Химиотерапия, корректировка лечения

Александра Босых19 Марта

3.6

Онколог

Здравствуйте.
Дополнительно рекомендуется сдать анализ крови для определения MSI, если ранее не проводилось исследование с целью возможного назначения иммунотерапии.
Учитывая анализы крови, повышение АЛТ, АСТ рекомендуется назначение гепатопротекторов для нормализации показателей. Это может быть фосфоглив, гептор, Гепа Мерц.
Учитывая тот факт, что все возможные схемы лечения были проведены, то в данном случае можно рассмотреть вариант назначения или Капецитабином в монорежиме или схема XELOX (Капецитабин + оксалиплатин).

Алексей Клюкин19 Марта

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте. Сейчас речь идёт о выборе дальнейшей линии с учётом переносимости и общего состояния, а не о сильнее/слабее лечении как таковом. На этом этапе цель лечения это контроль симптомов и замедление процесса.
FOLFOX может рассматриваться как активная опция, если позволяет состояние и показатели крови, но на фоне уже проведённых линий его эффективность может быть ограничена и токсичность выше. Метрономная терапия капецитабином обычно выбирается при ослабленном состоянии, выраженной потере веса или нарушении функции печени, как более щадящий вариант с акцентом на качество жизни. С учётом зуда, роста билирубина и ферментов печени, как правило, дополнительно обсуждают коррекцию билиарного оттока и симптоматическую терапию, а окончательное решение принимают на консилиуме.

Рустам Курбанов19 Марта

5.0

Онколог

Здравствуйте
По анализам отмечается рост опухолевых маркеров, повышение АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билирубина, что может отражать прогрессирование процесса с вовлечением печени и желчевыводящей системы. В данной ситуации FOLFOX выглядит более активной схемой чем капецитабин, но окончательный выбор лечения должен приниматься лечащим химиотерапевтом учитывая общее состояние и переносимость терапии.

Юлия Шилова19 Марта

4.9

Онколог

Здравствуйте!
На основании представленных данных речь идёт о прогрессировании заболевания на фоне множественных линий лечения.

Повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы указывает на застой желчи. Он может быть связан с метастатическим поражением.

В таких случаях, при нарушении функции печени, с учётом того, что предыдущие схемы включали платину, повторное назначение оксалиплатина в составе схемы FOLFOX, как правило, не рекомендуется, потому что вероятность ответа на лечение невысокая, при этом будет повышаться суммарная токсичность.

Данный вариант можно рассмотреть, если на текущий момент после проведённого лечения нет выраженной нейропатии-симптомов повреждения периферических нервов (боли, онемение в руках и ногах).

При этом всё же в аналогичных ситуациях более обоснована и предпочтительна терапия капецитабином.

При кожном зуде на фоне холестаза, как правило, рекомендуются препараты урсодезоксихолиевой кислоты для улучшения оттока желчи.

Что касается обезболивания: категорически не рекомендуется применение НПВС (кеторолак,диклофенак и пр. ) дольше 5-ти дней подряд из-за риска гастропатии.

Часто на фоне длительного применения НПВС повреждается слизистая желудка, возникают эрозии, язвы, которые нередко осложняются значимыми кровотечениями.

Единственное исключение-это парацетамол. Парацетамол может быть назначен при болевом синдроме в дозе 1000мг 3-4 раза в сутки каждые 4- 6 часов.
Общая суточная доза не должна быть больше 4000 мг.

Если эффекта недостаточно, переходят на опиоиды.
Начинают с низких доз трамадола.

Динамический контроль на фоне лечения.

При нарастании уровня билирубина и/или появлении новых симптомов (пожелтение белков глаз, тёмная моча, светлый стул), рекомендуется обращение к хирургу, оценка необходимости декомпрессии (восстановления проходимости желчных путей).

Если у Вас есть дополнительные вопросы, готова ответить.

Владислав Водолазский19 Марта

5.0

Онколог

Здравствуйте
И для схемы FOLFOX, и для Капецитабина есть четкие ограничения по началу курса в аспекте функции печени

Для Капецитабина условием начала курса является уровень АСТ и АЛТ не более 2,5 верхних границ норм
АЛТ повышен более чем в 3 раза

А для FOLFOX допускается проведение курса при АСТ и АЛТ до 5 верхних границ норм - но с условием редукции дозы 5-фторурацила на 25 процентов

Таким образом, химиотерапия Капецитабином сейчас противопоказана
А FOLFOX допустим с условием уменьшения дозы

Дмитрий Галунов21 Марта

2.4

Онколог

Инна, здравствуйте. Ситуация непростая, но решение есть. Уровень АЛТ и АСТ сейчас превышает 2,5 нормы, что является прямым противопоказанием для капецитабина, он может усилить токсическое поражение печени. В то же время схема FOLFOX допускается при таких показателях, но с уменьшением дозы 5-фторурацила на 25%. Поэтому выбор между двумя вариантами очевиден: FOLFOX в сниженной дозе это более безопасный и реальный вариант. Параллельно нужно подключить гепатопротекторы, а для облегчения зуда и улучшения оттока желчи добавить урсодезоксихолевую кислоту. От обезболивания кеторолаком лучше отказаться из-за риска язвы желудка, перейти на парацетамол.

С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич