Что вас беспокоит?
Биохимический рецидив после РПЭ, группа высокого риска
Здравствуйте! Хочу уточнить правильность лечения мужа. Ранее на этом сайте я уже задавала вопрос по поводу постоянного роста ПСА после радикальной простатэктомии, и мне ответил уважаемый онколог, что при достижении 0,2 ПСА (биохимический рецидив) нужно делать спасительную ДЛТ, особенно пациентам группы высокого риска, как в нашем случае. Мужу 64 года, он не болеет хроническими болезнями, соматически здоров. В феврале 24 года была выявлена опухоль простаты, ПСА был 4 (перед этим в ноябре 23 года ПСА был 2,3 ). В апреле проведена лапароскопическая радикальная простатэктомия, с лимфодиссекцию, 22 лимфоузла .п/о Дз: Мелкоацинарная аденокарцинома, Глиссон 8 баллов (3+5), Грейд 4. Т2с N0M0. Хирургический край негативный. Нет роста через капсулу, в сосуды и нервы. В одной доле. В лимфоузлах ничего не нашли на гистологии. ПСА после операции стал в июле 24 года 0,008 нг/мл. Анализы всегда делали в Инвитро, одной и той же методикой, каждые три месяца. Но потом ПСА стал неуклонно расти, и практически каждые три месяца удваиваться, и в апреле 2025 года уже был ПСА 0,082. Никаких других симптомов не было, муж чувствует себя хорошо, все анализы крови в норме, кроме ПСА. Прошли МРТ малого таза с контрастом, органов грудной клетки и брюшной полости, забрюшинное пространство, голова - КТ с контрастом. Ничего подозрительного. Есть гемангиома в печени 9 мм, была и год назад. В июле ПСА стал 0,148, а в августе уже 0,206!. Направили на ПЭТ КТ с ПСМА F 18 1007. Тоже ничего подозрительного не нашли. И в итоге назначили АДТ с гозерелином 3, 6 мг каждый месяц в моно режиме на 6 месяцев. На мой вопрос, а как же золотой стандарт спасительная ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом группы высокого риска, даже при отрицательном результате ПЭТКТ? В практических рекомендациях RUSSCO написано, что это не должно приводить к отсрочке. Мне сказали, что такая опция остаётся, но лучевую терапию можно только раз применить. Я читала, что чем выше ПСА, тем хуже будут результаты спасительной ДЛТ. И поэтому очень нервничаю и боюсь. Ещё и гозерелин в моно режиме - а как же эффект вспышки? Разве его не нужно сначала с чем-то сочетать? Пожалуйста, помогите, напишите правильную тактику!!!
Принятый ответ
Здравствуйте
Я практикующий врач- онкоуролог
Готов Вас детально проконсультировать
Вы очень хорошо владеете ситуацией и рассуждаете в правильном ключе
Случился биохимический рецидив – цифра ПСА достигла 0.2
К этому исходно предрасполагал высокий Глисон
В разные этапы развития медицины онкоурологи избирали разную тактику ведения таких рецидивов
Много лет назад их просто наблюдали до достижения гораздо более высоких цифр маркера и лечили только при появлении какого-либо опухолевого субстрата
Лет пять – 10 назад избирали тактику подобно избранной в текущей ситуации – назначали гормонотерапию, часто в интермиттирующем режиме – то есть с перерывами
Но сейчас – в последние годы – тактика стала гораздо более агрессивной и ранней
И при достижении цифры 0.2 назначают сальважную лучевую терапию на ложе
Есть золотое терапевтическая окно, когда такая лучевая терапия будет эффективна и будет работать – это уровень ПСА не превышающий 0.5
В назначении гормонотерапии нет ничего критичного, но это не полноценное лечение и никаким образом лучевую терапию не заменяет
ПЭТ на таких низких цифрах ничего и не покажет - это совершенно логично
Сейчас подход таков – назначают лучевую терапию без гормонотерапии и по её завершении мониториют уровень PSA
если он не снижается или даже продолжает расти – тогда подключают к гормонотерапию, но сразу её, как правило, не назначают
По поводу эффектов вспышки – это понятие актуально только для рака простаты с метастазами
При не метастатическом процессе эффекта вспышки не существует
Принятый ответ
Здравствуйте.
Ситуация вашего мужа — это классический пример биохимического рецидива после радикальной простатэктомии у пациента из группы высокого риска (Глисон 8). Достижение уровня ПСА 0,2 нг/мл является общепринятым триггером для начала дальнейших действий. Вы абсолютно правы, что золотым стандартом лечения в этой ситуации является проведение спасительной (сальважной) дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на ложе удаленной простаты.
Ключевым фактором успеха спасительной ДЛТ является уровень ПСА, при котором она начата. Существует так называемое "терапевтическое окно": наилучшие результаты достигаются при ПСА от 0,2 до 0,5 нг/мл. Чем ниже ПСА в этом окне, тем выше шанс на полное излечение. Вы правы, что дальнейшее повышение ПСA снижает эффективность лучевой терапии. Тот факт, что ПЭТ/КТ с ПСМА ничего не показала, является абсолютно ожидаемым и даже хорошим знаком. На таких низких цифрах ПСА очаги рецидива, как правило, являются микроскопическими и не видны даже на самых чувствительных сканерах. Именно поэтому все международные и российские рекомендации (включая RUSSCO, на которые вы ссылаетесь) четко говорят: отрицательный результат ПЭТ/КТ не должен быть причиной для отсрочки спасительной ДЛТ. Лечение назначается на основании факта биохимического рецидива, а не визуализации очага.
Теперь о назначенном лечении. Назначение гормональной терапии (АДТ) гозерелином в монорежиме в данной ситуации является устаревшей и неоптимальной тактикой. Это не лечебная, а подавляющая терапия. Она временно "усыпит" опухолевые клетки и приведет к падению ПСА, создавая иллюзию благополучия. Но как только вы прекратите терапию через 6 месяцев, ПСА с высокой вероятностью снова начнет расти, и вы упустите драгоценное время, выйдя из оптимального "терапевтического окна" для лучевой терапии. Аргумент врача о том, что лучевую терапию можно применить только раз, верен, и именно поэтому ее нужно применять тогда, когда она может принести максимальную пользу, то есть сейчас.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Учитывая сложившуюся ситуацию, речь идет о биохимическом рецидиве рака предстательной железы после радикальной простатэктомии , который устанавливается после достижения цифр ПСА более 0.2 нг/мл.
Отвечая на Ваш вопрос, остается ли опция спасительной лучевой терапии после проведенной гормональной терапии Гозерелином - можно сказать, что нет. Поскольку оптимальным началом ДЛТ считается период "терапевтического окна" - до 0.5 нг/мл. Таким образом, если опухолевые клетки не среагируют на Гоезерелин и ПСА продолжит неуклонно расти, то это драгоценное время для сальважной ДЛТ будет утеряно.
В сложившейся ситуации Вы вправе запросить альтернативное мнение у Вашего лечащего доктора, может быть собран повторно консилиум, где будут взвешены все за и против данного метода
Похожие вопросы по теме
- 25 Января 20234 ответа
- 22 Августа 20244 ответа
- 26 Декабря 20244 ответа
- 27 Сентября 20255 ответов