Что вас беспокоит?
Рмж и лучевая терапия
Рмж,43 года, 2А стадия, T2N0M0, проведена радикальная подкожная мастэктомия по Мадену, удалено 14 лимфоузлов ,все чистые, края резекции чистые, инвазий нет, мутаций по NGS нет.ИГх после операции : er 98%, pr 3%, her 2 отрицательный, ki 67 67%, G3. Сейчас прохожу химию доцетаксел +циклофосфамид 4-6 курсов по токсичности будут смотреть.Сколько курсов лучше пройти 4 или 6 ? Потом рекомендуют лучевую терапию, нужна ли она в моем случае? По статистике каковы риски рецидива с и без ЛТ в моем случае? Всех заранее благодарю.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Если переносимость будет позволять- лучше 6 курсов( тк высокий риск рецидива)
В большинстве случае лучевая не показана ввиду удаления полностью органа и отсутствия мтс в л/у, но может быть рассмотрена ввиду опять таки высокого риска рецидива. Однако, согласно исследованиям ЛТ снижает риск рецидива всего на 2-5%
Риски побочек, напр сердце слева, фиброз лёгких, лимфедема пишевод
Другие ещё возможны риски
Может отказаться от нее и перейти на гормонотерапию, и проверяться каждые 3 месяца?
Наиболее часто встречающиеся постлучевые осложнения это фиброз легкого и лучевой дерматит- они обратимы. Лимфедему может усугубить, тк итак выполнена лимфодиссекция.
Вот и я не особо понимающая в этом не знаю как лучше сделать ЛТ или без нее и перейти к ГТ , ещё хочу удалить яичники ,ТК мне уже не рожать.Чьо посоветуете
Начать можно с овариальной супрессии препаратом, если не будет эффекта- всегда можно прибегнуть к хирургии
Не хочу колоть ежемесячно уколы и испытывать приливы ежемесячно, мне их на химии. хватает по 5 раз в час.Один раз в менопаузу заходить, за остеопорозом и так следить надо.В каких случаях удаляют яичники только , и в каких рекомендуют удалить сразу матку с трубами?
Полное удаление при сопутствующих гинекологических заболеваниях и мутации brca
Поняла,спасибо вам огромное
Была рада помочь!
Терпения и сил Вам!
Благодарю !!!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Стандартом являются 4 курса послеоперационной химиотерапии.
Учитывая высокий ki67, G3 и размер опухоли проведение лучевой терапии показано даже не смотря на чистые лимфатические узлы.
Исследования показывают снижение риска локорегионарного рецидива на 10–15% при проведении лучевой терапии.
А как же риски, ок мастэктомия слева, то сердце, фиброз лёгких, пишевод, лимфедема ок удалены 14 л/у
Сейчас лучевая терапия достаточно щадящая
Из побочных эффектов чаще всего встречается дерматит
У меня сейчас несколько дней подряд левая рука со стороны мастэктомии на 2-3см больше чем правая, вчера получила 4 курс Хмт вечером она ещё и розовая стала и тепленькая.Это лимфедема или просто отек? Возможноа ли ЛТ при таком раскладе?где именно будет проводиться ЛТ ,только грудь,?будут ли облучаться какие либо лимфоузлы, над/подключичные?
Это может быть лимфедема и если отек связан с ней, лучевая терапия может усугубить ее, но не является абсолютным противопоказанием.
Облучают обычно зону мастэктомии
Хочу удалить яичники, чтобы не колоть ежемесячно уколы , мне уже не рожать.Как считаете стоит ли это сделать?Снизит ЛТ овариоэктомиюя риск рецидива?Когда это лучше сделать после ХМТ или после лучевой?
Принятый ответ
Здравствуйте
Учитывая 2А стадию, лимфоузлы чистые, края резекции без опухоли, ER+, HER2–, высокий Ki-67 и G3 стандартом является 4 курса химиотерапии по схеме TC но если переносимость хорошая то можно выполнить 6 курсов учитывая то что опухоль агрессивная. Лучевая терапия после радикальной мастэктомии при N0 обычно не показана но при высоком риске рецидива может быть рассмотрена. Решение принимается на онкоконсилиуме.
Консилиум рекомендует ЛТ,
но смущает что рисков больше, чем пользы -сердце ,фиброз лёгких,пищевод,лимфедема, т.к. удалены 14 л/у.У меня сейчас отек левой руки выше локтя на 3см в сравнении с правой рукой.Эт и есть лимфедема?от химии может быть?Проводится ли ЛТ если такое состояние?
Отёк левой руки с разницей в окружности более 2 см, скорее всего является лимфедемой, основная причина это нарушение лимфооттока после операции. Лучевая терапия на область с лимфедемой может повысить риск её прогрессирования и фиброза тканей
Химиотерапевт как раз ответилачто это от дексаметазона может быть отек руки
Может быть но не исключает нарушение лимфооттока
Может отказаться от ЛТ, перейти после ХМТ на гормональную и удалить яичники? Снизит ли овариоэктомиюя риск рецидива?
Каковы риски рецедива с и без ЛТ в %соотношении по исследованиям в таких случаях как мой?
Принятый ответ
Здравствуйте
Стандартным подходом при люминальном В подтипе T2N0. с высоким Ki67 и Grade 3 является проведение 4 курсов по схеме DC
По поводу лучевой терапии - вопрос достаточно противоречивый
НО! по современном рекомендациям даже после мастэктомии и при отсутствии поражения узлов - ее стремятся провести
Подскажите, какие риски рецидивов с и без ЛТ в % соотношении по исследованиям? У меня неск дней как левая рука со стороны мастэктомии на 2-3см больше правой.Вчера получила 4 курс ХМТ и вечером рука так и опухшая ,розовенька и теплая слегка, выше локтя, правая, наоборот прохладная в этом месте.Это лимфедема или просто отек?Проводят ли ЛТ в таких случая, она же ещё больше может усугубить?
Может лучше сразу перейти к
гормональной терапии после ХМТ и удалить яичники ?овариоэктомию снизит ли риск рецидива, как считаете?
обычно приводят данные по 10-процентному преимуществу в безрецидивной выживаемости у пациенток с лучевой терапией
поэтому она доказанно целесообразна
так может выглядеть лимфатический отек - и это не противопоказание к лучевой терапии
удаление яичников - равноэффективно овариальной супрессии Золадексом
Все понятно, спасибо вам Огромное за ответы
Удачи Вам!!
Благодарю
Принятый ответ
Здравствуйте.
Сначала о количестве курсов химиотерапии. Стандартным, доказавшим свою эффективность подходом в вашем случае, при люминальном B-подобном подтипе рака, действительно являются 4 курса по схеме доцетаксел + циклофосфамид. Однако ваша опухоль имеет биологически агрессивные черты: очень высокий индекс пролиферации Ki-67 (67%) и высокую степень злокачественности (G3). Это говорит о том, что клетки опухоли быстро делятся, и риск рецидива выше. Именно поэтому, чтобы максимально снизить этот риск, врачи рассматривают возможность проведения 6 курсов. Решение здесь зависит от баланса между пользой и токсичностью. Если вы будете хорошо переносить первые 4 курса без серьезных побочных эффектов, то проведение двух дополнительных циклов будет оправданной мерой для повышения шансов на успех. Если же переносимость будет плохой, то 4 курсов будет достаточно.
Теперь о необходимости лучевой терапии. Классически, после мастэктомии облучение не назначают, если лимфоузлы чистые (N0) и размер опухоли менее 5 см. По этим формальным признакам вы не подпадаете под показания. Однако современная онкология все больше отходит от формальных стадий и смотрит на биологию опухоли. У вас есть ряд факторов высокого риска: молодой возраст, высокая степень злокачественности G3 и очень высокий Ki-67. Эта комбинация создает повышенный риск именно локорегионарного рецидива, то есть возврата болезни в области грудной стенки или оставшихся лимфатических путей. Поэтому, согласно современным рекомендациям, в таких пограничных случаях все чаще склоняются к проведению лучевой терапии, чтобы "стерилизовать" эту зону и минимизировать риск возврата болезни. Разные исследования показывают, что в подобных ситуациях лучевая терапия снижает риск местного рецидива на 5-15%.
Спасибо за подробные и четкие ответы. Подскажите, ЛТ не даст ли осложнения на сердце, т к. Мастэктомия слева, лёгкие, пищевод, лимфедема , рука слева отекшая на 2см в сравнении с правой, ношу днём рукав.на щитовидке не будет ли осложнений, надключичные и подключичные лимфоузлы не зайдут ли в зону облучения?
Очень переживаю из-за Лт и ее осложнений, хочу сопоставить все риски ,чтобы окончательно принять по ней решение
Современная лучевая терапия — это высокотехнологичный процесс, который имеет мало общего с тем, что было даже 10-15 лет назад. Главная задача радиотерапевта и медицинского физика, которые создают ваш индивидуальный план облучения, — это подвести максимальную дозу к цели (грудная стенка и, возможно, зоны лимфооттока) и при этом максимально защитить окружающие здоровые органы.
Что касается сердца, то при облучении левой молочной железы его защита является абсолютным приоритетом. Сегодня повсеместно используется методика облучения на задержке дыхания (DIBH). Перед каждым сеансом облучения вы будете делать глубокий вдох и задерживать дыхание на несколько секунд. При этом легкие наполняются воздухом и "отодвигают" сердце от грудной стенки, выводя его из поля облучения. Это позволяет снизить дозу на сердце до минимальных, безопасных значений, и риск каких-либо кардиологических осложнений в будущем становится очень низким. То же самое касается легких и пищевода — план лечения строится так, чтобы они получили как можно меньшую дозу, не вызывающую значимых последствий.
Вы правы, лучевая терапия, особенно если она затрагивает подмышечную и надключичную области, может усугубить имеющийся лимфостаз или увеличить риск его развития. Это происходит потому, что облучение может вызвать дополнительный фиброз (уплотнение) тканей, что еще больше затрудняет отток лимфы. Если ЛТ будет проводиться, вам нужно будет еще более тщательно соблюдать все меры предосторожности: постоянно носить рукав, делать специальную гимнастику и наблюдаться у лимфолога.
Теперь о зонах облучения. Да, если консилиум рекомендует облучение регионарных лимфоузлов, то надключичные и подключичные зоны войдут в область лечения. Это делается не просто так, а потому что при агрессивной биологии опухоли (как у вас, с высоким Ki-67 и G3) существует риск наличия микрометастазов в этих, не удаленных во время операции, лимфоузлах. Облучение этих зон — это своего рода "страховка" для уничтожения этих невидимых клеток. Щитовидная железа при этом может получить некоторую, обычно незначительную, дозу облучения. Это может в долгосрочной перспективе немного повысить риск развития гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы), который легко контролируется и корректируется приемом таблеток.
Спасибо за четкие и подробные ответы, что не остаётся к вам вопросов.Подскажите, и по ГТ после ЛТ .Хочу удалить яичники , мне уже не рожать, не хочу колоть уколы ежемесячно и испытывать приливы,один раз в климакс заходить. Стоит ли, как считаете? Снизит ли риск рецидива удаление яичников? Стоит ли потом колоть ЗК 1 раз в 6 месяцев или лучше проверять плотность костей Денситометрией, и только при необходимости начать ее колоть.Как правильно настроить ГТ учитывая все это?
Рад, что предыдущие ответы были полезны.
Касательно вашего вопроса об удалении яичников, ваше желание является очень взвешенным и грамотным решением. С онкологической точки зрения, хирургическое удаление и медикаментозное выключение функции яичников с помощью уколов считаются одинаково эффективными для снижения риска рецидива, так как их цель одна — прекратить выработку эстрогенов. Однако с практической точки зрения у хирургического удаления есть весомые преимущества, которые вы сами и озвучили: это однократная процедура, которая гарантированно и навсегда выключает функцию яичников, избавляя вас от многолетних ежемесячных инъекций и связанных с ними колебаний гормонального фона. Учитывая, что вы не планируете рожать, ваш выбор в пользу овариэктомии является абсолютно логичным и поддерживается большинством онкологов.
Теперь о поддержке костей. Здесь современная онкология дает очень четкий ответ. Ваш подход "проверять и только потом колоть" был бы верным, если бы речь шла только о лечении остеопороза. Но в вашем случае у препаратов вроде Золедроновой кислоты есть две важнейшие цели: защита костей от последствий менопаузы и прямое противоопухолевое действие. Крупные исследования доказали, что добавление этих препаратов к гормонотерапии у женщин в менопаузе с высоким риском рецидива дополнительно снижает риск метастазов в кости и улучшает общую выживаемость. Поэтому современный стандарт лечения для пациенток с высоким риском, как у вас, — это не ждать развития остеопороза, а действовать на опережение. Таким образом, идеальная и наиболее эффективная схема адъювантной терапии в подобных случаях будет выглядеть так: сначала проводится хирургическое выключение функции яичников, сразу после этого начинается ежедневный прием ингибитора ароматазы, и одновременно с этим начинается введение Золедроновой кислоты один раз в шесть месяцев. Такой комплексный подход, включающий также регулярный контроль плотности костей и прием кальция с витамином D, является на сегодняшний день золотым стандартом и дает максимальные шансы на полное излечение.
По ЗК все теперь понятно стало, спасибо. Сколько ее колют по времени? И как планировать лечение/удаление зубов ,если будет необходимость? А то пугают некрозом челюсти.Как это правильно спланировать ,если будет необходимость?
Стандартная продолжительность профилактического применения ЗК в вашей ситуации обычно составляет от 3 до 5 лет. Решение о точной длительности ваш лечащий врач примет, исходя из вашего индивидуального профиля риска и переносимости препарата. Теперь о самом важном — о зубах и риске некроза челюсти. Вы абсолютно правы, что поднимаете этот вопрос, и правильное планирование здесь — ключ к полной безопасности. Риск этого осложнения, называемого остеонекрозом челюсти, действительно существует, но он очень низкий, и его можно практически свести к нулю при правильном подходе. Самое главное правило: все серьезные стоматологические проблемы необходимо решить до начала введения Золедроновой кислоты. Перед первым уколом вам необходимо пройти полную санацию полости рта: посетить стоматолога, сделать рентгеновские снимки, вылечить все кариозные зубы и, что особенно важно, провести все необходимые удаления зубов, если они планируются. После удаления нужно дождаться полного заживления лунки, и только потом начинать терапию ЗК. Во время лечения вам нужно будет поддерживать идеальную гигиену полости рта и регулярно, например, раз в полгода, посещать стоматолога для осмотра и профессиональной чистки. Большинство рутинных процедур, таких как пломбирование, безопасны. Если же во время курса лечения все-таки возникнет острая необходимость в удалении зуба, паниковать не стоит. В этом случае вы должны обязательно предупредить и своего онколога, и стоматолога. Онколог, скорее всего, порекомендует временно прервать введение ЗК, чтобы дать челюсти спокойно зажить после процедуры.
Не устану благодарить вас за четкие и подробные ответы.Желаю Вам успехов , карьерного роста, и благодарных пациентов.Спасибо вам огромное!!!
Похожие вопросы по теме
- 6 Ноября 201915 ответов
- 4 Июня 20201 ответ
- 16 Августа 20201 ответ
- 6 Декабря 20205 ответов