Что вас беспокоит?
ГЭРБ после холецистэктомии
М, 37 лет, 195/95, без вредных привычек. 2 месяца назад перенес холецистэктомию (лапароскопия), с тех пор постоянно ощущаю рефлюкс и признаки ГЭРБ: жжение во рту при дыхании, горький привкус, белый налет на языке и в горле. После больше месяца пил омез 20 мг x 2р/д + креон + домперидон, без результата. Стул стабильно минимум 1 р/д, при приеме Альфа-Нормикса были запоры, сейчас, после его отмены, слегка жестковатый кал, но запоров нет, последние дни цвет кала странный, темно-серый. Других внешних особенностей нет. Месяц назад делал анализ крови (см. вложение), АЛТ/АСТ, билирубин и другие показатели в норме, разве что Эозинофилы=8 при норме 1-5. По ФГДС пару недель назад (полное описание во вложении): Недостаточность кардии. Умеренно выраженный катаральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Умеренно выраженный бульбит. На днях сдал анализ кала на антиген лямблии -- все чисто. За эти два месяца после операции был у множества врачей, результата нет, по ощущениям симптомы только усугубляются. Сейчас лечение следующее: 1. Итомед 50 мг x 3 р/д - пропил 7 дней, сейчас заменили на Тримедат 300 мг х 2 р/д - 1 мес. (пью уже 10 дней) 2. Урсофальк 250 мг x 2 после ужина - 1 мес (пропил уже 17 дней) 3. Альфа Нормикс 400 мг х 3 р/д - 16 дней, пропил 12 дней, отменен из-за начавшихся болей в животе (после отмены стало легче) После 6 дней указанной выше терапии началась непродолжительная жгучая боль в верхней части живота, часто после еды. Решил, что дело в Альфа-Нормиксе, отменил, связался с врачом, она подтвердила отмену и дополнительно снова назначила ИПП, на этот раз РЕЗО 20 мг х 1 р/д - 6 нед Улучшений за все 2 месяца после операции не наблюдается, качество жизни очень низкое, не могу понять почему лечение не помогает и что делать. Вопросы: 1. Насколько адекватна назначенная терапия с учетом того, что улучшений нет совсем 2. Изжога по ощущениям сильная, сколько у меня есть времени для ее лечения до начала каких-либо необратимых изменений (не хотелось бы заработать Баррет или что-то подобное). Когда лучше сделать повторный ФГДС для анализа динамики? 3. Насколько старые те изменения в ЖКТ, которые показало ФГДС сейчас, они могли образоваться зща период после операции или надо было больше времени (т.е. была ли у меня скрытая ГЭРБ и раньше)? 4. Почему ИПП не помогают и может ли заработать Резо, если Омез не помог ранее? 5. Нужны ли какие-либо доп. анализы и в частности суточная PH? Читал, что вероятность аномальных PH очень маленькая и у всех, даже без желчного кислотность повышена и ИПП должны работать. Про анализ на H.pilori знаю, но его смогу пройти только после завершения текущей терапии.
Здравствуйте, Александр. После удаления желчного пузыря у некоторых людей появляется заброс желчи в желудок и пищевод, что вызывает жжение, горечь и налёт на языке. Назначенная схема лечения соответствует клиническим рекомендациям: обычно применяют урсодезоксихолевую кислоту, например урсофальк 250 мг по 2 капсулы после ужина курсом 2–3 месяца, прокинетики, например тримедат 300 мг 2 раза в день 4–6 недель, и ингибитор протонной помпы, например разо 20 мг утром натощак 6–8 недель. При этом ИПП снижают кислотность, но не влияют на заброс желчи, поэтому эффект может быть неполным. Иногда меняют молекулу ИПП, так как препараты этой группы отличаются по эффективности, и рабепразол нередко переносится лучше, чем омепразол. Изменения на ФГДС формируются постепенно, поэтому часть их могла существовать ещё до операции, а жалобы усилились после неё. Повторное ФГДС обычно проводят через 6–12 месяцев или раньше при ухудшении. Для уточнения причины отсутствия эффекта полезно выполнить суточную pH‑импедансометрию, она показывает как кислый, так и желчный рефлюкс. Есть ли у вас ночные проявления или жжение возникает только после еды?
Елена Борисовна, изжога чаще всего после еды, но, может начаться и сама по себе, к вечеру обычно хуже, но к ночи снова лучше. По утрам тоже иногда изжога слабая или нет совсем даже после завтрака, к обеду появляется всегда. Я ужинаю за 3-4 часа до сна, так что засыпаю обычно хорошо. Антирефлбксные меры (подушка и остальное) соблюдаю.
У меня действительно на ФГДС было много желчи и ее пришлось откачивать, но мне сказали что сейчас уже работает урсофальк и желчи быть не должно.
Насчет суточной ph-метрии, я слышал, что она как правило не нужна, так как даже с удаленным желчным и при забросе желчи в желудок и далее кислоты гораздо больше и она дает кислотную среду, так что ИПП должны работать. Случаи щелочной среды при рефлюксе наблюдаются при удалении части желудка или в очень преклонном возрасте. Это так?
И еще вопрос, можно ли добавить H2 блокаторы, например, Фамотидин?
При такой картине логично оставить разо 20 мг утром и добавить гевискон по 10–20 мл после еды и на ночь, так как он образует защитный слой и уменьшает заброс содержимого. Если в течение 2–3 недель выраженного улучшения не будет, обычно переходят на разо 20 мг 2 раза в день. Фамотидин на ночь чаще используют при ночной или утренней изжоге, в вашем случае он вряд ли даст дополнительный эффект. Рефлюкс связан не только с кислотой, но и с желчью, поэтому урсофальк принимается курсом 2–3 месяца, его действие проявляется постепенно. Даже при нормальной кислотности желчь способна раздражать слизистую. Суточная pH импедансометрия позволяет оценить частоту и тип забросов, поэтому при отсутствии эффекта её часто выполняют, чтобы уточнить дальнейшую тактику лечения.
Т.е. вероятность желчного рефлюкса не такая маленькая, как я читал? Понятно, спасибо.
На ph-метрию запишусь, по получится не ранее чем через 2 недели. А если попробовать терапию, ориентированную на желчный рефлюкс сразу, не дожидаясь анализа?
После удаления желчного пузыря риск желчного рефлюкса действительно выше, поэтому лечение часто начинают сразу, не дожидаясь pH‑метрии. Анализ полезен для уточнения соотношения кислых и щелочных забросов, но тактика обычно строится по клинической картине при выраженных симптомах
Елена Борисовна, еще подскажите пожалуйста:
1. Целесообразно ли сделать ph-метрию сейчас, в начале приема резо, чтобы не разрывать прием позднее? Насколько я понял, перед ph-метрией нужно делать двухнедельный перерыв в приеме ИПП
2. Какие еще дополнительные анализы/тесты можно провести сейчас для уточнения картины? Хотел сделать рентген желудка с контрастом и манометрию, есть в этом смысл? Для этих тестов, как я понял, не нужно прекращать прием текущих препаратов.
Принятый ответ
pH‑метрию выполняют после отмены ИПП минимум на 7–14 дней, иначе результат будет недостоверным, поэтому лучше планировать её до начала курса или после его завершения. Из дополнительных исследований информативнее всего суточная pH‑импедансометрия и манометрия пищевода для оценки моторики, рентген с контрастом используют редко, так как он не показывает тип рефлюкса. Полезно также проверить H. pylori после окончания курса ИПП.
Похожие вопросы по теме
- 28 Мая 201822 ответа
- 6 Ноября 202113 ответов
- 28 Июля 202319 ответов