Что вас беспокоит?
Отеки, малый диурез, можно ли пить мочегонные?
Добрый день! Кратко опишу ситуацию. Отец онкологический больной, ГЦК 4 ст с мтс в легкие. Хнс, аритмия, года 2 на мочегонных, то фуросемид +верошпирон, то просто верошпирон, недавно начали торасемид +верошпирон из-за жидкости в плевралках. В последний месяц стали нарастать отеки в ногах, в левой руке, белок в моче. Альбумин и белок упали. Мочегонными отеки не сходили в течение недели. Начали вливание альбумина. В первую ночь диурез больше литра. На 3 день резко поднялась темп. до 39,8, сильный озноб, диурез резко уменьшился до 300 в сутки. Темп сбивали парацетомол, сбивается хорошо. Давление стало падать: до 90/50, было даже 75/45 - на элек.тонометре. Сильная слабость. Кушать просит приносить в кровать. По рекомендации врача начали реамберин, глюкозу +реамберин, мочегонные приостановили. Так прошло двое суток. Вчера уложили в стационар. Начали цефтриаксон, рингера, эссенциале. Поставили мочевой катетер. Пока диагноз не сказали. Кушает по чуть-чуть , чай пьет сладкий горячий, воду просит по глоточку- говорит, что сохнет во рту. Очень переживаю: вчера влили 5 бутылок около 200 мл, а диурез всего ~200 мл. Можно ли так вливать, если не выходит из него?? После капельниц он крепко заснул часа на 3, температура опустилась до 34,7- 33,6. Давление рабочее было до последних 3 дней около 120/130 на 70/80, с пульсом до 110, в среднем до 90. Насколько это опасно? Нужно ли делать диализ? И какие меры надо прямо сейчас принимать, кроме начатых? Отеки от того, что упал альбумин или же альбумин падает из-за почек, можно сказать? Врач предварительно сказал, что возможно, он схватил инфекцию или же это уже идет полиорганная недостаточность. В такой ситуации есть смысл продолжить альбумин? Или без альбумина отеки не пройдут? Приложу результаты анализов до вливания альбумина (2 по 200) и после. До - еще нет температуры, только отеки, нет такой сильной слабости.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Состояние отца описывается в медицине как критическое, и тактика врачей в стационаре сейчас направлена на борьбу с жизнеугрожающими осложнениями.
Когда вливают больше, чем выходит, при наличии отеков, это огромная нагрузка на сердце и легкие.
При давлении 75/45 -90/50 почки просто перестают фильтровать мочу, это называется преренальная почечная недостаточность.
Резкий скачок температуры до 39,8 и последующее падение давления характерны для тяжелой интоксикации. Вливания (Рингер, Реамберин) сейчас делают, чтобы поднять давление.
Температура 33,6 -34,7 и крепкий сон признаки централизации кровообращения и глубокого истощения ресурсов организма. Температура ниже 35,0 часто наблюдается при критическом падении давления и угнетении функций мозга на фоне интоксикации или полиорганной недостаточности.
У онкологических больных на 4 стадии ГЦК диализ применяется крайне редко.
Если почки отказали из-за того, что печень перестала справляться диализ часто не дает эффекта и может ускорить падение давления. Решение принимает только консилиум реаниматологов.
При ГЦК 4 стадии печень физически не может синтезировать белок. Он утекает в отеки и брюшную или плевральную полости.
Без альбумина жидкость из тканей не вернется в сосуды, и мочегонные не сработают. Но вливать его можно только под строгим контролем давления.
Если почки стоят совсем, альбумин может усилить отек легких.
Вы уже в стационаре, и это главное. Сейчас жизнь отца поддерживается медикаментозно.
Врачи могут добавить препараты для поддержки давления, если сердце позволит.
Организм находится в состоянии полиорганной недостаточности. Врачи сейчас делают всё возможное, чтобы стабилизировать давление и завести почки антибиотиками и инфузиями. Не опускайте руки🙏🏼
Афсана Ровшановна, спасибо что ответили. По анализам и симптомам , не признаки ли это острого пиелонефрита? Прочитала, что в побочках по ленватиниб у есть такое. Скажите, а больше ничего нельзя сделать, чтоб вывести жидкость?? Нужно ли его переводить в реанимацию? Пока мы в обычной палате паллиативного отделения
Сочетание низкого давления, отсутствия мочи и лейкоцитов сплошь в анализе мочи действительно указывает на серьезный инфекционно-воспалительный процес.
Да, Ленватиниб обладает нефротоксичностью, но сейчас его прием в любом случае должен быть полностью прекращен из-за критического состояния.
На счет реанимации, действительно она может быть показана, стоит обсудить это с лечащим врачом или заведующим
Афсана Ровшановна, ленватиниб прекратили уже после первых побочек , 12-13 апреля. Сейчас принесли полисорб, канефрон и энтеросгель. Пить не менее 1 л воды. Хотя пока диурез слабый. Давление было низким: 77/ 53, поставили кардиомин. Через полчаса только 80/56 и то через минуту уже единицы другие
К сожалению, ситуация остается критической. При давлении 80/56 и ниже почки физически не могут фильтровать кровь, так как перфузионного давления недостаточно для работы почечных клубочков.
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований
При таких результатах общего анализа мочи мы видим интенсивную протеинурию, то есть потерю белка с мочой - такие проявления соответствуют активной почечной дисфункции (+дисфункция печени). В результате мы видим значимое снижение белка, за счёт чего жидкость накапливается в тканях и полостях. С высокой вероятностью это является ведущей причиной стойкого отечного синдрома
По свежим анализам при таких значениях креатинина, калия и мочевины убедительных показаний к проведению гемодиализа (учитывая основное заболевание) нет
Обращает на себя внимание интенсивный лейкоцитоз за счёт нейтрофильного компонента - такие результаты крови могут соответствовать активному воспалительному процессу бактериальной природы, в таких случаях на фоне Цефтриаксона через 48 часов выполняется повторный контроль - клинический анализ крови, с-реактивный белок, прокальцитонин. При отсутствии улучшения решается вопрос о коррекции антибактериальной терапии с обязательной консультацией клинического фармаколога
Относительно объема инфузии - вы правы, в таких ситуациях необходимо обязательно обратить внимание лечащего врача на объем диуреза. Обычно назначается ведение дневника диуреза с записью выпитое+выделенное. При значимом снижении диуреза рассматриваются повышенные дозы Фуросемида . Но строго под контролем давления
Инфузии с альбумином оправданы и целесообразны при таких значениях белковых фракций в крови
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, очень приятно. Спасибо , что ответили. Утром приходил врач, сказал Верошпирон 50 мг продолжать также. А мочегонные они сами будут капать по ситуации. Принесли еще полисорб и энтеросгель, сказал довести воду до 1 л - на мое что воду пьет очень мало. Сейчас давление было 74 на 54, сделали укол кардиамина.
Насчет пробиотиков ничего не сказали . Нужно попросить? Пока стула нет как минимум дня два. До этого в последние дни также жаловался на стул
Взаимно🙏🏻
Поняла вас
Верошпирон это мягкое мочегонное, он убирает отечность за счёт межклеточной жидкости, но больше идёт именно как разгрузка сердечно-сосудистой системы
Да, в таких ситуациях должны рассматривать инфузии с Фуросемидом, но большой вопрос - давление - так как препарат сниженает давление
На фоне Цефтриаксона пробиотик показан - в таких случаях я своим пациентам назначаю Энтерол 2 раза в день на 14 дней, это пробиотик с доказанной эффективностью с лечебным эффектом. Он может немного крепить.
Объем питания какой? Отсутствие стула или запор в первую очередь требуют оценки объема и состава пищи
Фатима Зауровна, кушает 3 раза : пол тарелки каши или супа (больше жидкое), чай черный с пол булочки или пирожка , или 1 куском хлеба. Цефтриаксон может вызвать диарею? Начали капать со вчерашнего дня , пока стула нет никакого. Может тогда не спешить с энтеролом? Может как раз а/б размягчит стул?
Поняла вас, довольно малый объем и отсутствует клетчатка, за счёт может отсутствовать стул
Диарея от антибиотика, к сожалению, это не бонус, а потенциально опасный побочный эффект - за счёт нарушения микрофлоры кишечника, размножения неблагоприятной флоры. Энтерол как раз не даёт этому произойти
Для размягчения стула в таких случаях может подойти псиллиум - он подходит пожилым, при онкологии, может приниматься длительно без привыкания (мукофальк)
Принятый ответ
Здравствуйте!
Печень - это главный орган по производству альбумина. При гепатоцеллюлярной карциноме печень , к сожалению , не справляется с синтезом белка. Также почки начали терять белок с мочой , мы видим протеинурию 1,44 г/л . И , как итог , альбумин очень снижен. Когда альбумина мало , кровь не удерживает воду внутри сосудов , она выходит ткани - это и отеки в ногах , руке, жидкость в плевральных полостях и асцит - это онкотический механизм отеков , мочегонные на этот механизм работают плохо , потому , что причина НЕ В ЛИШНЕЙ ВОДЕ, а в отсутствии БЕЛКА
Отеки - это следствие низкого альбумина , но и сам альбумин снижается частично из-за потери с мочой
За неделю креатинин вырос до 193 - это острое повреждение почек . По УЗИ уже 27.04 был признак - высокорезистентный кровоток по почечным артериям - это значит, почки получали мало крови. При поражении печени развивается гепаторенальный синдром - почки внешне целые, но сосуды в них сжимаются , почки перестают работать адекватно
Анализы от 04.05 показывают значительный лейкоцитоз + повышены нейтрофилы - это воспаление . В моче - бактерии, лейкоциты сплошь . Источников инфекции могло быть несколько - мочевые пути ( моча показывала изменения), желчные протоки ( они расширены на УЗИ , это опасное место для инфекции у человека без желчного пузыря ), асцитическая жидкость
В подобных случаях важно исключить септический шок , так как давление , температура очень снижены , это очень типично при сепсисе
При септическом шоке рекомендуют вводить жидкость , чтобы поднять давление и восстановить кровоток к органам. Но при этом нужен постоянный контроль , потому что лишняя жидкость при плохо работающих почках - риск отека лёгких
Баланс «влито минус выделено» за сутки - это самый главный показатель , за которым должны следить в стационаре. Если диурез не растет , а давление остается низким , то могут рекомендовать норадреналин , он поднимает давление без избытка жидкости - это уровень реанимации
Показания к диализу :
⚪️ нет мочи несмотря на лечение
⚪️ жидкость накапливается и появляются признаки отека легких
⚪️ очень высокий калий
Пока диурез 200-300 мл - это олигурия , не анурия. Вопрос о диализе решается индивидуально , и при онкологии 4 стадии с учетом общего состояния и целей лечения это очень сложное решение для врачей
Альбумин в подобных случаях очень показан . Он помогает не только поднять онкотическое давление , но и связывает воспалительные вещества при сепсисе
Отеки без альбумина при уровне белка крови не уйдут. Мочегонные без альбумина только выводят воду из сосудов , не из тканей, ухудшают работу почек
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомился с вашим вопросом и анамнезом заболевания.
Описанная вами ситуация действительно очень серьезная . В данный момент вы находитесь под присмотром врачей и вам назначено необходимое лечение
Принятый ответ
Здравствуйте!
Ситуация, которую вы описываете, крайне сложная и требует постоянного наблюдения и коррекции в условиях стационара. Состояние пациента с онкологическим заболеванием, сопутствующими заболеваниями , и развившимися осложнениями , снижение альбумина и белка, лихорадка, снижение диуреза, гипотония, может указывать на развитие полиорганной недостаточности или тяжёлых нарушений водно-электролитного баланса, функции почек.
Вливание жидкости при резко сниженном диурезе может привести к гиперволемии - перегрузке жидкостью, что опасно для пациента с уже существующими отёками, сердечной недостаточностью и другими сопутствующими заболеваниями. Это может усугубить отёки, вызвать лёгочную гипертензию, отёк лёгких или усилить нагрузку на сердце.
Гемодиализ может быть показан при острой или хронической почечной недостаточности, когда почки не справляются со своей функцией, а также при выраженной интоксикации, гиперкалиемии, тяжёлых электролитных нарушениях.
Решение о назначении диализа принимает врач-нефролог или анестезиолог-реаниматолог на основании клинических данных и лабораторных показателей.
Альбумин может применяться для коррекции гипоальбуминемии и поддержания онкотического давления, что потенциально способствует перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло с последующим
выведением через почки.
Все решения о лечении должен принимать только лечащий врач в стационаре. Поддержка гемодинамики обязательно !
Похожие вопросы по теме
- 31 Марта 20228 ответов
- 7 Июля 20234 ответа
- 18 Января 202410 ответов
- 21 Марта 202412 ответов