Что вас беспокоит?
Назначение химиотерапии
Мне 64года. 06.08.2024 сделали операцию по Маддену удаление мж. ИГХ в тканях молочной железы множественные фокусы протокового рака in situ, плоского и криброзного строения. nG2. ГТ тамоксифен 20мг, длительно. В феврале 2025г обнаружены метастазы в надключичном лимфоузле.Сделана операция по удалению лимфоузла в сентябре 2025 года.В препарате лимфоузел, в прилегающей фиброзной ткани рост карциномы. ИГХ :ЕR ядерная экспрессия со слабой интенсивностью в 90% опухолевых клеток ТS=1+5=6б, РR 5% ТS=1+2=3б, Ki67 =14% опухолевых клеток, НЕR2neu-негативный 1+. Подтип метастаза рака молочной железы- Люминальный НЕR2- негативный Тр2N2M0. В октябре сделала остеосцинтиграфию.Определяется неоднородная патологическая гиперфиксация РФП в проекции костей мозгового черепа и с/3 правой лечевой кости- больше данных за mts. В других органах все чисто.Хотелось бы у вас узнать . какое лечение мне можно назначить, какую химиотерапию?
Здравствуйте. Ознакомилась с анамнезом.
Учитывая гормональный статус опухоли (люминальный подтип - т.е. клетки опухоли чувствительны к гормонотерапии) и низкий процент индекса пролиферации (Ki 67 14%), следующим этапом целесообразно сменить гормонотерапию, тамоксифен на ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) с добавлением Фулвестранта, для костей бисфосфонаты (золедроновая кислота по 4 мг 1 раз в 28 дней), с последующим контролем через 3-4 месяца.
Химиотерапия в таких случаях не применяют.
Рамета Арсеновна, объясните, пожалуйста, почему не применяют?
Гормоночувствительная опухоль и низкий процент индекса пролиферации
Рамета Арсеновна, подскажите пожалуйста, в вашей схеме лечения нет сдк4/6, значит это необязательно на данном этапе болезни.
Вы ещё не получали ингибиторы ароматазы и опухоль у вас не агрессивная, поэтому можно пока на них остановиться, ингибиторы CDK4/6 можно оставить как опцию, хотя и его назначение на данном этапе тоже можно рассмотреть как вариант. Опухоль не агрессивная
Рамета Арсеновна, я читала .что препараты сдк 4/6 сильно влияют на печень. вызывая за два года рак печени. Это так?
Нет, это не так, во всяком случае за свою работу ни разу такого не всьречала
Рамета Арсеновна, скажите, пожалуйста,как эффективно это лечение СДК4/6 и стоит ли себе искать химиотерапию для более быстрого лечения? Рак с нулевой стадии перешел в 4 стадию с метастазами за год. Если у меня остались клетки рака в подмышечной области и выше области шва,так как там наблюдается припухлость, на УЗИ ничего не видят. без удаления, не повлияет это на лечение?
Здравствуйте
Заклчюения остеосцинтиграфии недостаточно, чтобы достоверно оценить - это метастазы в костях или нет
А это критически важно!
В обязательном порядке выполняют МСКТ костей - которые "светятся" по сцинтиграфии
Не выполнялось КТ?
Владислав, нет еще. Скажите. почему это так важно? От этого изменится схема лечения?
это важно - потому что далеко не всегда по сцинтиграфии можно достоверно установить факт метастатического поражения костей
Поэтому обязательно выполняют КТ
Если по КТ метастазы подтверждаются - тогда речь идет о прогрессировании болезни
Базовое лечение (после Тамоксифена) - это ингибиторы ароматазы - например, Анастразол
К ингибитору ароматазы обязательно добавляют ингибиторы CDK4/6 - например, Рибоциклиб
Так же обязательно рекомендуют добавление остеомодифицирующих агентов - Деносумаба или Золедроновой кислоты (но это вторично - важнее ингибиторы CDK4/6!! - так как это базовое лечение)
Так же обязательно рекомендуют определение в опухолевом блоке мутации PIK3CA - на предмет назначения Алпелисиба
Владислав, все поняла, спасибо. Если не подтверждаются метастазы,то лечение с применением сдк 4/6 можно не применять?
больше очагов кроме того узла и подозрительных очагов в костях нигде нет?
владислав, больше нет.
тогда только Анастразол
Владислав, на УЗИ в правой доли печени киста диаметром 7мм, с признаками выраженного гепатоза. Ее тоже надо перепроверять?
в идеале - обязательно выполняется КТ ОБП с контрастом
УЗИ недостаточно!
Владислав, скажите пожалуйста,препараты СДК4/6 сильно влияют на печень.и как долго их применяют обычно без перехода на другую схему лечения?
в целом, они хорошо переносятся и на функцию печени чаще всего не влияют
используются они до тех пор пока не перестают быть эффективными - обычно это несколько лет
Владислав, подскажите, пожалуйста,как эффективно это лечение СДК4/6 и стоит искать себе химиотерапию для более быстрого лечения? Рак с нулевой стадии перешел за год в 4 стадию с метастазами. И если у меня остались клетки первичного рака в подмышечной области и выше области шва,так как там наблюдается припухлость и дискомфорт( на Узи ничего не видят).без удаления, не повлияет это на лечение?
Для начала нужно четко понять, есть ли метастазы или нет
Для этого выполняется КТ костей
Не факт, что это метастазы
Владислав, сегодня на мрт с контрастом малого таза, нашли в костях в стр-ре S1 прослеживание очага патологического мр- сигнала поперечником 10 мм, с признаками повышенной целлюлярности, подозрительный на мтс. На остеосцинтиграфии его не было видно, что это значит? Его тоже надо перепроверять?
здравствуйте
да, безусловно!
именно КТ (не МРТ и не сцинтиграфия) - показывает структуру костной ткани достоверно
Владислав,спасибо, поняла. и скажите, пожалуйста, На консилиуме врачей сначала рассматривали вопрос о назначении ИФ + СДК4/6, а сейчас после консилиума в Казани переиграли при прогрессировании на цитостатическую терапию (капецитабин или винорелбин). Какая схема в моем случае больше подходит при метастазах в кости? и вообще при метастазах?
при люминальном раке в первых линиях никогда не используют химиотерапию!
Владислав, так это разве не таблетки?
таблетки
но это химиотерапия!
Владислав, значит надо настаивать на первую схему с СДК4/6?
если есть метастазы в костях - да
Владислав, а вторая схема назначается для более запущенного рака?
Принятый ответ
Вы имеете в виду Капецитабин или Винорельбин?
Это схема либо для тройного негативного, либо для люминального когда все варианты гормональной терапии исчерпаны
Владислав, спасибо, все поняла!
Здравствуйте
Учитывая результаты ИГХ и наличие метастазов в кости, речь идёт о люминальном HER2–негативном варианте метастатического рака молочной железы. В таких случаях стандартом первой линии лечения является не химиотерапия, а гормонотерапия в комбинации с таргетным препаратом — ингибитором CDK4/6 совместно с фулвестрантом или ингибитором ароматазы (летрозол, анастрозол). При преимущественно костных метастазах это наиболее эффективная и щадящая схема. Дополнительно обязательно назначается препарат для защиты костей деносумаб или золедроновая кислота.
Здравствуйте
Остеосцинтиграфия не самый достоверный метод оценки костной системы, при обнаружении очагов в костях черепа всегда исключают доброкачественные очаги остеосклероза.
Так как ранее метастаз рака был удален , показана была по -прежнему гормонотерапия в монорежиме послеоперационная(адъювантная) при отсутствии других очагов.
В качестве второй линии после применения тамоксифена назначается летрозол или анастрозол.
В случае с очагами в костях черепа, если по результатам кт или пэт-кт это очаги вторичный природы,здесь уже речь идет о прогрессировании процесса в костные структуры и при такой картине проводится лечение ингибиторами CDK4/6-абемациклиб, рибоциклиб или палбоциклиб +ингибиторы ароматазы(летрозол или анастрозол), оценивается мутация в гене PIC3CA. Если метастазы не подтвердят-тогда как написала ранее только ингибиторы ароматазы.Достаточно часто по остеосцинтиграфии данные за метастазы, а по итогам дообследования они не подтверждаются
Юлия Бабековна, очаги вторичной природы имеете ввиду метастазы?
Да, все верно
Здравствуйте. В подобной ситуации лечение обычно строят исходя из гормональной чувствительности опухоли и локализации очагов. При люминальном HER2–негативном подтипе с низким Ki67 и преимущественно костными поражениями первичная линия это гормонотерапия: ингибитор ароматазы (анастразол, летрозол) с фулвестрантом или в комбинации с ингибитором CDK4/6, если подтверждаются метастазы в костях. Добавляют препараты для защиты костей (деносумаб или золедроновую кислоту). Химиотерапия на этом этапе обычно не применяют, так как опухоль не агрессивная и отвечает на гормональное лечение.
Важно уточнить, действительно ли очаги в костях подтверждаются КТ или ПЭТ-КТ, и оценить киста в печени с помощью КТ с контрастом для точного планирования терапии. Если метастазы не подтвердятся, остаётся только ингибитор ароматазы без CDK4/6.
Алексей Андреевич, скажите ,пожалуйста, из своей практики применение препаратов СДК4/6 сильно влияют на печень. и как долго они применяются , без перехода на другу. схему лечения?
Похожие вопросы по теме
- 11 часов назад6 ответов
- 11 часов назад6 ответов
- 12 часов назад4 ответа
- 12 часов назад7 ответов