Что вас беспокоит?
Меланома, ожирение, мерцательная аритмия
Добрый день. Задавала тут вопрос по поводу свекрови. Обнаружена Меланома на левой ягодице, размер 10см на 8см, изъязвленная и постоянно кровоточит. Сделали биопсию, предварительно поставили стадию 4а. Метастазы в органах не обнаружены на КТ и МРТ. При обследовании выявили мерцательную аритмию, также имеется ожирение (вес 149 кг при росте 160 см). Сейчас стоит вопрос о том, что бы под местной анастезией удалить саму опухоль или же провести полномасштабную операцию под общей анастезией с БСЛУ. У хирурга и анастезиолога есть опасения, что ввиду аритмии и ожирения есть высокая вероятность тромбоэмболии и в общем тяжелых последствий после общего наркоза. Также врачи не гарантируют, что ввиду сопутствующих заболеваний она будет допущена на последующую лекарственную терапию. Скажите, пожалуйста, если метастазы в лимфоузлах уже имеются, то не делая БСЛУ каков прогноз? И если все же провести БСЛУ в данном случае насколько это положительно отразится на продолжительности жизни?
Принятый ответ
Здравствуйте
БСЛУ делают для адекватного стадирования опухоли, если при др.методах - узи, кт, мрт нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. Это важно для правильного выбора лечения.
По поводу аритмии пациент должен получить заключение кардиолога, уточнить возможность коррекции, и предоставить эти данные онкологу. Далее уже по результату осмотра онколога и анестезиолога оценивают риски операции. Все сопутствующие заболевания должны корректироваться узкими специалистами на этапе до лечения у онколога и во время лечения.
Светлана Александровна, все обследования у узких специалистов пройдены. Врачи допустили к операции, но хирург и анастезиолог очень критично настроены, просят нас принять решение о масштабе операции. То есть либо удалить только очаг под местной анастезией или же под общим наркозом удалить очаг и БСЛУ. Мы хотим понимать, повлияет ли на продолжительность жизни отказ от БСЛУ, если лекарственная терапия будет назначена в любом случае после операции.
Если они назначат современное лечение после операции (иммунотерапию) без адекватного стадирования, то такой вариант может быть рассмотрен, если риски операции очень большие. Если это повлияет на возможность получать лекарсивенное лечение, то это не очень хорошо в плане прогноза.
Принятый ответ
Здравствуйте. Биопсия с последующим удалением опухоли под местной анестезией позволит убрать источник кровотечения и дискомфорта, но не даст точного стадирования лимфоузлов. Если в регионарных лимфоузлах уже есть микрометастазы и не проводится биопсия сторожевого узла, прогноз может быть несколько хуже. При тяжёлой сердечно-сосудистой патологии и ожирении решение о масштабе операции зависит от оценки рисков анестезиолога и кардиолога; иногда обсуждают компромиссный подход, например удаление опухоли с минимальным вмешательством, с последующим контролем и системной терапией.
Алексей Андреевич, добрый день. Биопсию брали с образования, но не удаляли само образование. Биопсия показала, что опухоль глубоко проросла. Хирург и анастезиолог переживают, что будут постоперационные осложнения ввиду сопутствующих патологий. Принимать решение нужно нам. Скажите, пожалуйста, если БСЛУ не провести, то это повлияет на продолжительность жизни? Каковы прогнозы в таком случае?
Правильно ли я понимаю, что если МТС не обнаружены в органах, но имеются в ЛУ, то удалив пораженные ЛУ можно избежать метастазирования в органы? И также если не удалить ЛУ, то рано или поздно МТС обнаружат в органах?
Здравствуйте.
БСЛУ нужна для точного стадирования и планирования терапии. Если её не делать, источник микрометастазов в регионарных лимфоузлах останется неизвестным, но современная иммунотерапия при меланоме эффективна и без БСЛУ. Прямого доказанного увеличения продолжительности жизни от удаления лимфоузлов у пациентов с высоким риском осложнений нет, особенно если метастазы органов не выявлены. Удаление поражённых лимфоузлов не гарантирует, что метастазы в другие органы не появятся, но уменьшает локальный риск распространения. Если лимфоузлы не удалять, метастазы в органы могут появиться позже, но прогноз зависит от глубины поражения, общей терапии и ответа на системное лечение. При тяжёлых сопутствующих заболеваниях иногда выбирают удаление только опухоли под местной анестезией с последующей иммунотерапией.
Алексей Андреевич, спасибо.
Принятый ответ
Здравствуйте
В такой ситуации при меланоме с подозрением на 4a стадию но без метастазов в органах, основная цель это оценить соотношение пользы и риска операции, учитывая мерцательную аритмию, выраженное ожирение и высокий риск осложнений от общего наркоза. Биопсия сторожевых лимфоузлов обычно нужна для уточнения стадии и планирования лекарственной терапии но если есть серьёзные противопоказания к наркозу или дальнейшее лечение может быть недоступно из-за состояния здоровья, то БСЛУ не всегда улучшает прогноз. В таких случаях обычно ограничиваются удалением самой опухоли под местной анестезией чтобы остановить кровотечение и снизить риск инфекции а дальнейшую тактику выбирают по результатам гистологии и возможностям системной терапии.
Рустам Гамирович, добрый день. Скажите, пожалуйста, если ее не допустят к системной терапии (это тоже возможно со слов онколога), то не сделав БСЛУ, прогнозы неутешительные? Какие прогнозы на жизнь в таком случае?
В такой ситуации проводят иммунотерапию. О прогнозах говорить рано нужно выполнить еще ПЭТ КТ
Рустам Гамирович, спасибо!
Пожалуйста. Всего вам хорошего.
Принятый ответ
Здравствуйте
При глубоких инвазивных меланомах (а меланома со стадией 4а - очень глубокая меланома) - риск метастазирования очень велик
Но всегда важно соотносить риск и пользу
И учитывая выраженную сопутствующую патологию в аналогичных ситуациях всегда прибегают к наименьшей хирургической агрессии - то есть к иссечению опухоли под местной анестезией - БЕЗ БСЛУ и без общего наркоза
Если метастазы в лимфоузлах или нет - при стадии 4а в любом случае будет показано проведение лекарственной противоопухолевой терапии - причем так как она условно адъюватная - то независимо от мутации BRAF - избирают иммунотерапию на 1 год
Иммунотерапия достаточно безопасна даже при отягощенной кардиальной патологии
В качестве оценки лимфоузлов так же (без БСЛУ) используют ПЭТ КТ
Владислав, добрый день. Скажите, пожалуйста, если ПЭТ КТ и БСЛУ не сделают, то выставить стадию не смогут?
Смогут!
По ПЭТ точно!
Спасибо большое!
Удачи Вам!
Спасибо🙏🏻
Принятый ответ
Здравставуйте! Согласно современным стандартам, при меланоме таких размеров, конечно, рекомендовано выполнение биопсии сторожевого лимфоузла, это позволит установить стадию более точно, и, соответственно, выбрать более подходящее лечение. Однако, не зря в клинических рекомендациях есть требование об обязательной консультации кардиолога и анестезиолога перед оперативным вмешательством, так как пациенты с серьезной сердечно-сосудистой патологией имеют высокий риск серьезных осложнений оперативного лечения и общего наркоза, вплоть до летального исхода. Рекомендуется прислушаться к мнению и довериться ведущим Вас специалистам, так как в своих рекомендациях они учитывают баланс риска и пользы. Учитывая размеры меланомы, с большой долей вероятности и без обнаружения метастаза в сторожевом лимфоузле (а именно для этого и проводится БСЛУ) будут показания к послеоперационной профилактической лекарственной терапии.
Софья Дмитриевна, добрый день. Скажите, пожалуйста, могут ли ввиду сопутствующих патологий отказать в лечении препаратами после иссечения опухоли? Так как от хирурга звучала фраза: «неизвестно, допустят ли к иммунотерапии и таргетной терапии после операции…»
Сейчас на этот вопрос дать точный ответ невозможно. После оперативного лечения должна быть повторно выполнена оценка общего состояния, сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, УЗИ сердца) с последующей консультацией кардиолога, и на основании этих данных будет предметно решаться вопрос допущении к лекарственной терапии. Никак иначе, все остальное - пустые предположения.
Софья Дмитриевна, спасибо!
На здоровье!
Здравствуйте, Екатерина.
При таких серьезных сопутствующих заболеваниях - ожирении и мерцательной аритмии - риски общей анестезии действительно высоки, и решение об ограничении операции только удалением самой опухоли под местной анестезией является взвешенным и безопасным выбором.
Даже без биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) современные методы лечения меланомы, в частности иммунотерапия, эффективно борются с микрометастазами, а стадию можно достаточно точно определить с помощью ПЭТ-КТ. Главное - остановить кровотечение и предотвратить местные осложнения, а дальнейшую тактику лечения онколог определит после гистологии и консультации с кардиологом.
С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич
Спасибо, Дмитрий Валерьевич.
Похожие вопросы по теме
- 20 Марта 202414 ответов
- 30 Октября 202510 ответов