Что вас беспокоит?
Морфин и нейролептики как подобрать дозы?
Здравствуйте. Маме 77лет.Находится 3 недели в клиническом хосписе,т.к.нужно адекватное обезболивание,рак легкого 4 стадия, 4 клиническая группа. В первый день госпитализации в 12.00 поставили дозированно морфин 2 мл в сутки. Вечером в 20.00 мама мне позвонила и сказала, что не знает где находится, вроде как у цыганей. Я поняла, что это галлюцинации и на след день созвонилась с заведующей. На, что она ответила, что дозировка достаточно небольшая, и возможно это на фоне изменений в головном мозге может быть.В день госпитализации мама была адекватна, понимала, что в больнице. Я поехала в больницу, мама лежала на кровати, заторможеная, речь тоже очень медленная, не всегда понятная, видит каких тараканов, меня узнала, обрадовалась. У мамы сопутствующий диагноз f. 20,стоит на учете с 2002г в пнд, принимает поддерживающую терапию: этаперазин 10мг 2 р в день, мендилекс 2 р в день,укол модитен депо 1 мл в месяц. Последние 5 лет в ремиссии, без обострений и больниц. Проживала самостоятельно, сама себя обслуживала, готовила, убирала, ходила в магазин, проходила диспансеризацию, я навещала ее каждую неделю и никаких изменений не видела. В ноябре мама слегла, начались боли в позвоночнике. Прошли мрт выявили метастазы, вторичные изменения. Первичный очаг в легком левом. Начались дообследрвания. В итоге гистология из позвонка ничего не показала. Брать материал из легкого отказались, сказала, что мама не перенесет операцию. И отправили домой на симтоматическое лечение. 6 месяцев лечились дома и никогда такого состояния я у нее не видела. Поэтому такое ее состояние в больнице вызвало у меня обеспокоенность. Я попросила заведующую может скорректировать терапию, возможно морфин с нейролептиками дал такой эффект. Психиатр у них приходящий. Сказал, что отменять полностью нельзя нейролептики. Оставил этаперазин 1 р на ночь, но 4 мг вместо 10мг и модитен депо также 1 раз в месяц.Модитен пока не кололи, хотя срок вышел неделю назад. Подскажите, как правильно сделать в данной ситуации. С каждым разом как приезжаю, мамино состояние хуже. Последний раз приехала, она на меня слабо отреагировала. Спит, дремет, практически не разговаривает, ест тоже мало,болей нет со слов врача. Неделю назад назначили морфин по 1мл 4 раза через 6 часов в подколках.
Здравствуйте!
Морфин - золотой стандарт обезболивания, но у пожилых пациентов (особенно впервые получающих опиоиды) он резко повышает риск делирия, то есть спутанности сознания.
В таких случаях обычно рекомендуют смену опиоида, например, на фентанил в виде пластыря. Он реже вызывает галлюцинации и когнитивные нарушения у пожилых людей.
Мадина Магамедовна, здравствуйте, спасибо за ответ. Подскажите делирий это обратимое состояние? И с какой дозы пластыря можно начинать, нсли суточная доза морфина 4мл?
Да, делирий - это потенциально обратимое состояние.
Начинать ротацию в таких случаях с минимальной дозы фентанилового пластыря - 12.5 мкг/ч
Если этой дозы покажется недостаточно для контроля боли, только через 72 часа (когда концентрация фентанила в крови станет стабильной) можно безопасно увеличить её.
Мадина Магамедовна, спасибо, а если прорывные боли будут на пластыре, что можно подкалыаать?
Здравствуйте. То что вы описываете похоже на делирий. Он может возникать на фоне онкологического процесса, а также морфина, возраста, обезвоживания, инфекции, т.д. Скорее всего в вашем случае морфин усиливает сонливость и галлюцинации вместе с нейролептиками, но и резко отменять обезболивание нельзя.
Если боли нет, а сонливость выраженная, мы обычно снижаем суточную дозу морфина на 25-50% или переводим на другой опиоид, например фентаниловый пластырь. Нейролептики должен корректировать только психиатр, это не в области компетенции онкологов, но полностью отменять их опасно.
Алексей Андреевич, добрый день, спасибо за ответ.Подскажите делирий это обратимое состояние? И с какой дозы пластыря можно начинать, если суточная доза морфина 4мл?
Здравствуйте!
Наиболее вероятная причина состояния вашей мамы это вызванное лечением состояние, а именно тяжелая опиоид-индуцированная нейротоксичность, усугубленная сопутствующей психотропной терапией.
Прогрессирование онкологии, безусловно, вносит свой вклад, но не объясняет остроту и время начала симптомов.
Ваши действия должны быть направлены на то, чтобы врачи пересмотрели схему обезболивания и психотропную терапию, а не списывали все на «изменения в головном мозге».
Вы имеете полное право требовать созыва консилиума с участием лечащего врача, заведующей и психиатра для выработки новой тактики.
Принятый ответ
Здравствуйте!
У людей пожилого возраста галлюцинации чаще всего имеют органическую причину (например, соматические заболевания, побочные эффекты лекарств, деменция, делирий).
Галлюцинации (тараканы, "цыгане") и заторможенность появились после начала применения морфина, состояние ухудшается с каждым визитом: снижение коммуникации, сонливость, отказ от еды.
Это указывает на возможный делирий или токсическое/лекарственное поражение ЦНС.
Морфин может вызывать галлюцинации, особенно у пожилых пациентов с поражением ЦНС, метастазами в мозг или при быстрой титрации дозы.
Этаперазин в дозе 10 мг 2 раза в день может усиливать седативный эффект, особенно в сочетании с опиоидами, и способствовать делирию. Снижение до 4 мг на ночь разумный шаг, но отмена модитена депо на фоне уже принимаемого этаперазина может привести к недостаточному контролю психотических симптомов.
Рекомендуется рассмотреть возможность замены морфина на другой опиоид с меньшим риском галлюцинаций, например, фентанил трансдермальный , это самый оптимальный вариант.
Юлия Сергеевна, спасибо за ответ. Насколько я поняла возможно оставить этаперазин 4мг на ночь и модитен депо 1 раз в месяц и морфин заменить на фентаниловый пластырь. А с какой дозы пластыря Вы порекомендовали бы начать?
Похожие вопросы по теме
- 33 минуты назад1 ответ
- 1 час назад6 ответов
- 2 часа назад2 ответа
- 3 часа назад2 ответа