Что вас беспокоит?
Светло-клеточный рак почки
у моего мужа, 60 лет, светлоклеточный рак почки невыясненной первичной локализации(почка) ст.4 ТхНхМ1. в 2018 удалили 2 метастаза в правом надпочечнике и медиастенального л/у в средостении (лимфодиссекция). лечение вотриентом в течение 9 месяцев до прогрессии (бронхопульмональный л/у левого легкого).С 25.05.19 -ниволумаб, с 25.09.2019-24.01.2020-проводится иммунотерапия (ниволумаб+ипилилумаб), далее ИТ(ниволумаб)+бисфосфонаты. При обследовании ПЭТ-КТ от 15.01.2024- наличие mts в левосторонний надключичный, правосторонний бронхопульмональный лимфоузлы. 19.03.2024 выполнена операция: эксцизионная биопсия надключичного лимфоузла слева, видеоторакоскопическое удаление внутрилегочного лимфатического узла правого легкого. 26.11.25 ПЭТ-КТ: картина 2 лимф.узлов в центральных отделах брыжейки на уровне чревного ствола с гиперфиксацией РФП (SUVmax=2,8). лечение опдиво в течение 6 лет (из побочки только аллергический ренит и дерматит на горм.мазях, короткими курсами дексаметазон). нужно ли сменить терапию , если да- то на что: таргетную, другую ИТ или комбинированную? на вотриент были выраженные диарея и гипертония. Доктор сказала, что нужно посмотреть в динамике через 3 месяца, чтобы решить вопрос о хирургическом удалении л/у.
Здравствуйте
Я врач-онкоуролог
Занимаюсь лечением рака почки
Готов Вас детально проконсультировать
Ситуация, безусловно, нестандартная
Один раз в практике сталкивался с метастазами рака почки из НПО
Могу уточнить один момент - при удалении надключичного узла - метастаз рака почки по-прежнему подтвержден по ИГХ?
Что касается ситуации с лечением - по ПЭТ брыжеечные лимфоузлы носят с большой долей вероятности метастатический характер
И по всем онкологическим канонам это прогрессия и показана смена линии лечения
НО! Ситуация нестандартная и подходы к ней допустимы тоже нестандартные
Болезнь имеет явно индолентное (вялотекущее) течение на фоне Ниволумаба
И сейчас бурной и жизнеугрожающей прогрессии нет
Это позволят нам оставаться на Ниволумабе
И, учитывая олигометастатический характер(то есть появились единичные очаги) болезни и поражение сейчас ТОЛЬКО лимфоузлов - есть смысл на фоне иммунотерапии рассмотреть возможность хирургического удаления очагов с дальнейшим продолжением терапии Опдиво
Владислав, на ИГХ всегда подтверждается рак почки. у него на ПЭТ-КТ в левой почке кальцинат, может там замаскироваться этот первичный очаг?. я по професии врач-эпидемиолог . читаю и слушаю лекции по лечению рака почки. а нельзя добавить еще один курс ервоя,один он уже получил в 2019г. или сейчас рекомендуют лечение пембролизумабом. Таргетную терапию он длительно вряд ли выдержит.
Вряд ли в кальцинате скрывается рак почки
В таким ситуациях считается, что первичный очаг в почке регрессировал - то есть исчез
Не вижу необходимости в смене Ниволумаба на Пембро
И не вижу смысла в добавлении Ипилимумаба
Владислав, а если регрессировал рак почки (онкоуролог в Питере профессор Школьник, сказал , что кальцинат -результат травмы, муж занимался боксом), то метастазы откуда? Или они растут из ранее рассеянных опухолевых клеток? И еще, у него выраженный дерматит с зудом, преимущественно на нижних конечностях, лечим гормональными и противовопалительными мазями. иногда 1 раз в 3 или 6 месяцем дексаметазон коротким курсом по 3 дня, становится легче. Не опасно вводить дексаметазон?
И сейчас первичного очага просто нет
Лимфодиссекцию можно проводить в ближайшее время, чтобы лимфоузлы не увеличились значимо в размерах
Метастазы - это рассеявшиеся опухолевые клетки из опухоли, когда она еще была
Так например, нередко бывает при меланоме
Низкие дозы Дексаметазона никак не ослабевают эффект иммунотерапии
Владислав, мы собираемся на операцию через 3 месяца после контрольного КТ. Как Вы считаете не поздно?.Ранее лимфузлы росли медленно
Владислав, спасибо Вам большое за Ваши емкие и грамотные ответы. мы собираемся сделать КТ через 2-3 мес,если будет рост, то поедем на операцию. Как Вы считаете, не поздно будет? Ранее лимфузлы росли медленно.
Скорее всего не поздно
Учитывая весь анамнез - вряд ли они будут бурно расти
Владислав, а делать через 2-3 мес ПЭТ-КТ обязательно, или можно КТ брюшной полости с контрастом?
Принятый ответ
Достаточно КТ с контрастом
Владислав, спасибо
Добрый день! Дмитрий , в первую очередь стоит отметить что заболевание имеет неагрессивное течение, иммунотерапия контролирует заболевание хоть и не на 100% но хороший результат в течении 6 лет . Подскажите какой результат гистологии в 2024 г когда удалили лимфоузлы ? Гистология точно такая же что и первый раз ?
Отменять ниволумаб я бы не стала на данном этапе. Так как препарат работает , и не факт что следующая линия сработает лучше. Эффективных опции не так много. Поэтому лучше оставаться на ниволумабе под строгим КТ контролем , то есть через 2,5 -3 мес выполнить очередное КТ , если будет тенденцие к росту уже определять дальнейшую тактику на консилиуме , обсудить удаление и остаться на ниволумабе или смена терапии, в зависимости от того какую картину получите по КТ , если явный рост или появление новых очагов то обсудить другие опции , если незначительный рост -обсуждения операции и оставаться на ИТ, если нет динамики или уменьшение -оставаться на ниволумабе.
Эльмира Муратовна, спасибо большое
Пожалуйста🌷
Принятый ответ
Здравствуйте
По ПЭТКТ сейчас нет достоверных признаков выраженного прогрессирования. Видны два небольших лимфоузла с умеренной активностью так часто бывает после длительной иммунотерапии и это не повод сразу менять лечение. На ниволумабе контроль болезни держится уже много лет это весомый аргумент не трогать работающую схему. В такой ситуации рекомендуется подождать 3 месяца, повторить обследование в динамике и уже по результату решать нужно ли удалять лимфоузлы. Пока ситуация спокойная и менять терапию раньше времени не нужно.
Рустам Гамирович, спасибо большое
Здравствуйте
По обследованиям, если пациент все ещё получает ниволумаб, слишком большой интервал обследования. Динамика сравнения с 2024 годом ! Обычно обследования делают 1 р в 3-4 мес.
Предложенная тактика возможна. Как варианты смены терапии после иммунотерапии это таргетные препараты: кабозантиниб, акситиниб и др.
Светлана Александровна, спасибо большое
Принятый ответ
Здравствуйте. В описанной ситуации отмечается очень медленное течение болезни при длительном контроле на ниволумабе, это говорит о хорошей чувствительности к терапии. При появлении единичных метастазов без быстрого роста такая ограниченная прогрессия не всегда требует немедленной смены линии лечения.
Обычно в подобных случаях обсуждают сохранение текущей иммунотерапии и локальное воздействие на новые очаги хирургическое удаление или стереотаксическую лучевую терапию. Смена на таргетную или комбинированную схему рассматривается только при явном системном прогрессировании или потере контроля со стороны иммунотерапии. Правильная тактика сейчас это наблюдение в динамике с повторной ПЭТ-КТ через 2–3 месяца и мультидисциплинарное обсуждение вопроса о резекции узлов на фоне продолжающегося ниволумаба.
Алексей Андреевич, спасибо большое
Похожие вопросы по теме
- 14 Июля 20171 ответ
- 13 Ноября 20171 ответ
- 9 Января 20191 ответ
- 24 Июня 201919 ответов