Что вас беспокоит?
Прошу совета по выбору схемы химиотерапии
Мужчина 76 лет, ECOG 1, диагноз — аденокарцинома ободочной кишки (операция в 2016 г.), затем метастазы в лёгкое (лобэктомия в 2024 г.) и в головной мозг (удаление в июле 2025 г.). После операции рекомендована химиотерапия XELOX/CAPOX: капецитабин 1000 + оксалиплатин 100-130 + бевацизумаб 7,5. При первом курсе химиотерапии в августе 2025 г., примерно после недели приема Капаметина ФС развилась тяжёлая диарея (до 10 эпизодов в сутки), которая не поддавалась контролю. По результатам ФКС, ЭГДС - хронический атрофический гастрит, дискенезия толстой кишки по гипермоторному типу, катаральный сигмоидит. Кальпротектин 2085 мкг/гр при норме < 80. Потребовалась госпитализация, в/в гидратация. Курсы химиотерапии пришлось прервать. 10 лет назад пациент успешно перенес 5 курсов XELOX без подобных осложнений (принимал Кселоду). Мутации DPYD (*2A, *9A, M166V) не выявлены. Лечащий врач считает, что причина диареи в измененном состоянии кишечника, и предлагает продолжить XELOX со сниженной дозой Капецитабина. Я прочитала, что при инфузионном введении 5-ФУ (схема FOLFOX) риск тяжёлой диареи обычно ниже, поэтому попросила рассмотреть возможность перехода на FOLFOX. В итоге ему предстоит FOLFOX по схеме: оксалиплатин 85 + кальция фолинат 200-400 + фторурацил 400 + бевацизумаб. Но доктор предупредил, что риск диареи по-прежнему очень высок. Интересует ваше профессиональное мнение по следующим вопросам: Будет ли риск повторной тяжелой диареи при FOLFOX ниже, чем при XELOX со снижением дозы? Какой вариант, на ваш взгляд, дает лучший баланс эффективности и безопасности для пациента 76 лет? Есть ли возможность как-либо предупредить/профилактировать/компенсировать диарею в случае ее возникновения при последующих курсах ХТ? Спасибо за вашу помощь и уделенное мне время.
Здравствуйте!
Риск диареи при FOLFOX, скорее всего, будет ниже, чем при XELOX, даже с пониженной дозой капецитабина. Вот почему: капецитабин – пероральный 5-ФУ-лекарство, которое активируется в кишечнике (особенно в толстом кишечнике, где есть высокая активность тидиминфосфатдегидрогеназы). Это делает его более токсичным для кишечника, особенно при: дисфункции кишечника (гипермоторная дискинезия, катаральный сигмоидит, повышенный кальпротектин – маркер воспаления).
Индивидуальной чувствительности (хотя мутации DPYD не выявлены, другие факторы – возраст, сопутствующие заболевания ЖКТ – могут играть роль).
Инфузионный 5-ФУ (FOLFOX) – менее токсичен для кишечника, потому что: активируется системно (в печени и других тканях), а не преимущественно в кишечнике. Кальций фолинат (леволевамин) защищает нормальные клетки, усиливая селективность действия на опухоли. Меньше зависит от кишечной перистальтики (особенно важно при гипермоторной дискинезии).
Вывод: FOLFOX теоретически безопаснее для кишечника, особенно при уже существующем воспалении и дисфункции.
Для пациента 76 лет с ECOG 1 и тяжелой историей ЖКТ-токсичности предпочтительнее FOLFOX.
Эффективность FOLFOX и XELOX эквивалентны по эффективности при метастатическом колоректальном раке.
Профилактика диареи:
Лоперамид или имодиум) – 2 мг 3–4 раза/сут (начинать при первых симптомах).
Пробиотики можно попробовать– 2 г/сут (снижают риск дисбиоза).
Гидратация – изотонические растворы (Регидрон) – проактивно (1–2 л/сут).
Коррекция питания – низкофиброзная диета, избегать молочных продуктов, кофеина, алкоголя.
При возникновении диареи:
Стартовать лоперамид немедленно.
Добавить лорекоксиб – 1 мг/сут (если диарея связана с 5-HT3-агрегацией).
При тяжелой диарее (>5 эпизодов/сут) – в/в гидратация + временный отказ от химиотерапии.
Юлия Сергеевна, благодарю вас за подробный ответ. Не смогла найти лорекоксиба в интернете. Он не продается в аптеках?
Можно заменить на любой другой антагонист 5-HT3-рецепторов, это всё должны вводить перед химиотерапией в стационаре, учитывая предыдущие осложнения.
Здравствуйте
К большому сожалению, диарея может случаться на фоне любых схем химиотерапии с любыми фторпиримидинами- будь это таблетированный Капецитабин или струйный внутривенный 5-ФУ или длительная инфузия 5-ФУ
И риск тяжелой диареи на самом деле высок
НО! На самом деле схема с 5-ФУ - то есть FOLFOX имеет чуть меньшие риски развития диареи, чем схема с Капецитабином
Поэтому есть смысл в схеме FOLFOX как потенциально более безопасной
Профилактировать диарею невозможно, к большому сожалению
Только бороться по факту
Классическое средство - Лоперамид - до 8 таблеток в день
Но нередко он совершенно не эффективен при такой диарее и во многих странах мира при неэффективности Лоперамида используют подкожные инъекции Октреотида
Остальные методы борьбы - обильная гидратация с солевыми растворами - например, Регидроном
Могу задать уточняющий вопрос?
Сейчас есть очаги опухоли?
Назначается условно адъювантная химиотерапия или лечебная?
Просто Бевацизумаб в адъюванте не назначают
Значит есть проявления болезни? Есть мутации?
Владислав, на данный момент новых очагов калоректального рака не обнаружено.
Мутации: выявлена мутация в 12/13 кодоне гена KRAS, тип которой не входит в число семи мутаций в
12/13 кодоне, идентифицируемых выполняемыми исследованиями. Микросателлитная нестабильность (MSI) не
обнаружена
тогда Бевацизумаб не актуален!
если сейчас нет очагов - и учитывая такую тяжелую переносимость - то иногда вообще воздерживаются от условного адъюванта и назначают лечение по факту очагов
Такой вариант - с динамическим наблюдением не рассматривался?
То есть если сейчас нигде нет метастазов по данным КТ/ПЭТ/МРТ - то возможно наблюдение
Определялась экспрессия HER2? BRAF?
Владислав, динамическое наблюдение не обсуждалось. Было сказано, что поскольку появились 2 очага - в легком и головном мозге (удаленные на данный момент) это означает, что в кровотоке присутствуют клетки опухоли, которые нужно нейтрализовать с помощью химиотерапии. HER2 похоже не тестировали. Мутации BRAF не обнаружены.
да, с большой долей вероятности проявления опухоли на микроуровне есть
но, если все видимые очаги удалены (а судя по всему это так) - учитывая плохую переносимость фторпиримидинов - иногда рассматривают опцию наблюдения
сейчас химиотерапия будет носить условно адъювантный - то есть профилактический характер
но если выбор пал именно на химиотерапии - безопаснее будет путь с FOLFOX
и с купированием диареи с помощью Октреотида
Владислав, поняла. Большое спасибо за вашу помощь!
Принятый ответ
Удачи Вам и сил!
Здравствуйте,Юлия!
Тяжёлая диарея после первого курса XELOX, вероятно,действительно возникла не из-за непереносимости самого препарата . Скорее всего, причиной стало уже имеющееся воспаление в толстой кишке. На таком фоне даже небольшая доза капецитабина может вызвать резкую выраженную в виде сильной диареи.
По данным колоноскопии, с учетом очень высокого уровня кальпротектина воспаление в кишечнике было очень значимо.
FOLFOX действительно обычно лучше переносится в плане реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. У этой схемы менее выраженная гастроинтестинальная токсичность по сравнению с XELOX.
Когда капецитабин принимается внутрь, создаётся высокая концентрация препарата именно в просвете кишки,что в результате усугубляет воспаление.
А 5-ФУ при введении внутривенно распределяется равномернее,реже вызывает тяжёлую диарею.
Поэтому переход на FOLFOX обоснован в таких случаях.
Возраст 76 лет сам по себе не является противопоказанием к FOLFOX, особенно при хорошем общем состоянии. Оксалиплатин нейтротоксичен, со временем может развиться онемение, покалывание в руках и ногах .
Если такие симптомы появятся, в будущем можно будет перейти на монотерапию одним 5-ФУ без оксалиплатина.
Бевацизумаб показан, вопросов к этому препарату ,скорее,нет.
Чтобы снизить риск диареи при FOLFOX рекомендуется:
-Начинать приём лоперамида сразу при первых признаках учащения стула 2 табл. сразу, через 1 час – 1 таб., далее по 1 таб после каждого жидкого стула, (не более 8 таблеток в сутки) продолжительность приема не более 48 часов.
-Пробиотик Энтерол по 1 капсуле 2 раза в день, начинать за несколько дней до химиотерапии и продолжать в течение всего курса.
-Соблюдать щадящую диету: исключить молоко, жирное мясо, острую пищу, свежие овощи и фрукты при диарее.
-Перед каждым курсом сдавать кал на кальпротектин. Если уровень выше 500 , целесообразно отложить химиотерапию и назначить противовоспалительное лечение например, месалазин по 1,5–2,4 г в сутки.
Ответ дополню ниже.
-При тяжёлой диарее (более 6 эпизодов в сутки ,при отсутствии эффекта от лоперамида) химиотерапию прекращают, решается вопрос о госпитализации.
При упорной неконтролируемой лоперамидом диарее ,может быть назначен октреотид . Но только! по назначению лечащего врача ,с оценкой анализов крови.
Если есть еще какие-либо вопросы,задавайте.
Юлия Дмитриевна, большое спасибо за ваш ответ!
Принятый ответ
Рада помочь , обращайтесь
Здоровья Вам и Вашим близким!
Здравствуйте!
Да, риск тяжелой диареи при схеме FOLFOX считается ниже, чем при XELOX, поэтому смена схемы химиотерапии в таких случаях оправдана.
FOLFOX является предпочтительным вариантом, так как переносится лучше, а эффективность такая же, как и у схемы XELOX. Выбор менее токсичного режима помогает сохранить качество жизни и позволяет провести запланированное количество курсов химиотерапии без критических перерывов.
При возникновении диареи обычно рекомендуют после первого же жидкого стула начать прием лоперамида 4 мг сразу, затем по 2 мг после КАЖДОГО эпизода жидкого стула (максимально 16мг в сутки) и увеличить потребление жидкости, выпивать не менее 8-10 стаканов в день (вода, бульон, регидратационные растворы типа Регидрона).
Мадина Магамедовна, благодарю вас! К сожалению, лоперамид не работал в нашем случае. Но, будем надеяться, что будущие курсы химиотерапии пройдут без необходимости его использовать.
Здравствуйте!
При обеих схемах лечения действительно самым частым побочным эффектом является диарея.
Описанный Вами эпизод выраженной диареи с большей долей вероятности связан был именно с поражением кишечника.
В отсутствии воспалительного процесса в кишечнике на данный момент, риск развития неконтролируемой диареи сильно ниже.
Схема FOLFOX обычно переносится лучше с точки зрения желудочно-кишечных реакций, по сравнению с XELOX.
При приеме капецитабина внутрь препарат накапливается в высоких концентрациях именно в просвете кишечника, что может усиливать диарею.
А при внутривенном введении распределяется равномерно и реже дает реакцию.
Поэтому в таких ситуациях переход на FOLFOX оправдан и вполне уместен.
Если наблюдается более 3х эпизодов жидкого стула в течение дня: бифидум-бактерин 6 пакетиков х 3 раза в день, + в течение первого дня Лоперамид 4 мг(2капсулы) однократно, далее по 2мг (1капсула) после каждого эпизода жидкого стула, но суммарно не более 16 мг за день!
Исключить жареную, соленую, острую пищу.
При употреблении любых лекарственных препаратов, а также при неэффективности их стоит сообщать своему лечащему врачу.
Дарина Вячеславовна, все поняла, спасибо за помощь!
Удачи Вам!
Здравствуйте.
Действительно, диарея возможна при любых формах фторпиримидинов, но риск при FOLFOX обычно ниже, чем при XELOX, особенно у пожилых пациентов. Это связано с более управляемым уровнем 5-ФУ в крови при инфузии и отсутствием вариабельности всасывания, характерной для капецитабина. Поэтому переход на FOLFOX можно считать оправданным шагом с точки зрения безопасности.
Полностью предотвратить диарею невозможно, но важен ранний контроль: при первых симптомах сразу начинается приём лоперамида, при неэффективности — рассматривают октреотид. Обязательно поддержание водно-электролитного баланса (регидратация, восполнение солей), коррекция питания и исключение провоцирующих продуктов. При повторных тяжёлых эпизодах допустимо дальнейшее снижение дозы 5-ФУ или переход на поддерживающую терапию бевацизумабом.
Алексей Андреевич, большое спасибо за ваш ответ.
Но в моем понимании, при XELOX процесс более управляемый: началась диарея – отменяем таблетки, можно предотвратить жизнеугрожающую диарею. А при FOLFOX в течение двух дней 5-ФУ вводится и все – диарея начнется уже после этого и уже скорректировать дозу введенного препарата нет возможности. Или это происходит по-другому?
И что значит «поддерживающая терапия бевацизумабом»?
Буду благодарна за живой ответ, без использования нейросетей – заметила, что при ответе на мой вопрос почти все врачи его активно использовали…. а с нейросетями я уже достаточно пообщалась по вопросу выбора XELOX/FOLFOX, хотелось бы знать практический опыт врачей.
Похожие вопросы по теме
- 17 Апреля 20191 ответ
- 20 Октября 20192 ответа
- 26 Марта 20201 ответ
- 3 Октября 20201 ответ