Что вас беспокоит?
Выбор схемы кселокс или фолфокс
Добрый день. У мужа 55 л., без хронич.заболеваний, рак желудка. Карцинома перстевидноклеточный тип (самый агрессивный G3). Проведена резекция, сделано пищеварение по типу ру (т.е. из пищеварения исключена 12и перстная кишка). После операции диагноз рТ1а №2(5/37) М0, R0,L1. Нужна теперь химиотерапия. Химии до операции не было. ЦАОП предлагает Кселокс. Однако есть исследования Jacobs 2019 (PMID 31652031) о доказанном изменении всасывания капецитабина после гастроэктомии. Соотв-но нет уверенности что нужное кол-во препарата усвоится, следовательно эффективность химии может быть снижена. Что при таком агрессивном типе скажется на возможности рецидива. Вопрос: учитывая агрессивный вид и непредсказуемую всасываемость таблеток капецитабина, не нужно ли заменить кселокс на фолфокс?
Принятый ответ
Здравствуйте, понимаю вашу обеспокоенность. Хотела уточнить почему не начали с химиотерапии? Операция была проведена по жизненным показаниям?
Существуют 2 стратегии лечения рака желудка западная, где тактика дооперационная химиотерапия - операция - послеоперационная химиотерапия. И японская, где сначала операции, потом химиотерапия. В нашей стране принята западная методика. Опухоль действительно агрессивная. Отвечу по пунктам
1) Согласно российским рекомендациям (Russco, Минздрава РФ) у пациентов в послеоперационном режиме прописана прежде всего опция XELOX на протяжении 6 месяцев. Основное исследование сравнивало пациентов с XELOX и наблюдением, где подтверждено преимущество выживаемости с этой схемой (на основании его и прописана эта опция). Прямых сравнений эффективности FOLFOX и XELOX не проводилось.
2) действительно нарушено всасывание капецитабина, но не доказано, что это ухудшает выживаемость пациента
3) В целом препараты фторурацил и капецитабин являются взаимозаменяемыми, и при плохой переносимости, сложности приема таблеток. Вполне допустимо заменить режим на FOLFOX. Но при режиме FOLFOX нужно установить порт систему обычно в подключичную вену, что иногда несет риск дополнительных осложнений (тромбоз, инфицирование).
Резюмирую, вам предложен этот режим, так как прежде всего он прописан в наших рекомендациях и вряд ли решат его заменить. В целом опции взаимозаменяемы и при плохой переносимости могут быть заменены. Рак агрессивный и обязательна опция адъювантой химиотерапии для уменьшения риска прогрессирования и можно рекомендовать начать с xelox,а в случае чего перейти на folfox.
Эти схемы применяются и при кишке,мне в целом как схема мне больше нравится folfox, (но это дело вкуса), но там он прописан четко в рекомендациях
Если будут вопросы, рада помочь!
Химию до не делали т.к. она была не нужна до операции. Опухоль на кт только в слизистом слое Т1, и не прорасла глубоко. Поэтому хирург выбрал тактику операции сразу. Была надежда что и лимфоузлы будут чистые. Но не оправдались. Видимо как раз из-за агрессивности типа. И все таки вопрос остался у меня, если есть риск неполного всасывания, или неравномерного, а для агрессивного вида желательно эффективная химия, то все таки лучше фолфокс? Зачем рисковать таблетками, если есть альтернатива.
Ещё подскажите пожалуйста. Есть вариант за деньги капать импортные препараты, тоже оксалиплатин. Стоит ли ? Средства не маленькие нужно вложить за все курсы, но если импортные препараты лучше, то готовы на это.
Ещё уточнение. Вы пишите что кселокс это российские рекомендации. А что с международными? Там также кселокс рекомендуют после гастроэктомии? Мы даже рассматриваем платное проведение фолфокс, если нам откажет цаоп. Очень хочется сделать все максимально, чтобы не было рецидива.
Перстневидноклеточный рак достаточно агрессивный и не сильно чувствителен к химиотерапии. Но лечить обязаны как прописано в клин рекомендациях, а там xelox. В идеале 4 курса flot, операция, 4 курса flot. Есть данные об адъютантом flot 8 курсов или данные 8 курсов flot до операции. Но пока только такие опции в наших клин реках. А на территории нашей страны лечат только по нашим рекомендациям. Правда иногда врачебная комиссия или нмиц могут выходить за рамки клин реков и могут назначить flot. Можно попробовать обратиться в федеральный НМИЦ.
Обязательно нужно определить PD-l, HER2 статус для определения опций таргерьной или иммунотерапии
Но в целом в Японии стратегия сразу операция и xelox и ряд экспертов и в нашей стране считают эту опцию оптимальной, объясняя самое важное это операция. Но мне ближе западный подход.
В цаопе думаю вряд ли выйдут за рамки клин реков
Препараты во всех муниципальных учреждениях отечественные, по поводу этих групп препаратов ответы и эффективности в принципе сопоставимы
По поводу платной химиотерапии должен быть консилсум на основании которого они будут лечить. Но стоимость за курс цитостатиков, за 1 курс может доходить сотни тысяч рублей. За 1 курс.
Есть ещё клиники с иностранным представительством, чаще в Москве, которые могут лечить за рамках наших клин рекомендаций, но там стоимость будет и того выше
По поводу западных рекомендаций еще раз пересмотрела nccn от 2 го кварталв 2026 года, прежде всего XELOX, потом FOLFOX.
В частных клиниках тоже лечат согласно рекомендациям? Или согласно индивидуальной ситуации у пациента? Может обратиться на лечение в частную клинику? Медси например лечит онкологию.
Как вариант определение her2, msi и консультация, в идеале консилиум в референсном центре
Только 4-6 недель после операции надо начать лечение
Можно попробовать обратиться уточнить у них, но заранее запросите стоимость за 1 курс
Принятый ответ
Здравствуйте
При таком агрессивном подтипе рака желудка должна быть избрана соразмерно агрессивная схема химиотерапии в адъюванте
Если бы было известно поражение узлов ДО операции (но это было невозможно по объективным причинам ) - тогда бы было проведено 4 курса по схеме FLOT - операция - 4 курса FLOT
Сейчас важно "нагнать упущенное" - и провести 8 курсов по схеме FLOT
Это самая оптимальная схема химиотерапии - тем более для перстней
Ни FOLFOX, ни тем более XELOX - не подходят для этой роли
В 2025 году появились убедительные доказательства использования иммунотерапии в адъюванте рака желудка - как дополнение к FLOT - это препарат Дурвалумаб
1. Pdl 1 у мужа негативный, следовательно не положен дурвалумаб.
2. Флот отказываются применять категорически, раз не было химии до операции.
3. Да и выбора между кселокс и фолфокс не дают. Потому что по клин.рекомендациям идёт кселокс. Спрашиваю для себя т.к.рассматриваем уже платное прохождение.
1. Дурву используют независимо от PD-L статуса
2- отказ категорически неправомочен
Если его не было ДО, тогда весь обьем в количестве 8 курсов используют после
3- если выбирать из двух схем - то чаще всего для адъюванта используют XELOX
А в паллиативе - FOLFOX
Однако после удаления желудка таблетки Капецитабина могут переноситься очень плохо, и итоговый выбор падает на сугубо внутривенную схему - FOLFOX
Но оптимальнее (тем более для перстней) FLOT
Принятый ответ
Здравствуйте
Самой эффективной схемой при перстневидноклеточном варианте является FLOT, но так как была проведена операция и лечение показано адъювантное , и при I стадии заболевания схема FLOT не показана ,тем более сразу 8 курсов. Большинство пациентов не могут перенести и 4 курсов .
После операции при I стадии есть две схемы-это Xelox, где фторурацил представлен таблетированной формой -капецитабином. И FOLFOX, где все препараты вводятся в виде инфузий.
В адъюванте предпочтение лучше отдать схеме FOLFOX. Она лучше переносится и отдых между курсами более длительный. Если после таблеток капецитабина остается 7 дней до нового курса, в случае с Folfox 12 дней перерыва.
Единственный минус -это помпа, которую пациент не снимает 2 суток+ требуется установка порт-системы.
В целом и та и другая схема-это одни и те же вещества, но после гастрэктомии схему Xelox лучше не использовать.
По поводу оригинальных препаратов и дженериков-абсолютно никакой разницы нет, если это инфузионные введения. Терапевтический эффект точно такой же.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Для перстевидноклеточного рака желудка с поражением лимфоузлов схемой выбора в адьювантном режиме является схема FLOT.
Ни FOLFIRI, ни XELOX не используются. Это схемы лечения могу быть использованы в паллиативной схеме лечения.
Сейчас основной целью является добиться ремиссии и FLOT для этого подходит.
Принятый ответ
Здравствуйте. При раке желудка после радикальной операции с поражением лимфоузлов обычно обсуждают адъювантную лекарственную терапию. Схема XELOX является одной из стандартных опций после операции. Вопрос всасывания капецитабина после гастрэктомии обсуждается в исследованиях, однако в клинической практике у большинства пациентов препарат всё-таки обеспечивает терапевтический эффект, поэтому такие схемы продолжают использоваться.
Окончательный выбор обычно зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента, особенностей операции и обсуждается на консилиуме. Поэтому имеет смысл дополнительно обсудить с лечащим онкологом возможность внутривенной схемы, если есть опасения по поводу всасывания таблетированного препарата.
Здравствуйте
После радикальной операции при раке желудка адъювантная химиотерапия действительно показана. Схема XELOX (оксалиплатин + капецитабин) является стандартной и применяется даже после гастрэктомии. Данные об изменении всасывания капецитабина существуют но клинически значимого снижения эффективности обычно не отмечается. При сомнениях или плохой переносимости возможна альтернатива FOLFOX где фторпиримидин вводится внутривенно и не зависит от всасывания. Окончательное решение принимает лечащий врач учитывая состояния пациента, стадии и переносимости терапии.
Похожие вопросы по теме
- 24 Октября 201722 ответа
- 7 Августа 201934 ответа
- 20 Сентября 201921 ответ
- 11 Марта 20201 ответ