Что вас беспокоит?
Онкоцитология, дисплазия
Здравствуйте. В прошлом году сдавала мазок на онкоцитологию, пришёл ответ hsil. При этом кольпоскопия норм, впч все типы отрицательно. После лечения макромир и метронидазол мазок nilm. Спустя 9 месяцев сдаю повторно онкоцитологию, показывает lsil. Впч 16 и 18 отрицательно. Врач отправляет на оперативную биопсию, которая показала подозрительные клетки и в заключении написано воспаление 4 степени. Врач настаивает, что это дисплазия (хочет переписать заключение) и отправляет меня на конизацию. Верна ли тактика? Разве, если бы была дисплазия, она бы прошла от свечей и метронидазола? Мазок то пришёл в норму?
Здравствуйте, Алёна.
В этой истории наиболее важны два фактора.
1. Если я верно поняла, смотрели только ВПЧ 16 и 18 типов. В то время, как важно знать все высокоонкогенные впч, типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Если на все не сдавали, важно это сделать.
2. «Нормальная кольпоскопия» - формулировка очень «общая», ибо здесь есть подводные камни. В кольпоскопии есть такая строчка: зона трансформации.
Когда она 2 или тем более 3 типа, это значит, что важная зона стыка двух эпителиев, где и «начинается» дисплазия, скрыта от нас внутри шейки, в канале, кольпоскопия снаружи при этом может быть идеальной, в то время как поражение может «сидеть» внутри в канале.
По-хорошему, при получении HSIL кольпоскопия «правильно» идеальной почти никогда не бывает, скорее всего, зона трансформаци была та, что «прячет» поражение в канале (это - одна из самых распространенных ошибок кольпоскопистов на этом этапе), цитология повторная может легко показать позже NILM, это, увы, поражения «внутри» не исключает.
Конизация - действительно единственно верное решение в подобном случае, если все окажется именно так, как выше описано.
Ольга Витальевна, ВПЧ сданы на все типы. В данном случае не настолько важна кольпоскопия, как биопсия. В заключении биопсии то не дано, что это дисплазия???!!! Бращюли биопсию и из цервик канала, и с шейки. Изменения клеток же могут быть на фоне воспаления
Не совсем правильно оценивать ситуацию так, что «гистология важнее кольпоскопии». И дело именно в той самой зоне трансформации, о которой писала выше. При «глубокой» зоне трансформации 3 типа «поверхностная» биопсия не совсем адекватна (тогда как при 1 типе и иногда 2 - да, информативна). Соскоб из ц/к действительно часто выявляет изменения в канале, но - не всегда. Потому повторюсь, нельзя слепо без видения кольпоскопии и шейки «глазами» самому (а не со слов субъективного заключения врача) оценить всю ситуацию объективно и действительно полно.
Но да, если смотрели все впч и их исключили - это уже огромная часть «успеха», ибо тяжелая дисплазия в 99% ассоциирована именно с этими 14 типами ВПЧ. То есть когда их нет, то в 99% такие изменения по гистологии действительно не «тревожат» и либо являются неспецифической легкой дисплазией, которая в 90% случаев проходит сама (хотя гистолог даже на легкую дисплазию «не набрал» информации), либо и вовсе следствием воспаления, верно. Но - при должной кольпоскопической картине, это важно.
Можно такж выполнить доп. исследование - ИГХ (ищут определенные белки p16 и ki67), так оценивают дополнитьно, есть ли риск дисплазии или все же нет.
Ольга Витальевна, зона трансформации 1 типа
Это - великолепно.
Зона трансформации 1 типа означает, что вся зона стыка находится под контролем зрения и биопсия информативна. Да, в таком случае, если она была взята хорошо (а судя по описанию, кусочков было достаточно), и в случае отсутствия впч при такой гистологии о дисплазии не говорят, к счастью. А вот на фоне воспаления изменения действительно такого характера гистологические бывают.
Ольга Витальевна, в таком случае мои действия какими должны быть? Врач говорит, что пересмотр стекол не делается, так как нет онконастороженности. А так как мне 45, то нужна со слов врача конизация. Лечение не назначает от воспаления. Но ведь и в заключении нет диагноза дисплазия...
Конизация именно при зоне трансформации 1 типа, при отсутствии впч и отсутствии данных за дисплазию в гистологии в частности видится избыточной, возраст здесь не определяет тактики «в обход» всему перечисленному.
Если есть подозрение в отношении воспаления, может обсуждаться сдача анализа Фемофлор скрин для исключения инфекций и определения верного лечения.
По тактике кроме определения и лечение воспаления требуется обычно в такой ситуации лишь контроль впч-цитологии (каждые 6 месяцев в идеале пока). Либо если очень тревожно, доделывают из той гистологии вышеупомянутый анализ ИГХ, который непосредственно и уточняет риски и тактику в дальнейшем.
Ольга Витальевна, спасибо. То есть сейчас мои действия, это лечение и сдача мазка на онкоцитологию?
Врач по результату биопсии выставил диагноз: слабовыраженная дисплазия? Разве это верно?
Принятый ответ
Нет, в гистологии данных за дисплазию очевидных и объективных нет. Это и код МКБ прямо подтверждает (не дисплазия, а «воспалительные болезни шейки матки»).
Да, верно, контроль цитологии и впч и лечение воспаления.
Здравствуйте, Алена.
По современным клиническим йрекомендациям при дисплазии любой степени в цитологии ( LSIL, а тем более HSIL) после 40 лет.показана конизация шейки матки и выскабливание цервикального канала.
Цитология и биопсия могут давать ложный хороший результат только потому, что патологические очаги не попали в исследуемую пробу материала.
Марианна Александровна, почему тогда hsil после лечения перешёл в nilm? А спустя время вообще мазок показал lsil или воспаление под вопросом? И поэтому провели биопсию...и получается, что ответ снова не получен, из-за чего такие результаты...
Насколько я понимаю, искажение клеток может быть на фоне воспаления
Марианна Александровна, а разве в заключении есть диагноз дисплазия? И как тогда точно понять есть дисплазия или это воспаление? Если точный результат не дают ни цитоголия, ни гистология
HSIL- это дисплазия тяжёлой степени.
При таком заключении показана конизация
В вашем случае при повторном взятии цитологии атипичные клетки могли не попасть в пробу, поэтому заключение было NILM.
При биопсии так же могли взять на исследование не те участки
Поэтому тактика однозначная- если хоть один раз выявили HSIL, проводим конизацию.
Марианна Александровна, а если есть при этом воспаление? После конизации оно снова даст атипичные клетки, разве не так? В заключении биопсии нет чёткой дисплазии...
Воспаление надо пролечить до конизации.
При проведении точечной биопсии материал могли взять с не пораженного участка.
Пораженные участки с дисплазией могли остаться, поэтому и надо делать конизацию, удалять всю изменённую поверхность шейки матки.
Марианна Александровна, так же и при конизации могут не все захватить? Верно? А если после лечения, анализ покажет nilm, можно ли тогда считать, что подозрительные клетки (как написано в заключении гистологии) были обусловлены воспалением?
Конизация делается в пределах здоровых тканей. Иногда, если в крае резекции описывают патологию, приходится выполнять повторную конизацию.
Сдавать повторно цитологию после противовоспалительного лечения смысла нет.
Марианна Александровна, спасибо. Зачем тогда делали биопсию оперативную, если опираемся на мазок hsil...который возможно был ложноположительным на фоне имеющегося воспаления...не понятно.
Биопсия бралась и из цервик канала, и с шейки, всего 5 участков
Да, с этим соглашусь.
При HSIL по цитологии надо было сразу делать конизацию.
Здравствуйте.
Если опираться именно на гистологию, признаков подтверждённой дисплазии (CIN) в заключении нет. Описан хронический цервицит с обострением и реактивными изменениями, а формулировка «подозрительные на атипию 1 степени» не равна диагнозу дисплазии: это сомнительные, воспалительно-реактивные клетки. Воспаление способно давать HSIL/LSIL-подобную цитологию, поэтому нормализация мазка после лечения выглядит логично и не характерна для истинной дисплазии. Отрицательные ВПЧ 16/18 и спокойная кольпоскопия дополнительно снижают риски. В такой ситуации конизация не является стандартной тактикой. Более взвешенный подход к данной ситуации, вероятнее, пересмотр стёкол у второго морфолога и контроль в спокойном режиме: цитология и ВПЧ через 6 месяцев. В большинстве случаев подобные спорные ситуации разрешаются благополучными результатами.
Анна Николаевна, спасибо. Пересмотр отказываются делать, так как ссылаются на то, что пересмативают только в том случае, если есть онкология.
Но вопрос в другом, если у меня есть хр цирвицит, получается, что в анализе на онкоцитологию регулярно могут приходить анализы ложноположительные...как в моем случае на фоне воспаления. То есть перед очередной сдачей мазка на онкоцитологию (раз в пол года или год) лучше проходить лечение или как? А перед биопсией может тоже нужно было пролечиться, тогда бы и подозрительные клетки отсутствовали, так?
Алена, при хроническом цервиците ложные реактивные изменения в цитологии действительно возможны, и это принимается как фон и данность. Специально лечиться перед каждым мазком не нужно. Цитология всегда оценивают с учётом ВПЧ и кольпоскопической картины. Это всегда совокупность признаков. При отрицательном ВПЧ и спокойной кольпоскопии достаточно планового контроля.
Анна Николаевна, спасибо. Хр цирвицит может привести к развитию дисплазии? Мне его никогда не предлагают лечить, только ставят диагноз. Раньше в мазках на онкоцитологию приходили хорошие результаты. А последние 2 года то hsil, то lsil. Значит ли это, что воспаление стало агрессивнее или с чем это связано. Врач по результату гистологии выставила диагноз слабовыраженная дисплазия и отправляет на конизацию. Насколько это верно? Правильно я понимаю, при наличии хр воспаления в дальнейшем и при выполнении конизации в мазках на онкоцитологию могут так же быть атипичные клетки?
Как понять, что дисплазии нет? Я запуталась. По всем показателям и моей истории мазков и результату биопсии у меня такое же мнение как и Вы написали. Но почему врач настаивает на конизации, это перестраховка?
Алена, хр. цервицит сам по себе не приводит к дисплазии. Дисплазия развивается при персистенции ВПЧ высокого риска. Воспаление не «озлокачествляется», но способно искажать цитологию, поэтому при хроническом фоне результаты мазков могут колебаться между NILM, LSIL и даже HSIL. Это не означает, что воспаление стало агрессивнее, чаще это отражение реактивных изменений и вариабельности интерпретации. Если по гистологии НЕТ однозначного CIN 2–3, а описаны пограничные или реактивные изменения, диагноз «слабовыраженная дисплазия» остаётся интерпретационным, и направление на конизацию не является безусловно обязательным шагом, даже при двухлетней истории колеблющейся цитологии. Да, вы правильно понимаете: даже после конизации, при сохраняющемся хроническом цервиците, атипичные клетки в цитологии могут появляться снова, потому что операция не устраняет воспалительный фон.
Понять, что дисплазии нет, можно только по совокупности данных: отрицательный ВПЧ высокого риска, качественная кольпоскопия (у врача с большим опытом к примеру), биопсии (при необходимости с выскабливанием цервикального канала) и гистология без чётко подтверждённого CIN. В этой логике допустима стратегия наблюдения, а не автоматическое хирургическое вмешательство.
Чтобы перестать гадать, обычно рекомендуют примерно через 3 месяца проверить:
1.ВПЧ высокого риска с генотипированием (не только 16/18) + по возможности p16/Ki-67 в цитологии (если доступно).
2.Повторная кольпоскопия у сильного специалиста + прицельная биопсии из самых подозрительных зон; если зона частично в канале, то добавить кюретаж канала.
3.Если по мазкам/осмотру есть признаки вагинита: мазок на флору, измененный pH, тесты на ИППП (хламидии/гонорея/трихомонада/ микоплазма) - лечить только то, что подтверждено.
4.ИГХ (p16, Ki-67) делают на биопсии тоже, когда морфология спорная.
Анна Николаевна, спасибо. То есть мне через 3 месяца нужно сделать кольпоскопию? А она будет показательной после оперативной биопсии, при которой все участки вырезаны (достаточно больших размеров 1 см-1,5 см) и наложены швы?
Через какое время после такой биопсии возможно идти в бассейн, термы?
Принятый ответ
После такой биопсии обычно рекомендуют воздержаться от бассейна, терм, ванн и купания в открытой воде 3–4 недели. 3 месяца минимальный, но достаточный срок. К этому времени шейка заживает, эпителий восстанавливается, и кольпоскопия уже будет информативной.
Здравствуйте. При lsil берется биопсия только при положительном впч, в ином случае тактика - наблюдение. Результат может быть ложноположительным при воспалении. В этом случае можно сдать расширенный анализ фемофлор 16 . Также кольпоскопия проводится на чистый мазок на флору
Здравствуйте!
Дисплазия легкой степени чаще всего бывает на фоне воспаления! В данной ситуации рекомендуется дообследование, в первую очередь сдать мазок фемофлор16 и подлечиться по результатам, пройти кольпоскопию. По результатам обследования определиться с дальнейшей тактикой.
Если во время кольпоскопии будут обнаружены подозрительные участки- их отщипнут на гистологию.
По результатам гистологии при подтверждении дисплазии легкой степени допустима наблюдательная тактика - контроль онкоцитологии и кольпоскопии через 3 месяца, а затем один раз в полгода.
Похожие вопросы по теме
- 21 Февраля 202223 ответа
- 15 Июня 20231 ответ
- 10 Июля 20239 ответов
- 29 Июля 202310 ответов