Что вас беспокоит?
Гипертония, Апноэ
Добрый день! Мужчина, 50 лет, рост 176, вес 118, сидячая работа, курение (1 пачка в день). Сопутствующие заболевания: артроз 2 ст (большие пальцы ног), Гепатомегалия, узи-признаки жировой инфильтрации печени, кисты печени, конкремент желчного 39*21 мм, конкременты почек 4,5 и 5 мм. Первый эпизод повышения давления с резким ухудшением самочувствия - 2020 год. 150/100, Скорая дала Капотен, больше давление не поднималось. Второй эпизод - лето 2025. так же 150/100, до приезда Скорой давление нормализовалось. Рабочие цифры - 130/80. ЭКГ от 2024, 2025 (скорая снимала сразу после приступа) и 2026 прилагаю (как будто стало хуже), ЭХО от 2025 так же. После приступа 2025 терапевтом был назначен Конкор в дозировке 1,25 мг х 1 р день (не маловато на такой вес?). После проведения суточного мониторинга кардиолог заменила Конкор на Беталок Зок 25 мгх1 раз день. В первый же день приема хорошие до этого цифры поползли вверх. На пятый день уже наблюдалось выше 160/100 (пульс 77-90) с ухудшением самочувствия. К врачу перед НГ было не попасть, Беталок отменили самостоятельно. С января без терапии. 2 раза случайно поймали 150/90 без ухудшения самочувствия. Анализы крови также прилагаю (сдавались на фоне обострения артроза, от повышенной мочевой кислоты принимается Аллопуринол 200 мг х1 раз день (назначен на 3 мес). Вопросы: 1. Пугает ситуация с апноэ с комментариями одного специалиста о высоком риске смерти во сне и вот-вот инфаркте. Но как будто тут не последнюю роль играет сильно лишний вес. Учитывая ситуацию с ЖКТ, похоже на нарушение обмена веществ. К кому с этим бежать? И что делать с апноэ? 2. Возможны ли занятия спортом (в разумных пределах) при такой общей картине? 3. Камень в желчном надо удалять, но кардиолог (к которому осталось слишком много вопросов) в наркоз не пускает (из-за апноэ). Насколько такое мнение обоснованно? 4. Нужны ли какие то препараты контроля давления (тот же Конкор), учитывая редкую эпизодичность повышенных цифр? 5. Какой препарат иметь под рукой в случае повышения? Подойдет ли тот же Капотен и если да, то в какой дозировке на такой вес? Заранее большое спасибо!
Принятый ответ
Доброе утро.
В динамике по экг изменение реполяризации сохраняется, это неспецифические изменения, не ишемия. Но появились наджелудочковые экстрасистолы.
По холтеру наджелудочковых экстрасистол выше нормы. Других нарушений ритма не выявлено. Клинически значимых пауз нет.
По анализам мочевая целевой уровень должен быть менее 360. Диета, продолжение приёма аллопуринола, питьевой режим.
Не увидела данные по эхо сердца. Данные по липидограмме, печеночному профилю, щитовидной железы.
Что касаемо апноэ сна. Здесь обычно исключают патологию со стороны бронхолёгочной системы ( лучше если это будет кт легких, спирометрия с бронходилатационным тестом на предмет обструкции, консультация пульмонолога при отклонении результатов).
Консультация лор для исключения патологии со стороны перегородки носа, мягкого неба, придаточных пазух.
Дополнительно консультация сомнолога с проведение полисомнографии ( здесь смотрят комплекс со стороны головного мозга, сердца, легких).
С учетом экстрасистолии бетаблокаторы показаны кардиоселективные ( доза бисопролол небольшая , обычно начинают с малых доз с титрацией раз в 1-2 недели, контроль по пульсу)
По давлению лучше начинать с сартанов ( например телмисартан 40-80 мг). Тем более есть мкб. Препараты этой группы обладают нефропротективным действием.
С учетом стажа курения смотрят узи артерий нижних конечностей, узи БЦА для исключения значимого атеросклероза.
Консультация эндокринолога для коррекции диеты, назначение терапии по снижению веса.
Скажите, пожалуйста, как е еще анализы пройдены? Было ли эхо? Есть ли отеки?
Наталья Владимировна, большое спасибо за ответ! Подгрузила ЭХО. Спирометрию проходил в 2022 - вентиляционная функция легких не нарушена (не дает подгрузить еще файлы). Из свежего еще есть биохимия: АЛТ - 24, АСТ 33,5, билирубин общий 6,7, прямой 0,9 (низковато, что это значит?), глюкоза 5,43, креатинин 86,1, мочевина 5,08 и холестерин 5,82 (чем, кроме диеты можно понизить?).
Наталья Владимировна, нашла ЛОРа от 2025 - искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит (без сосудосуживающих капель практически не обходится)
Спасибо за уточнение.
По эхо хорошие показатели. Миокард не утолщен, камеры, клапаны не изменены.
Билирубин обычно тревожит повышенный, здесь параметры в пределах нормы.
По поводу холестерина важно оценить сосуды ( узи брахиоцефальных артерий, узи артерии нижних конечностей). Если будут найдены бояшки более 20%, то назначают статины. Это профилактика дальнейшего прогрессирования атеросклероза.
Если бляшек нет, то диета, физическая нагрузка, подключение эндокринолога для снижения веса, посмотреть нет ли инсулинорезистентности.
Со стороны проблем перегородки - решение вопроса либо об оперативном лечении, либо замена терапии. Для увлажнения слизистой используют олифрин не даёт привыкание, использовать увлажнители воздуха, возможно провести курс мометазона ( это восстановит слизистую после сосудосуживающих капель, и потом с отменой, но опять же мометазон гормональный препарат может влиять на давление). Лечение обсудить с лор.
Наталья Владимировна, еще раз большое спасибо за оперативность и внимание к деталям. Могу попросить подвести общий итог?
В целом состояние не критичное?
Я отфиксировала: 1. разумный спорт 2. снижение веса с подключением эндокринолога (может быть посоветуете, какие анализы сдать, чтобы на первый прием прийти не с пустыми руками?) 3. Подключать сомнолога (у нас в регионе это крайне проблематично) Возможно начать со снижения веса, решения проблем с носом и переделать мониторинг? Есть запас времени? 4. ЛОР уже назначал Мометазон+лизабакт+антигистаминное+тонзилгон. Эффект был хороший - полный отказ от сосудосуживающих. Повторить?
Остались вопросы: 1. можно ли в наркоз по поводу камня? 2. Распишите, пожалуйста, схему приема препаратов (дозировка, сколько раз в день, длительность курса)
Правильный подход!)
Снижение веса. Физ нагрузки дозированные с повышением постепенным.
Эндокринолог. Гликированный гемоглобин, глюкоза, инсулин.
Тестостерон.
Узи брахиоцефальных артерий, узи артерии нижних конечностей.
По лор можно повторить схему, какую назначали. Но уже стараться не возвращаться к ксилометазолину.
Наркоз можно, по холтеру ничего опасного. Пауз нет.
По давлению телмиста 40 мг утром.
Бисопролол 1,25 мг утром. Под контролем чсс. Постепенное увеличение дозы раз в неделю, если будет сохраняться тахикардия и ощущение экстрасистол.
Пока с лор разобраться. Если будет сохраняться апное, тогда сомнолог с полисомнографией
Спирометрию с бронходилатационным тестом лучше повторить. 22 год поздний результат
Наталья Владимировна, 1,25 Конкора было прямо хорошо, зачем сменили на Беталок я не очень поняла. Тахикардии, когда "сердце в ушах стучит" человек не чувствует. Так и держать 1,25 мг?
За советы по эндокринологу отдельное спасибо!
1,25 будет достаточно, если хорошо переносили. Препарат еще накопительного действия.
Добра, здоровья Вам и близким!)
Наталья Владимировна, огромное спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. На появление апноэ влияет как лишний вес, так и строение шеи и верхних дыхательных путей.
Однако по холтеру ставить степень тяжести и его наличие не очень точно.
В таких случаях все же обычно рекомендуется выполнение полисомнографии.
2. Что касается спорта, Во-первых, было повышено число экстрасистол, поэтому все же беталок убирать не стоило, так как данный препарат их убирает. Ну или если лучше переносится, то возможно и конкор.
Дополнительно для выявления причин повышения числа экстрасистол дополнительно обычно рекомендуется сдача гормонов щитовидной железы.
А также обычно обновляют УЗИ сердца.
Все же скачки давления есть, плюс часто повышение давления пациенты не ощущают. Поэтому и с целью контроля давления, и защиты сердца и почек от гипертонии назначают обычно минимальную дозу препаратов, например, периндоприл 2.5 мг, или если на него кашель, лозартан 12.5 мг дважды.
Пока идет обследование, обычно разрешают кардио нагрузки под контролем самочувствия.
3. Пока не решен вопрос с экстрасистодами и давлением, а видимо лечащий врач считает причиной апноэ, он и не пускает в операцию. Поэтому и важно выполнение полисомнографии.
4. Да, в плане терапии писала выше
5. Как экстренную помощь обычно рекомендуется:
▫️капотен 25 мг
▫️моксонидин 0.2 мг.
А также, если не проводилось, обычно ещё в качестве скрининга сдают липидный профиль и выполняют УЗИ сосудов шеи на предмет атеросклероза.
Алена Германовна, большое спасибо за ответ!
Я правильно понимаю, что возвращаем Конкор 1,25 мг 1 раз в день и добавляем лозартан 12.5 мг дважды (он тоже теперь "пожизненно" или пропивается курсом с перерывами?)
Про полисомнографию - имеет смысл ее сделать сейчас (у нас такой опции нет, надо обращаться в соседний регион) или через работу с эндокринологом скинуть хотя бы 10-15 кг?
В плане терапии, да, возвращают обычно конкор, и лозартан пожизненно.
А нет ли проблем с носовым дыханием?
Алена Германовна, есть. Искривление перегородки, вазомоторный ренит (постоянно сосудосуживающие капли). ЛОР назначал мометазон+антигистаминное+имудон+тонзилгон - был хороший эффект с полным отказом от нафтизина. Через несколько лет вернулся к каплям после ОРВИ. Повторить схему?
Алена Германовна, и какие гормоны посоветуете сдать заранее перед визитом к эндокринологу?
Лучше в такой ситуации обратиться к Лору. Возможно, уже есть другие схемы, чтобы убрать зависимость. Так как носовое дыхание напрямую влияет на данный синдром.
Обычно базово сдают ттг, т4 свободный.
Алена Германовна, большое спасибо!
Крепкого здоровья!
Принятый ответ
1.Здравствуйте , при выявлении апноэ по холтеровскому мониторированию обычно назначается полисомнография и консультация лор врача для коррекции если есть нарушений носового дыхания, лишний вес конечно тоже играет роль , поэтому необходимо в таких случаях стремиться к его снижению
2. занятия спортом в разумных пределах возможно, главное избегать при этом силовых Нагрузок в связи с повышенным артериальным давлением
3.что касается операции, то для того ,чтобы решить вопрос допуска к ней, проводится ещё узи сердца для исключения структурной патологии
4.препараты для контроля давления всё же нужны, в таких случаях начинаем с более мягких, например, сартаны- вальсакор, телсартан
5. под рукой в случае повышения давления необходим Капотен 25 мг или моксонидин 0,2 мг
Похожие вопросы по теме
- 18 Апреля 20231 ответ
- 25 Августа 20235 ответов
- 20 Июня 20243 ответа