Что вас беспокоит?
Лечение Клебсиеллы в моче при ХБП 5 ст. (СКФ 12,6)
Здравствуйте! Прошу назначить безопасную схему антибактериальной терапии. Пациент: Женщина, 67 лет, вес 105 кг. Диагнозы: Сахарный диабет 2 типа (инсулинопотребный, компенсирован, Гликированный гемоглобин 6,1%), ХБП 5 стадии (диабетическая нефропатия). Актуальные показатели (14-15.04.2026): • СКФ (CKD-EPI): 12,6 мл/мин/1,73м2 • Креатинин крови: 312,7 мкмоль/л • Мочевина: 25,3 ммоль/л • Жалоб нет (температуры, болей, дизурии нет). Инфекция выявлена по ОАМ (лейкоциты 50-60, нитриты +, белок 1 г/л, бактерии «много»). Результаты бакпосева (от 28.04.2026): • Выделенная флора: Klebsiella pneumoniae • Количество: 1*10^6 КОЕ/мл (обильный рост) • Чувствительность (S): Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Имипенем, Меропенем, Эртапенем, Пиперациллин/Тазобактам, Тримтоприм/Сульфаметоксазол, Гентамицин. • Устойчивость (R): Ампициллин. Суть вопроса: Ранее очно был назначен Фурадонин, который мы не принимали из-за прямого противопоказания при нашей СКФ. 1. Какой из препаратов списка (S) наиболее безопасен для почек при СКФ 12,6? Желательно в пероральной форме (таблетки). 2. Прошу рассчитать точную дозировку и кратность приема выбранного препарата с учетом нашего клиренса (12,6), чтобы избежать кумулятивного эффекта и интоксикации. 3. Нужна ли сопутствующая терапия (канефрон и т.д.)?
Принятый ответ
Здравствуйте!
Как правило лечение бактериурии без симптомов у женщин в менопаузе с диабетом не требуется, если нет симптомов или специальных показаний к этому.
Если врач на очном приеме решает назначить антибиотик, то стоит обсуждать такие варианты - По посеву оптимальные препараты для СКФ 12,6 это
- цефтриаксон в дозе 1 г 2 раза в сутки парентерально (внутривенно или внутримышечно) в разведении (обычно на 1 флакон антибиотика 1 ампула обезболивающего типа лидокаина и 1 ампула воды для инъекций)
- или ципрофлоксацин (цифран 1 раз в 24 часа, остальные типа ципролета 1 раз в 18 ч, если нет возможности, то остальные тоже 1 раз в 24 ч). Дозировка ципрофлоксацина при такой СКФ максимум 500 мг 1 раз в 24 ч.
Поскольку клебсиелла достаточно упорна, оптимальный срок 10 суток. Если на 7е сутки ОАМ чистый, срок может быть сокращен.
На 3-5 или хотя бы 7е сутки обязателен контроль креатинина, мочевины, калия натрия и хлора крови. ОАМ также на 3-5 и 7е сутки.
Травяные уросептики могут немного помочь, но необязательны. Основное это обильное питье равномерно в течение суток.
В идеале - посмотреть УЗИ почек, мочевыводящих путей, посмотреть есть ли прием препаратов типа дапаглифлозина (форсига).
Форсига мама раньше принимала, но в последние месяцы нет, ей отменили.
А в связи с чем отменили?
Мама говорит отменил нефролог и сказал, что нельзя, а почему она не знает.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Ваш вопрос непростой, учитывая пограничную додиализную стадию ХБП.
Наличие лейкоцитурии и нитритов это не симптомы, а лабораторные признаки бессимптомной бактериурии.
Если нет озноба, повышения температуры тела, тошноты, слабости, дискомфорта при мочеиспускании, снижение уровня сахара крови, либо наоборот неоправданно высокие показатели сахар крови, то бессимптомная бактериурия у пациентов с ХБП 5 и с СД 2 типа, согласно международным исследованиям, не лечится. (тем более в амбулаторных условиях).
Так как во-первых, лечение бессимптомной бактериурии не замедляет прогрессирование ХБП и не предотвращает пиелонефрит даже у диабетиков
Во-вторых, риск рецидива и развитие резистентности у данной бактерии очень высок и каждая лишняя антибиотикотерапия - это угроза будущей инфекции сосудистого доступа (фисутла/катетр), где антибиотики уже будут обязательны.
Кроме того, у фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) при такой скф резко возрастает риск нейротоксичности, гипогликемии, желудочковой тахикардии, тендинитов. Ципрофлоксацин может быть именно у диабетиков нефротоксичным (при уремии и сд он кристаллизуется и забивает своими кристаллами канальцы почек).
Остальные антибактериальные препараты, к которым есть чувствительность, вводятся только при госпитализации, под наблюдением медицинского персонала. (например, на цефтриаксон чаще всего развивается анафилактический шок и тяжёлая антибиотик-ассоциированная диарея с псевдомембранозным колитом - а это на 200% приблизит начало заместительной почечной терапии или даже летального исхода)
Канефрон и другие уроспетики неэффективны при скф ниже 30 мл/мин.
В итоге, тактика - наблюдение и подготовка к заместительной почечной терапии: формирование сосудистого доступа, либо плановая имплантация перитонеального катетера.
Принятый ответ
Здравствуйте.
По представленным данным (отсутствие жалоб, лихорадки и дизурии при наличии бактериурии и лейкоцитурии) наиболее вероятно речь идёт не об активной инфекции мочевых путей, а о контаминации (дефекте сбора мочи с заносом Klebsiella pneumoniae).
При хронической болезни почек и сахарном диабете подобные изменения в анализе мочи без клинических симптомов не требуют антибактериальной терапии.
Рекомендовано:
- повторить общий анализ мочи с тщательным соблюдением правил сбора (средняя порция, гигиена)
- при необходимости - повторить посев
Антибиотики в данной ситуации не показаны при отсутствии симптомов инфекции.
Принятый ответ
Здравствуйте! Есть ли жалобы в виде дискомфорта при мочеиспускании, температура, боли ?
Вы говорите о назначении фурадонина ранее , то есть бактериурия была уже ?
При отсутствии симптоматики антибиотик не показан , так как есть риск токсического воздействия.
Но , если все же есть жалобы , из препаратов более подходящим будет ципрофлоксацин 250 мг 1 раз в сутки ( доза подобрана , учитывая СКФ ) в течение 7 дней.
В канефроне нет острой необходимости и доказанной эффективности против клебсиеллы.
Необходимо потреблять умеренно жидкость и своевременно опорожнять мочевой пузырь.
Спустя 3 дня от начала лечения- контроль креатинина, мочевины, калия . Спустя 5-7 дней общий анализ мочи и посев мочи.
Похожие вопросы по теме
- 12 Мая 20256 ответов