Что вас беспокоит?
Прием препаратов
Здравствуйте! в последнее время мама принимала лозартан, но так как его не хватало для снижения давления кардиолог рекомендовала вальсокор. Мы заменили. Но на фоне приема вальсокора в динамике наблюдается повышение калия и мочевой кислоты. На лозартане калий был в пределах нормы 5,00 ( по анализам от 4 июля ). Сейчас думает вернуться на лозартан, но калий повышен, а в иструкции к препарату гиперкалимия с осторожностью. И будет ли лозартана хватать для поддержания давления в норме. Как нам быть. Фото и скрины анализов предлагаю. Принимает Карведилол 12,5 ×2р в день Амплодипин 10 мг вечер Вальсакор 80мг утром, 160 мг вечером Липримар 10 мг на ночь Л - тироксин 50 мг утром тромбоасс 100мг вечер Хронические болезни: диабет 2 типа, гипотериоз медикаментозно субкомпенсированный, диабетическая нефропатия, хбп, микронефролитиаз, левосторонний нефросклероз, гипертоническая болезнь 3 риск 4, порок сердца,атеросклероз артерий нижних конечностей, ХСН с ВФ60%, ФК 2ст., тяжелый стеноз аортального клапана.
Принятый ответ
Здравствуйте. Такой уровень калия (6,7) является критичным, высокий риск поражения сердца. Калий выше 7 ммоль/л является высоким риском для остановки сердца. В таких случаях на очном приеме я рекомендую:
- срочная отмена вальсакора
- начать прием калимейта 5г по 1 пакетику порошка на 100-150мл воды 2 раза в день в течение 5 дней утром и днем во время еды, затем 1 раз в день только утром в течение 16 дней - это препарат для снижения уровня калия
- обязательный контроль уровня калия крови через 5 дней и через 3 недели.
- исключить продукты питания, содержащие калий: сухофрукты (особенно курага), бананы, виноград, картофель
- в качестве коррекции терапии от давления(если нет аллергии на нифедипин): отменить амлодипин 10мг, начать принимать нифекард XL (нифедипин пролонгированного действия) 30мг по 1 таб 2 раза в день, с разницей в приеме препарата 12 ч
Вопрос о возвращении терапии лозартаном можно ставить только после нормализации уровня калия.
Кроме того, в анализах наблюдается высокий уровень мочевой кислоты, в таком случае обычно рекомендуют прием аллопуринола (милурит) 100мг по 1 таб вечером после ужина (постоянно), и диету с ограничением продуктов, богатые пуринами (предшественниками мочевой кислоты): колбасные изделия, телятина, цветная капуста, бобовые, томаты, шпроты, зерновой кофе, горький шоколад.
Валерия Олеговна, нифедипин мы принимали он не держит давление и сахар повышает
Вы принимали нифедипин в дозировке 10мг?
В настоящий момент это представляется временной мерой, чтобы стабилизировать уровень калия. При высоком уровне калия запрещено большое количество препаратов, снижающих давление.
В таких случаях именно уместен нифекард XL - это нифедипин длительного действия (он дольше выводится из организма) и его дозировка выше. Его эффект снижения давления кардинально отличается от эффекта обычного нифедипина.
Валерия Олеговна, мы долгое время принимали карведилол , амплодипин и лозартан. давление держалось в пределах 130-145) кардиолог ввиду ХПН рекомендовал перейти на метопролол 50мг утром и 50 мг вечером. и нифедипин ( коринфар ретард) 20 мг утром и 20 мг вечером. У нас стало повышаться давление до 160 и у мамы был озно и повышенный пульс. Поэтому мы вернулись на карведилол, амплодимин и лозартан.но так давление не приходило в норму была замена лозартана на вальсакор. Сецчас давление в норме но повышается калий...
В настоящий момент калий крайне высокий, и это требует срочного принятия мер, для снижения уровня калия. Потому терапия для снижения артериального давления в настоящий момент имеет временный характер. Я еще раз повторю, что такой уровень калия критичен для сердца. При повышении калия выше 7 - есть высокий риск для остановки сердца. Потому в настоящий момент первоочередно: снижение уровня калия. После его стабилизации, возможно рассмотреть вопрос о возвращение к приему лозартана и назначении комбинированной терапии для стабилизации цифр артериального давления на уровне 120/80 мм рт.ст.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В первую очередь такой повышенный калий - это показание для срочных действий. При повышении калия выше 6 абсолютно показано срочное выполнение ЭКГ, и если на ЭКГ есть изменения, которые вызваны калием, то проводят срочную терапию для его снижения (сальбутамол, инсулин, иногда кальция глюконат и фуросемид) под наблюдением врача.
Калий может быть иногда завышен, выше, чем в реальности, вот в каких случаях:
Скажите, пожалуйста, анализы сдавали дома или ездили в лабораторию?
Если сдавали дома, то калий будет завышен.
Вижу, что калий высокий сдан в медсанчасти, а сделан в ситилабе, правильно я понимаю? В МСЧ калия нет, и они возят туда? Ситилаб известен тем, что сдают калий в одной лаборатории (дома), потом пробирки не центрифугируют, кровь не отделяют от плазмы, в таком виде везут в другую лабораторию, и там уже проводят анализ. А за то время, пока пробирка ехала, из эритроцитов вышел калий, вот и получается, что он сильно выше.
Поэтому я бы проводила одновременно и ЭКГ, и исключение погрешности.
В том случае, когда калий подтверждается повышенный, делают так
- ограничивают калий в еде. Картофель, фрукты, сухофрукты оставляют очень очень немного, овощи вымачивают. Подробную подборку что и как я делаю на консультации, после оценки всей биохимии крови. Без адекватного потребления калия он будет повышаться.
- возвращают лозартан или снижают валсартан до 80 мг 2 раза в сутки. К ним добавляют амлодипин 10 мг х2р\сут или нифекард 30 мг х2р/сут. Все смотрим индивидуально. На первое время добавляют диуретики типа торасемида, чтобы не повышать калий, потом когда организм адаптируется их убирают. Калимейт назначают, если не помогли обычные методы (диуретики и диета), его сейчас сложно достать.
ЛПНП при ХБП мы стараемся поддерживать в районе 1,8 ммоль\л, в сочетании с атеросклерозом менее 1,4 ммоль\л, поэтому когда ЛПНП выше нормы, обычно увеличивают липримар до 20-40 мг или добавляют к нему эзетимиб.
Мочевую кислоту считается лучше поддерживать менее 300 мкмоль\л, этого пытаются достичь диетой с ограничением пуринов.
Если через 2 недели эффекта нет, тогда принимают на постоянной основе аллопуринол или фебуксостат, стартовая доза 50 и 40 мг соответственно. Дозу подбирают по анализам 1 раз в 2-4 недели, также смотрим АЛТ и АСТ, чтобы не упустить возможный вред для печени.
Дарья Владимировна, мы всегда сдавали в этой лаборатории
В поликлинике у себя или в самом ситилабе?
Просто на этой стадии ХБП калий редко повышается до таких цифр, обычно почки справляются.
Когда на приеме приходят пациенты с высоким калием, я сама звоню спрашиваю на всякий случай, потому что очень частая ситуация с такой погрешностью. Будем надеяться, они все же сами делают и никуда не возят.
Дарья Владимировна, у нас даже в городской поликлинике не делают на месте. все отвозят
Так я все пытаюсь понять 🙏
Если анализ сдан в поликлинике и его отвезли в лабораторию - то калий ложно завышается
Если сдан в лаборатории, и делали в той же лаборатории в том же здании - то настоящий
Если везли пробирку в другое здание, хотя бы час, тоже может быть ложно завышен
Но в любом случае смотрим всегда на ЭКГ. Если на ЭКГ все хорошо, то под наблюдением врача обычно сбиваем капельницами и потом достаточно таблеток.
Дарья Владимировна, всегда отвозили. у нас в городе даже в городской поликлинике калий не смотрят. Калимейт есть смысл сейчас начать принимать?
Тогда если отвозят, я обычно прошу пересдать прямо в лаборатории. Еще делают в больнице в приемном отделении часто, в самой больнице точно должны делать.
Калимейт нельзя начинать, если калий ниже 5,5, тк он хорошо и быстро снижает, и принимать его можно только под контролем калия крови, а низкий калий тоже приводит к аритмиям вплоть до остановки ритма, к очень низкому пульсу.
Поэтому терапию не начинают, пока не убедятся, что калий реально повышен 🙏
Дарья Владимировна, я позвонила в приемный покой. сказали только через поликлинику, а она тоже отвозит. пролучается в любом случае отвозят хоть через городскую, хоть частную. ну мы раньше сдавали через частную все было в норме
У нас обычно поликлиника дает направление, и делают по направлению в приемном покое. Если есть возможность сдать в частной, лучше сдавать в частной, там, где они делают сами в тот же день. Когда сдают в частной, они обычно как раз центрифугируют и замораживают плазму перед перевозкой, если перевозят.
Дарья Владимировна, спасибо за отклик! завтра попробуем сдать в другой частной клинике, они отвозят в KDL. Раньше сдавали в МСЧ которые отвозят в ситилаб и было же в норме. Я не думаю что тут виновата лаборатория. Но пересдадим в другую. и экг сделаем. а при таком калии сейчас нельзя лозартан или можно на него вернуться? калимейт сейчас нет возможности купить, только под заказ 20 сентября должен прийти
Считается, что смена одного -сартана на другой особо не имеет смысла, просто у лозартана максимальная доза 50 х2, это эквивалентно примерно валсартан 80+40, то есть в целом-то доза сартана стала больше, поэтому обычно снижают дозу сартана. Иногда вместо алмодипина или нифедипина добавляют лерканидипин и диуретики, т.к. диуретики (типа торасемида и фуросемида) снижают калий. Когда калий выше 6 ждать до 20 числа нельзя конечно.
Дарья Владимировна, подскажите пожалуйста, мы добавили таросемид 5 мг пока на время. калий пересдали сегодня. мама много воды не пьет. отеков нет. потребляет 1300 л воды за сутки больше не хочет. этого количества жидкости достаточно будет для приема торасемида?
Здравствуйте!
Обычно если нет отеков, то объём жидкости в сутки 30-40 мл на кг веса, при ХСН может быть немного меньше. Например 60 кг вес, минимум 1800 выпивать
Или суточный диурез + 500 мл.
Смотрим по давлению, состоянию кожи и слизистых, чтобы не было сухости во рту, смотрим на вес - чтобы он не стремился неуклонно вниз.
Дарья Владимировна, у нее 65 кг. Дело в том, что оан больше и пить то не хочет. Привыкла. Значит 1300 для нас сейчас мало. Может поэтому и калий такой. что мало пьет. пока считать суточную + 500. меньше нельзя, я правильно поняла?
А сколько рекомендует пить кардиолог?
Конкретное количество мы конечно смотрим исходя из функции сердца и состояния при осмотре, поэтому точно "можно-нельзя" сказать не могу. Может, сейчас есть состояние дегидратации, иссушения, может сейчас количество воды нормальное. Сначала стоит посмотреть диурез, сравнить с тем, сколько выпивается. Если диурез будет на торасемиде 2 литра, а выпито 1300, этого может быть чуть маловато. С учетом того, что нет приема лозартана, непонятно, как это будет влиять на работу сердца, сердцу может быть и лучше с такой степенью снижения жидкости. Плюс давление: супер иссушение может повышать давление, может и резко понижать.
В таких случаях мы судим по дневнику и осмотру.
Дарья Владимировна, без мочегонных она пьет 1300, выливает 1500. 1400-1700, 1300-1900., 1300-1600.1300-1800. вчера с торасемидом было выпито 1500 вылито 2100. и не понятно сколько тогда выпивать жидкости ( включая супы, чай) если каждый раз к суточной моче прибавлять по 300-500 то увеличиваться будет потребление. Если вылила вчера 2100 сегодня уже 2600 надо пить? я запуталась. на каком все-таки количестве остановиться
Когда диурез увеличивается выраженно, обычно смотрят на вес и увеличивают объём питья пропорционально. Чтобы выпитое соответствовало выделенному. Для почек конечно было бы лучше больше, но для сердца безопасен нейтральный баланс. Главный по Объёму питья при ХСН - кардиолог.
Обычно разница чаще 300 мл. Сейчас разница 600 мл. когда разница увеличивается до 600 мл и больше, обычно добавляют аккуратно по 100-200 мл в день к питью и смотрят за весом. Тут нет точных калькуляторов, смотрим на человека, давление, слизистые, самочувствие, активность.
Принятый ответ
Добрый День!
Соглашусь, что с высокой вероятностью есть псевдогиперкалиемия. Чаще всего такая ситуация встречается, когда кровь долго стоит в пробирке, технические погрешности хранения крови, так как калий достаточно капризный показатель. Калий держать не более 5 ммоль/л желательно, соблюдая строгие ограничения по продуктам, содержащим калий.
Так как есть тяжелая сердечная патология, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, то целесообразно в схему лечения добавить мочегонный препарат. Он снизит давление, будет снижать калий, учитывая тенденцию к гиперкалиемии на фоне приема сартанов. Препарат выбора, на мой взгляд, Диувер (Торасемид) 2,5-5 мг утром. А остальную терапию оставить. Так как отменять сартаны нежелательно- это основные защитники сердца и почек.
Высокий уровень мочевой кислоты требует назначения уратснижающей терапии.
Например, препарат Аллопуринол 100 мг в сутки. Контроль показателя через 3-4 недели, целевой уровень менее 320 мкм/л.
Также обращает внимание высокий уровень ЛПНП. Именно он способствует прогрессированию атеросклероза, при таком списке сопутствующих заболеваний его необходимо держать почти в 2 раза меньше текущего уровня. Для этого увеличивается доза Липримара до 20 мг.
Рекомендую в любом случае согласовывать все корректировки в терапии с лечащим кардиологом, тк сердечная патология имеет ведущее значение.
Виктория Одиссеевна, спасибо за отклик. Завтра попробуем пересдать калий в другой клинике, и сделать экг. Подскажите, возврат на лозартан возможен при таком показателе калия или нужно сначало его снизить? мочегонны не принимали так как нет отеков. попробуем добавить торесемид.
А смысла переходить на Лозартан обратно не вижу. У них с валсартаном механизм действия единый.
Мочегонный тут больше не для отеков, а для помощи сердцу, а как дополнительный позитивный эффект-доя снижения калия.
Да и в целом , если давление не получается достигнуть целевое, то добавляют в схему лечения диуретик. Так что со всех сторон прием оправдан.
Но, повторюсь, терапию необходимо согласовывать с кардиологом лечащим, который знает все нюансы и полный анамнеза о состоянии здоровья.
Виктория Одиссеевна, просто на лозартане у нас калий был в норме и мочевая кислота держалась более менее. резко калий повышаться начал на приеме вальсакора. в июле еще был 5,00
Действительно Лозартан способствует снижению мочевой кислоты. А какая была доза препарата суточная?
Виктория Одиссеевна, 50 и 50 утром и вечером
Виктория Одиссеевна, 440-480 была мочевая кислота , это конечно не 300. но она на таком уровне уже который год и не повышалась до больше 500.
Одного Лозартана , конечно, недостаточно для снижения мочевой кислоты. Она и для почек вредна, и для сердца с сосудами. Да еще и тот факт, что в анамнезе камни/соли. Можно подумать о возврате, если калий будет менее 5,5. Если так было комфортнее. Но если не держал давление, то не стоит.
Виктория Одиссеевна, получается на вальсакоре нам тоже можно остаться?
При уровне калия в контрольном анализе менее 5,5.
Виктория Одиссеевна, калий завтра пересдадим. но я не думаю что он будет существенно ниже. и будет готов только через два дня. вальсакор получается нам сейчас нельзя лозартан тоже.. а что тогда пить
Виктория Одиссеевна, подскажите пожалуйста, по саглосованию с врачом кардиологом мы добавили таросемид 5 мг пока на время. калий пересдали сегодня. мама много воды не пьет. отеков нет. потребляет 1300 л воды за сутки, больше не хочет. этого количества жидкости достаточно будет или надо 1500?
Учитывая тяжелый порок сердца, нужно рассчитывать как суточный диурез + 300-400 мл.
А 1300-это только вода? Или вся жидкость?
Виктория Одиссеевна, вся жидкость
Виктория Одиссеевна, без мочегонных она пила 1300, выливала 1500. 1400-1700, 1300-1900., 1300-1600.1300-1800. вчера с торасемидом было выпито 1500 вылито 2100. и не понятно сколько тогда выпивать жидкости ( включая супы, чай) если каждый раз к суточной моче прибавлять по 300-400 мл воды, то увеличиваться будет потребление жидкости. Если вылила вчера 2100 сегодня уже 2500 надо пить?. на каком все-таки количестве остановиться. она и пить то не хочет больше. и почки нагружать страшно. кардиолог написала, что сейчас нужно 2 литра выпивать хотя бы, иначе калий будет повышаться и нет смысла в торасемиде.
При этом низкого заявления нет? Что на фоне торасемида стало 2100 выделенной мочи?
Можно уменьшить дозу на 2,5 мг, чтобы не провоцировать обезвоживание.
Похожие вопросы по теме
- 28 Февраля 20258 ответов