Что вас беспокоит?
Папе хотят удалить почку!
Здравствуйте! Папе 64 года , после больницы. В январе был инсульт. До инсульта, инфаркт и стентирование. Обнаружили на КТ опухоль левой почки, которая уже не работает. В анамнезе после болезни ХПН 4 ст. Врачи сказали, что почку надо удалять. Онколог назначил сцентиграфию почек, что бы оценить их функционал. Если левая почка не работает , а правая тоже не здоровая как быть? Как сейчас поддержать здоровье второй почки. Ещё Врачи сказали, что операцию можно делать только через 2 месяца минимум.. Вообщем палка о двух концах...
Здравствуйте!
Если онколог и уролог посмотрели КТ, оба согласны с тем, что образование левой почки злокачественное, то ЗНО почки конечно подлежит удалению, т.к. именно оно повышает риски смерти, оно может местастазировать.
Сейчас в анализах есть суммарная функция обеих почек, по сцинтиграфии мы сможем увидеть, какой % работы обеспечивает какая почка, например, суммарно Скорость клубочковой фильтрации по креатинину – на креатинин 264 и возраст 63 года - 21 мл/мин/1,73м2, ХБП 4 стадии. Из этих 21 мл по сцинтиграфии напишут, что правая почка дает 70%, левая почка 30%. Или 50 на 50 например. И тогда будет понятнее, насколько оставшаяся почка сможет справиться с дальнейшими нагрузками. В любом случае все образования злокачественные надо удалять, вопрос в том, как подготовиться к операции и поддерживать оставшуюся почку.
В плане операции – оперативное лечение на 4й стадии ХБП можно проводить в стационаре, где есть нефролог, где есть диализ и можно экстренно провести диализ, если правая почка впадет в состояние острого повреждения. Не факт, что диализ надо будет после удаления продолжать пожизненно, но сделать экстренный диализ возможность должна быть. Фистулу на руке для этого делать не нужно, для этого ставят катетер в крупную вену, обычно на бедре или шее.
Что мы делаем для подготовки к операции:
- добиваемся нормализации стула, в выписке назначен ванкомицин, это действенный препарат, возможно стоит дополнительно обсудить тактику с гастроэнтерологом, контролировать анализ кала на клостридии.
- контролируем давление. В выписке указаны амлодипин и периндоприл, амлодипин снижает давление сильнее, периндоприл защищает почки от нагрузок. Если давление верхнее выше 130/80,140/90, стоит обсуждать тактику с кардиологом.
- клопидогрель и тромбоасс защищают сосуды от тромбозов и холестериновых бляшек
- аторвастатин 20 мг защищает сосуды от холестерина и помогает почкам, цель – понизить ЛПНП примерно до менее 1,8-1,4 ммоль/л (меньше 1,8 для почек, меньше 1,4 для сосудов, цель для сосудов обсуждаем с кардиологом). Сам по себе холестерин не цель, цель именно ЛПНП. Контроль АЛТ АСТ ЛПНП и КФК проводим через 1 мес с начала приема, дальше каждые 3 месяца. Прием прекращать категорически не рекомендуется.
- фебуксостат противопоказан по инструкции при СКФ меньше 30, при такой СКФ не противопоказан аллопуринол, его начинают с дозы 50 мг в сутки и титруют до бОльшей дозы, примерно до 300 мг в сутки, каждые 2 недели, с контролем мочевой кислоты. В мировой практике возможен прием фебуксостата при СКФ менее 30 и на практике он почкам не вредит, просто когда его исследовали, то не включали в исследование пациентов с СКФ меньше 30. То есть как бы он работает и почкам не вредит, просто надо обсуждать ситуацию с наблюдающим врачом. Препараты от мочевой кислоты понижают ее, это помогает почкам, прием прекращать категорически не рекомендуется.
- повышен Na-Pro-BNP, показатель нагрузки на сердце. Обсуждаем с кардиологом, как это можно компенсировать более сильными препаратами (ЭКГ, ЭХО).
- кальций крови нижняя граница, смотрим уровень витамина Д крови, поднимаем витамин Д, кальций за счет витамина Д повысится сам.
- гемоглобин низкий. Скорее всего есть дефицит железа, НО на фоне воспаления мы не можем оценить по ферритину его запасы, ферритин повышен от воспаления, поэтому смотрим анализ крови TSAT, ОЖСС, ЛЖСС и т.д., повышаем железо капельницами (на фоне диареи и в целом таблетки не очень быстро поднимают железо). Эпоэтины будут пытаться поднять гемоглобин, стимулируя костный мозг, но пока железо в организме не повысится, гемоглобин тоже не поднимется.
- также оцениваем сахар натощак и гликированный гемоглобин.
Уточните, пожалуйста, стало ли понятнее по шагам?
Дарья Владимировна, благодарю за ответ! А растительные поепараты стоит принимать, например Канефрон...Т.е. получается дарбэпоэтин нам не поможет? А есть ещё нефропротекторы, как Форсига? Нам можно?
Канефрон это препарат для лечения в комплексе (вторым-третьим) и профилактики мочевых инфекций. Или растительное мочегонное.
Нет такие поводов - канефрон не нужен.
Форсига и другие гликлозины к сожалению уже нет. Они только пока СКФ больше 25 стойко.
Дарбэпоэтин - сильно не факт, я не думаю, что запасы железа в организме есть, судя по общему анализу крови и с учетом вообще общего слабого состояния, питания, диареи и тд. Он работает если запас железа есть. Ферритин же ложно завышен скорее всего. А пока нет запаса железа, эпоэтины работать не будут. Один раз, два раза они поднимут гемоглобин, причем не до нормы скорее всего, а потом костный мозг истощится и все.
Дарья Владимировна, поняла, благодарю! Можете посоветовать какие-то препараты, которые поднимут железо? Просто в больнице сказали железо нельзя, т.к. идёт воспаление. Со стулом уже все в порядке, примерно неделю.
Принятый ответ
Препараты железа подбираем индивидуально по переносимости.
Пероральные Сорбифер, тотема и др, внутривенные космофео, ликферр и тд.
Внутривенные быстро и надежно.
Таблетки долго и муторно.
Повышение СРБ ферритина может быть и не фоне диареи которой уже нет, и на фоне самой по себе ХБПФ, ПОэтому - смотрим все в комплексе в том числе TSAT и уже составляем план сколько примерно нужно будет железа употребить или ввести для восполнения запаса.
Дарья Владимировна, благодарю за ответ! Я поняла, тогда вам позже напишу в личной консультации.
Добрый день.Если по данным КТ (а провели еще и с контрастированием) высока вероятность злокачественной опухоли, то проводят оперативное лечение по жизненным показаниям. Так как почка, где есть опухоль, сморщена, то обычно нет смысла в резекции и ее удаляют полностью.
Вторая почка тоже небольших размеров, паренхима истончена. То есть это уже давняя проблема очевидно, а так как есть нефросклероз, существенно повлиять на функцию почек невозможно. Можно только поддерживать работу почек и постараться не дать быстро прогрессировать почечной недостаточности.
Нужно быть готовым у тому, что есть высокая вероятность после удаления почки развития хронической диализной зависимости.
И заранее подумать о перспективах-где проводить, какой доступ использовать.
В стационаре, где будут проводить операцию, обязательно должен быть диализ.
Чем сейчас можно помочь почкам:
-коррекция анемии (уровень гемоглобина держать лучше не более 110г/л); эритропоэтины не будут работать, если есть дефицит железа. По ферритину сейчас сложно ориентироваться о дефиците железа, он может быть ложно повышен. К операции могут не допустить, если гемоглобин будет низким. Поэтому консультация гематолога для терапии показана в таком случае;
-нефропротекторы и препараты от давления (указаны в выписке);
-нормализация стула. Помимо ванкомицина еще для стула применяется препарат Альфа нормикс. Его можно обсудить с гастроэнтерологом;
- если ранее аллопуринол шел в терапии и он не достигал целевой уровень мочевой кислоты (180-300), то применяем фебуксостат, как и написано в выписке. Доза аллопуринола на такой стадии допустима небольшая, она вряд ли обеспечит целевой уровень при исходной мочевой кислоте 600-800 мкм/л;
-исключить прием обезболивающих группы НПВС!
-исключить обезвоживание, учитывая диарею. Нормализация стула и адекватный питьевой режим. Иначе это может ухудшить ситуацию по почкам.
В любом случае необходим очный осмотр нефролога по м/ж для прицельных рекомендаций.
Виктория Одиссеевна, благодарю Вас за ответ!
Похожие вопросы по теме
- 28 Января 202410 ответов
- 27 Мая 20254 ответа