Что вас беспокоит?
Пирексия на таргетной терапии
Добрый день. Мужчина, 1939 г.р., с июня 2024 г. на таргете по поводу метастатической меланомы ( МТС в печень, л/у, селезенку, надпочечники). Дабрафениб+ траметиниб. Переносил неплохо, первые месяцы гипергликемия, справились. В августе 2024 эпизод неосложненной пирексии до 38,5, перерыв 4 дня, антипиретики, перешли на австралийскую схему : 12 дней прием, 2 дня перерыв. В октябре контрольная КТ - положительная динамика, редукция очагов, но интерстициальный лекарственный пневмонит ( без клинических проявлений). Убавили траметиниб вполовину, вернулись к обычной схеме. В марте ПЭТ-КТ - все чисто, два неактивных очага в л/у и мягких тканях. В начале июня - осложненная пирексия , три приступа за два дня, до 40С, с потрясающим ознобом, проливным потом, рвотой, падением сатурации до 71. Первые два эпизода скрыл, они были не такие тяжелые, купировались самостоятельно. А вот третий.. Хорошо, что сумел номер телефона набрать, говорить уже не мог. СМП не приехала, справлялись сами - дексаметазон 8 мг, кеторол 2 мл в/м, физ р-р в/в 1 литр ( больше не было), ибуклин внутрь. Через три часа сбили до 38,5. Пил много зеленого чая. Дальше два дня ибуклин по 1 т 3р/д, перерыв в таргете 4 дня, потом возобновили , пока оба препарата в половинной дозировке. Вопрос : по опыту, как часто повторяются такие приступы? Эффективна ли австралийская схема 12+2? Как предотвратить? Как эффективнее действовать? Литературу перечитала, но хотелось бы мнение практических врачей, знакомых с ситуацией.
Здравствуйте
Неоднократно сталкивался с температурными реакциями на фоне BRAF/MEK-ингибиторов - но все они были не выращенными и не особо требовали каких-либо действий
Здесь - ситуация другая - и лихорадка гектическая, с гемодинлмическими нарушениями и агрессивным течением
В первую очередь важно исключить альтернативные причины и обычно еркомбндуеют выполнение:
- анализа крови на СРБ и прокальцитонин - для исключения воспалительного генеза лихорадки
- МРТ головного мозга с контрастом - для исключение органического поражения головного мозга
Если никаких находок не будет - то виноваты таргеты
Учитывая уже текущую редукцию дозы - большой вопрос, что делать дальше
Владислав, после двух не таких тяжелых эпизодов 04.06.2025 - сделали КТ ОГК, анализы крови клинику и б/х - все хорошо. Это таргет, конечно. там в побочках пирексия на первом месте идет. Просто почти год все хорошо было, я уж думала, что миновало...Возраст еще солидный очень, переносит все тяжело. Значит, совет дать не можете...
я с момента появления в РФ BRAF-ингибиторов много лет назад видел большое количество пациентов на этих препаратах и не разу не видел и даже ни от кого не слышал о подъемах температуры выше 38 С
у многих бывает температура - но почти всегда субфебрильная
ни разу не слышал о подъемах выше 38 С
Но в литературе от американских коллег такие ситуации описаны
И они в первую очередь рекомендуют полностью отменить Дабрафениб и продолжить только Траметиниб
При неэффективности НПВС и Парацетамола рекомендуют малые дозы Преднизолона ежедневно по 5-10 мг каждое утро (в этой ситуации можно Дабрафениб не отменять)
Другой подход - максимальная редукция доз обоих препаратов
А МРТ головного мозга проходили?
Владислав, да. И ПЭТ-КТ
тогда подходы как описал выше - согласно американским рекомендациям:
1 - максимальная редукция дозы
2 - попробовать временно без Дабрафениба
3 - глюкокртикостероиды в низких дозах
Владислав, ГК нельзя, у него СД, только минимальным коротким курсом в/в. Я не имею возможности колоть ему инсулин, к сожалению
минимальные дозы преднизолона при компенсированном диабете не будут существенно влиять на уровень гликемии
по поводу австралийской схемы - она имеет место быть - судя по мировым данным, но в США ее не очень придерживаются
Владислав, а как Вы считаете, максимально редуцированная доза ( то есть половинная. наверное?) сможет быть эффективной ? У нас хороший был эффект, МТС ушли практически все и полностью.
это вопрос открытый
без утвердительного ответа
но очень часто на редуцированной дозе сохраняется хороший ответ
Владислав, еще хочу уточнить, преднизолон дают в случае продолжения пирексии на фоне НПВС и парацетамола? Или превентивно? Как долго?
ГКС - в частности Преднизолон используют при неэффективности НПВС
и используют его после очередного эпизода лихорадки
сроки не оговорены - но не менее 5 дней
Владислав, понятно, спасибо. Знать бы еще, как предотвратить... И когда такая лихорадка, а скорая отказывается ехать, очень страшно . Пульс-оксиметр с ума сходит натурально, и я вместе с ним... Ну хорошо, был физ раствор, дексаметазон и кеторол, перорально бесполезно из-за рвоты. курировали только через 4 часа, дальше ибуклин вроде неплохо справился. Главный вопрос - можно ли избежать повторения, он может и не пережить. До сих пор слабость сильная.
Принятый ответ
предугадать рецидив такого приступа невозможно
но при сохранении слабость и ассенизации будет оптимальным решением отмена препаратов на несколько дней полностью с коротким курсом Преднизолон уже сейчас
5-дневный прием 5 мг безвреден
Здравствуйте
Есть пациенты, у которых действительно на фоне применения дабрафениба и траметиниба отмечается повышение температуры тела до 38 и выше и я как врач-химиотерапевт часто вижу таких пациентов.
Для таргетной терапии ингибиторами Braf+Mek свойственны волнообразное : то стихающее, то возникающее вновь появление тех или иных жалоб. Диарея может сменяться кожной токсичностью, после головные боли, повышение температуры и др. Симптомы могут рецидивировать.
Если по результатам всех анализов и обследований прогрессия и воспаление исключено мы отменяем сразу два препарата полностью. После нормализации нежелательных явлений назначаем препараты в редуцированных дозировках-если через неделю приема все в норме увеличиваем дозы до нормы. При отсутствии рецидива пирексии продолжаем лечение, если пирексия проявляется вновь отменяем снова препараты и назначаем только дабрафениб и лечение продолжаем без ингибитора МEK. При продолжающихся жалобах меняем схему лечения на вемурафениб +кобиметиниб
У 6 из 10 примерно пациентов после такого подхода лечение продолжается в стандартных дозах без повтора нежелательных явлений в виде пирексии
Юлия Бабековна, спасибо, в принципе это в литературе есть, я так и действовала. Меня очень интересует австралийская схема : 12 дней прием, 2 дня перерыв. Они пишут, что это позволяет избежать пирексии даже у пациентов с рецидивами каждые 3-4 недели. Мы после первого неосложненного эпизода в августе 2024 так и делали, но поскольку из-за пневмонита убавили дозу траметиниба, вернулись к ежедневному приему. Сейчас в легких чисто. Приступ был 03.06 -05.06, отменяли до 09.06, сейчас аккуратно в половинной дозе. По Вашему опыту, пирексия происходит внезапно, без предвестников каких-либо?
Принятый ответ
Австралийская схема работает не для всех, мы пробовали так делать и у пациентов пирексия сохраняется. Я отмечаю лучший эффект когда полностью отменяем и возобновляем , как писала выше. Никаких предвестников нет, нежелательные явления всегда возникают внезапно волнами
Здравствуйте!
Пирексия - это достаточно частый побочный эффект при такой терапии и, к сожалению, появляется она непредсказуемо, но, к счастью, такие тяжёлые эпизоды , как описанный , крайне редки.
Для профилактики пирексии обычно рекомендуют профилактический прием Парацетамола 500мг по 1 таб каждые 6 часов совместно с таргетной терапией.
Эффективность у австралийской схемы и непрерывным режимом не одинаковая, но это хорошая опция для пациентов, которые не переносят препарат.
Мадина Магамедовна, то есть австралийская схема может быть эффективной в профилактике пирексии?
Похожие вопросы по теме
- 29 Января 202115 ответов
- 4 Мая 202213 ответов
- 29 Мая 202310 ответов