Что вас беспокоит?
Обострение РА
Здравствуйте. Болею РА уже 12 лет. Почти все эти годы на методжекте 25мг ( в начале заболевания постепенно повышали и вот уже много лет 25 мг). Всегда была медикаментозная ремиссия. За последние 10 лет , даже когда 3 года назад во врем ковида бросала уколы на 3-4 недели, особых ухудшений не было. Всегда СОЭ и с-реакт.белок низкие. Все эти года ревм.фактор был на уровне 35-45. 2 недели назад что -то произошло. По моим ощущениям резкое обострение РА. При этом ревматологи на очном приеме смотря на мои анализы говорят, что обострения нет. Так получилось, что я пропустила 2 недели уколов методжекта, и была физическая нагрузка (а течение часа выкручивала мокрые тряпки). В итоге на следующий день стало стрелять адской сильной болью правое плечо, так что не могла пошевелить рукой , левое при этом тоже побаливало, но терпимо. Была на приеме у врачей ревматолога, травматолога и физиотерапевта , делала УЗИ плеча. Все трое врачей поставили диагноз тенденит надостной мышцы. назначили МРТ, но записана только след.понедельник. На данный момент уже две недели как принимаю : 1)возобновлен методжект 25 мг, 2) из нпвс пробовала то аркоксиа 90, то нимулид 3) нексиум 20 мг утром 4) Мидокалм 2р/д. 5) различные мази типа вольтарен, долобене + компрессы с димексидом. 6) хожу на физиотерапию Магниты и лазер в область плеча . Кажется уже немно помогает. 7) начала на всякий случай принимать плаквенил 1 таб., т к в начале заболевания 12 лет назад мне его выписывали на несколько лет помимо методжекта, как дополнение к базису . НО, мое основное беспокойство, что врачи сказали просто пейте нпвс и мажьте мазями плечо , но помимо этого я явно чувствую что бушует именно мой РА. С каждым днём появляется все новые и новые боли, в области таза, локти, колени, кисть , стопы, лопатки.от правой лопатки боль отдает как раз в больное правое плечо с тенденитом.. Боль мигрирующая , один день в одних местах, в другой день в других местах, но по сути распространение по всему телу. И кажется что боль в основном в связках - сухожилиях - т.е.например под коленями, голеностоп, отведение большого пальца на руке и т д. Вообще везде боль усиливается. Мажу мазями этими уже почти все тело и пью НПВС круглые сутки, толку как будто ноль. При этом СОЭ 13, с-реакт.белок 0.8, повышен только РФ - до 70. Припухших или красных суставов нет.Сдала тонну анализов, все прекрепила. У меня ни разу за 10 последний лет РА не было такого состояния. Болят попеременно как будто все связки -сухожилия, боюсь сделать любое резкое движение чтобы не довести до того, как сейчас с плечом .им шевелить вообще очень больно. Утром скованность по всему телу. По скольку у меня никогда ещё такого не было и я сидела спокойно на своем метотрексате, отсюда вопрос как купировать это обострение? Я слышала , что возможно принять гормоны( преднизолон) какими то короткими курсами -2-4 недели, чтобы снять обострение. Модно ли так сделать , подскажите ? Какая схема такого короткого приема , и можно ли без последствий плавно с него слезть? На очном приеме пока что мне не выписали этого. Ревматолог в отпуске, но ждать ее у меня нет сил, боюсь что так сильно все везде начинает болеть каждый день с новой силой . Я думаю , что даже если сделать Дипроспан в плечо и это допустим снимет проблему плеча (так советовал ортопед в крайнем случае если не поможет физио), то все равно по всему телу РА активен , и все остальное помимо плеча тоже болит.Расскажите пожалуйста что могу предпринять сейчас. Взяла больничный, но скоро надо будет как-то ещё и работать. Есть ли какие то схемы короткого приема гормона или это опасно? У меня нет опыта . Я всегда была в ремиссии и не знаю что делать.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В таком случае обратиться к участковому терапевту, чтобы направили в ревматологическое отделение ( стационар ) для того, чтобы активность заболевание на время снизить, пока метотрексат опять не начнет действовать ( такС как был перерыв).
В условиях стационара могут сделать по назначению лечащего врача пульс терапию( высокие дози горомональных препаратов) быстро снимается воспаление+ скорректируют лечение с возможным добавлением в таблетках ( гормональных препаратов), если физио, нпвс, мази без выраженного эффекта- желательно госпитализироваться.
С РА пациенты каждые 6 месяцев, иногда каждые 3 месяца, должны проходить стац лечения.
Домуллоджон Абдухафизович, здравствуйте, спасибо за ответ. Ну если в в данный момент времени для меня это оправдано хотя бы, то касательно каждые 3-6 мес.в стационар, это зачем? Если например я все последние 10 лет была в ремиссии с хорошими анализами, без болей , своевременно была на приемах врача, дклала УЗИ и рентгены и т д, в которым не было вопросов в плане ухудшений, занималась спортом и прогулками и вела в целом активный образ жизни, для чего мне все это время было мучить себя стационарами раз в 3-6 месяцев ?
Домуллоджон Абдухафизович, и ещё , я хочу уточнить, исходя из моих прикрепленных анализов, это действительно обострение которое требует пульс терапии? Или на анализы не ориентируются в стационаре, а только на сами боли?
Ознакомился с анализами, да, активности нет воспалительного, скорее всего симптомы сзязаны с поражением мышц, связок и сухожилий ( тендинит) — в таких случаях восстанавление занимает долгое время , нпвс таблетки и местно редко с положительным эффектом бывает, чаще физиопроцедуры с положительным эффектом наблюдается. Лфк, массаж
Что конкретно из препаратов вы можете порекомендовать мне сейчас для нижения общего воспаления? И какую именно физиотоерапиию? Я сейчас делаю магниты и лазер на плечо. Но не могу же я ее на все тело распространить? А боль практически везде. И то есть вы имеете ввиду , что принимая во внимание мои хорошие анализы , пульс терапия в стационаре мне не нужна??
Пульс терапия в данный момент не требуется. Нпвс таблетки не будут при тендините оказывать какого-то выраженного эффекта ( если принимать и если нет аллергии на эти препараты, врачи рекомендуют целекоксиб 200мг по потребности), физиопроцедуры Вы уже проходите ( добавить нечего), лфк и массаж.
Плаквенил также не даст какого-то эффекта ( это не обострения РА, даже если и было бы, то плаквенил назначается очно лечащим врачом оценив все анализы и после полного осмотра)
1)Домуллоджон Абдухафизович, Т. Е физио только на плечо это ок? Но боли появляются рандомно. Например - отрезала что то ножницами - заболела связка у большого пальца, завтра прошла, сегодня походила чуть дольше заболел голеностоп, подержала телефон в руках, проскроллила пальцем, заболела связка у большого пальца и т д. Не могу понять как мне прийти к физиотерапевту и сказать делайте мне физио на все точки?
2)А почему именно целекоксиб, а все другие не подходят? Я его никогда не пробовала. Что он даст в моей ситуации и в какой дозировке принимать?
И откуда , если это не обострение РА, взялся этот тенденит по всему телу?
Сегодня например болят мелкие сустав кистей, и колени и лопатки , помимо связок и сузожилий. Не могу поверить что это не ра. А что тогда ?
По анализам активности нет, при обострении РА ( соэ, срб бл повышается).
Почему целекоксиб- меньше всего влияет на жкт и цифры артериального давления ( не повышает, дозировку написал выше) .Физиопроцедуры ( где у нас тендинит)
Спасибо за ответ
Пожалуйста.
Будьте здоровы!
Принятый ответ
Здравствуйте, Виктория.
Давайте попробуем разобраться подробнее.
Прикрепите пожалуйста фото обеих кистей, стоп, коленных суставов.
Верно я поняла, что припухших суставов сейчас нет?
По какой причине прекратили прием метотрексата?
Низкий уровень тромбоцитов выявлен впервые?
Скованности в суставах нет?
Когда крайний раз болели какой-то инфекцией?
Виктория Владимировна, здравствуйте.
1)Скованность утром есть как будто по всему телу (по ощущениям из за того что, т к я из за плеча всю ночь лежу нешевелясь и не двигаясь, уложив в удобное не болезненное положение руку, всю ночь на спине, у меня к утру все как будто закаменевает и затекает и когда встаю с постели нужно размяться+ есть болезненность во всех связках/сухожилиях , под коленом ,голеностопе, спустя пол часа после сна скованность проходит)
2) припухших сустав по ощущениям только правая лопатка, боль от нее как будто единая с болью в правом плече , где мне установили диагноз тенденит
3) уехала в другой город и закончился запас уколов методжекта, купить не удалось, поэтому пропустила уколы. Вернулась в Москву , сразу возобновила
4) фото приложила
5)инфекцией вроде очень давно никакой не болела, не помню случаев. Был грипп где то месяцев 8 назад
6) тромбоциты понижены всегда примерно на одном и том же уровне ср времени как начала принимать методжект (то есть уже лет 10). Ревматолог говорит , что с этим пока ничего делать не нужно.
Фото к сожалению пока не загружается, как только загрузятся сразу посмотрю.
Я бы рекомендовала в таком случае выполнить УЗИ еще одной области, например коленных суставов. Или той области, где ощущаете напряжение сухожилий.
Воспаление сухожилий может быть самостоятельной проблемой, не связанной с активностью артрита, а может быть связано. Если по УЗИ других областей также будут изменения, то вероятно связь есть.
Иногда при активности заболевания анализы остаются в норме. Причину обострения также не всегда удается найти.
Нередко для снятия обострения достаточно курса НПВП 3-4 недели. Глюкокортикостероиды не всегда нужны при обострении. Если же в течение двух трех недель на фоне приема НПВП улучшения не будет, тогда возможен короткий прием преднизолона. Схема может выглядеть следующим образом: Преднизолон 10мг 2 недели, с последующим снижением дозы по 1/4 таблетки один раз в десять дней.
Но обычно рекомендуется начинать с курса НПВП, а не с гормонов.
Виктория Владимировна,
1)НПВП получается пью и мажу уже третью неделю, пока что если честно не почувствовала улучшений . Может не те пью? Применяю Аркоксиа, нимулид, вольтарен, димексид. А что вы посоветуете ?
2)на очном приеме у ревматолога 20 августа тогда попрошу сделать УЗИ другой области и подробнее спрошу про короткий курс преднизолона
3) по схеме которую написали Вы, правильно ли я поняла 2 недели 10 мг, след.10 дней 7.5 мг, след 10 дней 5 мг, ещё 10 дней 2.5 мг и потом сразу уйти? Т е всего получается 44 дня. И ещё подскажите от такого короткого курса стоит ли ожидать привыкания, побочных эффектов стандартных для гормонов, не будет ли эффекта отмены и все заболит снова ещё сильнее? Простите я на этот счёт задаю так много вопросов, потому что нет опыта , никогда их не принимала и боялась всю свою болезнь, что мне их когда то назначат. Очень переживаю за побочки и за то ,что начав единажды , потом "не слезу".
И в какое время дня его обычно принимают? У меня график в жизни такой- встаю в 10 утра , ложусь в 2 часа ночи.
Спасибо за ответы и внимание к моему вопросу
1. Из НПВП при длительном приеме обычно рекомендуется принимать самые безопасные - это целекоксиб или эторикоксиб (аркоксиа). Но если нет патологии ЖКТ, то можно попробовать ацеклофенак. Если моменты индивидуальной чувствительности нечувствительности к препарату. Нестероидные подбираются только методом подбора если нет противопоказаний к конкретным препаратам.
2. Две недели 10мг, 10 дней 8,75, 10 дней 7,5 и так далее. Снижать не по пол таблетки, а по 1/4 - то есть каждый раз уменьшать на 1,25.
Принимать Преднизолон рекомендуется с 6 до 8 утра после лёгкого завтрака. В более позднее время риски побочных эффектов увеличиваются.
3. Из побочных эффектов может быть повышение давления, повышение уровня глюкозы, покраснение лица. Но и риски системных побочных реакций конечно тоже есть. Они ниже чем при длительном приёме, но полностью не исключены. Такие как риск развития остеопороза, катаракты, синдрома надпочечниковой недостаточности, перераспределение подкожной жировой клетки в область лица, груди. Но чаще при короткой продолжительности приёма эти риски не высокие.
Синдром отмены если снижать медленно развивается нечасто. Тяжело полностью отменить гормоны при более длительном их приеме.
Фото посмотрела. Скажите пожалуйста, по верхнему краю надколенника на правой ноге мне показалось или есть какой-то маленький узелок?
На левой кисти на третьем пальце проксимальный межфаланговый сустав не припухший?
Виктория Владимировна, поняла . Т е это получается 84 дня. А это точно считается коротким курсом? Не бывает ли схем ещё короче?
Т. Е верно ли я понимаю, что даже если мой график работы таков, что много лет просыпаюсь в 10 а ложусь в 2-3 часа ночи, то на период приема гормонов (если врач выпишет) мне лучше нужно будет вставить в 6 утра, чтобы выпить таблетки, а потом снова ложиться спать?
Нет,узелка нет, не припухший . Боли нет
Еще короче схема, это если принимать одну таблетку. И отменять по одной четвёртой один раз в 2 недели. Но тут вопрос, хватит ли одной таблетки, чтобы убрать воспаление.
Да, лучше принимать с шести до восьми утра в любом случае.
Спасибо большое за помощь . На очном приеме во вторник с врачом обсужу это ещё раз. А как вы считаете на счет тенднита плеча, достаточно ли физиотерапии (магниты и лазер), которую сейчас прохожу. Ведь в конечном счёте больше всего боль именно в плече? Или если этот процесс завязан таки на обострении Ра, то нужно убрать обострение РА и тенденит возможно сам подлечится? Меня просто травматологии уверяют, что это два раздельных процесса. И тенденит плеча не свщяна с моим Ра .
Тендинит может быть не связан, если была прямая нагрузка на плечевой сустав или его травма. И если нет дискомфорта в других областях, тогда тоже связь с активностью ра маловероятна.
Если тендинит нагрузочный, тогда к приему НПВП и к физио может быть рекомендовано введение ГКС в воспаленное сухожилие с последующим введением гиалуроновой кислоты или протеза синовиальной жидкости, например плексатрон в воспаленное сухожилие.
Если же тендинит в рамках обострения, тогда снижение активности должно привести к уменьшению воспаления и в сухожилиях.
Спасибо !
Будьте здоровы.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Конечно, есть понятие клинической и лабораторной активности заболевания. Бывает, что при абсолютно нормальных лабораторных показателях симптоматика очень выраженная. Конечно, необходима объективная оценка.
Обычно, при выраженном и остром болевом синдроме возможно внутримышечное введение р-ра дипроспана 1 мл однократно, повторные введения рекомендуются не чаще 1 раза в 4 месяца.
Короткий курс ГКС при повышении активности обычно предполагает прием 10 мг в пересчете на преднизолон на 10-14 дней с постепенным снижением по 1/4 таб каждые 5 дней.
Совместно с приемом ГКС не стоит забывать о дополнительном приеме омепразола, витамина Д и препаратов кальция
Арина Игоревна, спасибо за ответ.
Т. е такой короткий курс это получается 45-49 дней, верно?
Скажите за такое короткое время возможно пороявление побочных эффектов типа набора веса, щек, и другого типа тахикардии? насколько велик риск , что как только плавно уменьшу до нуля , обострение вернётся назад? Ещё подскажите пожалуйста этот препарат рецептурный? Мне нужно очно у врача взять рецепт ? И в какое время принимать . Я читала что рано утром. Но если у меня рабочий график такое , что я встаю в 10 утра , ложусь в 2-3 ночи, все равно лучше просыпаться в 6 чтобы выпить таблетку?
По порядку.
Да, короткий курс предполагает прием не более 2-х недель, но засчет плавного снижения дозировки продолжительность приема может быть около 1,5-2 месяцев.
Такие малые дозировки и на такой период редко развивают побочные эффекты
Препарат не рецептурный, но прием его конечно должен быть назначен и контролироваться очно.
Обострение может и произойти вновь, тогда вероятно речь пойдет либо о постоянном приеме ГКС (1-0,5 таб), либо о смене базисной терапии
Да, прием преднизолона должен быть ранним (4-6 утра в идеале). При Вашем графике оптимально разделить дозировку -1 таб в 2 ночи и 1 таб в 9 утра. Это допустимо и лучше, чем принять всю дозу в 10 утра
Спасибо за ответ
Похожие вопросы по теме
- 21 Января 20241 ответ
- 11 Декабря 20241 ответ