантов, если СИОЗСиН меня вгоняет в гипомании, то что еще может быть сильнее, только трициклические? На них я вообще улечу в психотическую манию. Щитовидная железа в порядке. Если только КПТ может помочь относится к дереализации как то поспокойнее. Не знаю получится ли.
Я понимаю, что вам сложно поверить в возможность изменить свое отношение к дереализации, но КПТ это процесс, требующий времени и практики. Не стоит ожидать мгновенных результатов, но при регулярных занятиях вы сможете научиться справляться с дереализацией и улучшить свое самочувствие.
Принятый ответ
Здравствуйте, Валерий , схема лечения не совсем корректна, три нормотимика одновременно принимать не нужно, большая нагрузка на печень, можно оставить один, например вальпроевую кислоту и добавить нейролептик - при дереализации эффективен арипипразол 15мг однократно утром (начинать 5мг через 5дней 10 через 5-7дн 15мг.
Либо оланзапин 5мг вечер через 7дн 7.5мг вечер через 7дн 10мг длительно, либо зипрасидон (зелдокс) 40мг утром длительно
То есть к схеме добавить не антидепрессант, а нейролептик с антидепрессивной активностью.
Елена Вадимовна, Я пробовал принимать оланзапин, от него состояние было прям лучше, Но, я от него за неделю набрал 5 кг, а я и так очень крупный. Был бы какой нибудь препарат, который нивелирует животный аппетит оланзапина, тогда можно было бы зайти и на олананзапин.
Арипипрозол, тоже пробовал , он не подошел, легче от него не было вообще, только сильные побочки (жуткая бессонница, молочница, понос, сильные боли в животе и др). Пробовал зипрасидон, от него мне становилось депрессивно еще хуже. Пробовал карипразин, от него я вообще ничего не почувствовал, даже от максимальной дозы. Не пробовал только луразидон. Но так получается, что у меня и так плохой сон, а это значит , что мне подойдут из антипсихотиков только сониндуцирующие препараты на ночь, а среди них это только Кветиапин и оланзапин и все. Поэтому если и добавлять еще какой то другой антипсихотик, то только утром, а оланзапин и Кветиапин на ночь для сна. И знаете, я боюсь что, если я сейчас отменю ламотриджин и леветирацетам, у меня снова начнется тяжелая болтанка состояния: Я снова буду плавать в рамках тяжелейшей депрессии то лучше , то хуже , но не хорошо, и к этому всему будут вкропляться симптомы гипомании (раздражительность, взвинченность, неадекватное приподнятое настроение на фоне депрессии), я эмоционально буду снова плавать. Я уже не знаю, как правильно поступить доктор.
Поняла Вас, не пробовали Клозапин?
Бывает, что при отсутствии эффекта от многих препаратов именно он подходит, он седативный, вес не повышает, можно принимать длительно, годами
Елена Вадимовна, хорошее предложение по поводу клозапина. Но как говорит мой врач, что клозапин лучше не принимать, что это мощный антипсихотик, который принимают в тяжелых, резистентных случаях шизофрении и что он угробит все рецепторы, что потом другие антипсихотики просто никогда уже не будут помогать. Что думаете на этот счет?
Елена Вадимовна, знаете, вот еще сейчас вспоминаю, вроде как по молодости сглупил и попробовал канабиод (покурили травку с друзьями), вот точно не помню, но по моему дереализация началась после этого случая. Как триггер. И бар потом начал развиваться. А вообще у меня наследственность плохая, у бабушки депрессия, у мамы тоже, у сестры двоюродной шизофрения. А мне достался бар с тяжелой дереализацией. Но часто бывает, что эмоциональное состояние вроде нормально, но дереализация все отравляет. И если бы ее убрать, я был бы здоров процентов на 90.
Клозапин -один из первых атипичных нейролептиков, после сульпирида и он действительно помогаете резистентных случаях.
И если нет эффекта от других, то не назначать Клозапин чтобы не «угробить рецепторы» сомнительно, нужно пробовать все возможные препараты.
Многие пациенты только на нем и чувствуют улучшение.
Каннабиоиды, как и другие наркотические вещества нередко провоцируют психозы, но если есть наследственная предрасположенность, то не каннабиид так что-то другое (стресс и тп) могли бы вызвать дебют заболевания
Елена Вадимовна, в ваших ответах ощущается опыт и профессионализм и я Вам доверяю. Скажите пожалуйста если попробовать клозапин, с каких дозировок начать ? И что делать при этом с моими нормотимиками?
Нормотимик точно лучше оставить один, за свою практику почти не встречала даже двух назначенных одновременно ( только при лечении эпилепсии), вальпроевая кислота имеет более выраженный эффект , ее можно оставить.
Клозапин начинаем с 25мг вечер , в зависимости от переносимости дозировку можно повышать до 150-200мг , постепенно (например 25мг на ночь 2дня , далее 50мг на ночь 2дня, далее 25мг утро 50мг на ночь и смотрим каким будет эффект, при положительной динамике препарат можно принимать на постоянной основе (он выписывается на 148форме, возможно поэтому врачи не хотят иметь с ним дело, а так обычный нейролептик).
Елена Вадимовна, у Вас был опыт назначения клозапина? И было ли у пациента сильное привыкание к нему, что потом больше ничего не помогало ? Спасибо вам за помощь.
У меня не мало пациентов, которые принимают Клозапин, и тут дело не в том, что ПОСЛЕ него ничего не помогает, а наоборот ДО него не помогало, а Клозапин оказался эффективным. Были пациенты , которые прекращали принимать, переходили на другие препараты, и чтобы ничего не помогало - не было.
Нередко из всего множества препаратов находится один, который помогает лучше всего и Клозапин тут не исключение.
Принятый ответ
Здравствуйте. По кветиапину вопросов нет. По вальпроевой кислоте + ламотриджину - так или иначе вы пришли в этой схеме (хотя оба препарата могут депрессивить сами по себе). Левотирацетам - нет показаний. По дереализации. Основнйо препарат ламотриджин, но вам он не помогает по дереалу. Остается опция использования анксиолитика именно с целью попытаться убрать дереализации. Из анксиолитиков: это может быть от банального грандаксина в полной дозе / или стрезама, до габапентина или даже прегабалина. Удачи. (сами клоназепам. феназепам, алпразолам тоже применимы при описанной ситуации, но есть опасения, что усилят сонливость, хотя дереализацию должны убрать быстро)... по азалептину. он то противорезистентный, но не при депрессивной фазе.
Кирилл Валерьевич, Уважаемый доктор, скажите пожалуйста какие дозировки можно попробовать Габапентина в моем случае для попытки преодоления резистентности?
И такой вопрос доктор, как Вы думаете действительно ли клозапин вызывает привыкание, что после него никакой другой антипсихотик не будет помогать?
вопросы не понятны. Я ничего не писал про резистентность вообще, и про роль габапентина в конткесте резистентности, в частности. Габапентин был мной упомянут в плане его противотревожных и нормотимических свойств. т.к. именно противотревожные препараты здесь могли бы убрать дереализации.
Про азалептин / клозапин я свое мнение высказал довольно четко. Что показаний к препарату у вас не описано.
То, что азалептин / клозапин применяют при резистентной шизофрении, бреде, галлюцинациях, кататонии, возбуждении.... это вовсе не означает, что препарат работает при "резистентной депрессии". Отдаленная польза азалептина только в том, что он не дает развиться маниакалу, что открувает возможность назначить с азалептином антидепрессант, не боясь перехода в манИю. т.е. клозапин / азалептип применим ТОЛЬКО при некупируемой манИи или при некупируемой смешанной мании. но не при депрессии!!!!!!!
Кирилл Валерьевич, я все понял, что вы сказали про клозапин. Но все же доктор ответьте пожалуйста на вопрос : как Вы думаете действительно ли клозапин вызывает привыкание, что после него никакой другой антипсихотик не будет помогать? В том смысле, что он настолько мощный, что после него другие антипсихотики будут не в силе подействовать на эти же рецепторы.