Что вас беспокоит?
Заложенность носа, частый нас, аденоиды.
Здравствуйте! У моего сына 3,9 лет постоянно открыт рот. Болел он редко, но последние полгода, часто и постоянный насморк. Пришли к лору, он выписал лечение, мы его соблюдаем. Но меня пугает дозировка авамиса для возраста моего сына, прикрепляю заключение и рекомендации приёма у лора. И про сингуляр хотелось бы услышать еще мнения других специалистов. Скажите пожалуйста, лечение подобрано верно? Лечение длится 9 дней. Сейчас у сына рот так же открыт, но насморка нет.
Здравствуйте!
Ваше беспокойство очень даже обосновано!
Назначения врача нестандартные.
Максимально допустимая дозировка Авамис до 12 лет 110мкг в сутки, согласно инструкции .Это по 2 дозы 1 раз в день...
Обычно назначают на 14-30 дней, с переходом на 1 дозу в каждую половину носа 1 раз в день.
Сингуляр по инструкции показан только при аллергической природе.
Но есть исследования, которые указывают на эффективность и без аллергии. Сингуляр блокирует лейкотриены, они и без аллергии могут вырабативаться в ткани аденоида.
Эффективность лечения оценивается через месяц.
Мы уже лечимся 9 дней. Он назначил 14 дней по две дозы два раза в день, затем 14 дней по 1 дозе два раза в день. Чем опасно такое назначение? Что нам сейчас делать? Когда я сказала, что это высокая дозировка для этого возраста, он сказал, у него сильный отек и показал на мониторе через какое маленькое отверстие ребенок дышит. Сказал в такой дозировке отек быстрее уйдет, ребенку ничего не грозит и вода из уха тоже уйдет.
Как вариант, перейти сначала на дозировку по 2 впрыска 1 раз в день. Желательно с разрешения лечащего врача.
На фоне приема повышенных дозировок возможны носовые кровотечения и изъязвления слизистой полости носа, тревожность, агрессия, нарушение сна. Риск задержки роста при длительном лечении
Он объяснил, что если правильно применять препарат, крест на крест, не попадая на перегородку носа, то все будет хорошо.
Таких побочек у нас нет слава богу.
Но мне опять записаться к нему?
Принятый ответ
Добрый день.
Согласно описанию осмотра у ребёнка 3степень аденоидов (аденоиды перекрывают 4/5 хоан , третья степень - все, что перекрывает 2/3 хоан) и правосторонний секреторный отит, а в мазке выявлена гемофильная палочка значительно превышающая допустимые значения.
Уточните, пожалуйста, ребёнок привит от гемофильной инфекции? Есть у ребёнка аллергии на что-либо?
Приложите к вопросу результат посева и любой последний Клинический анализ крови, который есть на руках.
Указанное лечение допустимо, в первую очередь направлено на уменьшение воспаления и отека в области аденоидов и раскрытия устья слуховоц трубы.
При наличии указанных симптомов рекомендуется лечение топическими назальными кортикостероидами до 1 месяца, при этом Назонекс по 1 дозе в Каждую половину носа 1р/день, а Авамис по 1 дозе в Каждую половину носа 1р/день, в носу направлять в сторону крыла носа (согласно инструкции препарата).
Монтелукаст назначается при подозрении или подтверждении аллергического анамнеза, так как одним из факторов увеличения аденоидов с последующим секреторным отитом может быть аллергия, назначается также курсом до месяца.
Но, учитывая в выявленом мазке превышение допустимых значений гемофильной палочки- последняя требует лечения.В зависимости от результата мазка может быть предложено как местная терапия противомикробным препаратом или системная при неэффективности консервативного лечения. Т.к. гемофильная инфекция нередко становится причиной рецидивирующих риноаденоидитов и средних отитов.
Здравствуйте! Приложила анализы на посев, срб, оак. Сдавали все в один день, после чего обратились к лору. У меня именно сомнения по поводу дозировки первые 14 дней по две дозы два раза в день, следующие 14 дней по одной дозе два раза в день.
Ребенок не привит. Только в роддоме. С рождения был ад, переодически проявляется, но не постоянно.
В основном на питание ад. Хотя мы соблюдаем режим и правильное питание. В данный момент кожных проявлений нет.
Ребенок активен и чувствует себя хорошо.
За день до этого лора мы пришли к другому и тот выписал лечение, которое у меня вызвало сомнения, т.к. срб спокойный и по узи нет гайморита. Ребенок хорошо себя чувствует.
Вот рекомендации предыдущего лора:
Основной диагноз: J01.8. Другой острый синусит
Сопутствующие диагнозы: J35.2 Гипертрофия аденоидов? J30.4. Аллергический ринит неуточненный? К21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита?
Заключение:Острый риносинусит, аденоидит. Экссудативный средний отит справа.
Дисфункция слуховой трубы справа. Носительство Haemophilus influenzae.
Аллергический ринит? Аденоиды ? ст. ГЭР?
Рекомендации по лечению:
Режим- Амбулаторный.
мед, орехи, семечки, чипсы, сухари
-антирефлюксный режим: 30 мин после еды не прыгать, не ложиться, лежа/полулежа не есть, последний прием пищи за 2-3 часа до сна молочные продукты/выпечку перенести на первую половину дня
Лицо не греть, ванну, сауну не принимать!
Уши не мочить!!!
-Обильное теплое питье
Следить за влажностью воздуха в комнате.
-Клацид (кларитромицин)- сусп. 250/5 мл по 2.8 мл внутрь 2 раза в день, строго не менее 10 дней
- При изменении стула- Энтерол по 1капс 2 раза в день, 5-7 дней
-ксилометазолин 0.05% в нос по 1 впр 2-3 раза в день, 5 дней, ждем минут 10.
- туалет носа АкваМарисом (спрей) (не баллон, не лейка)
-Зиртек по 10 кап внутрь 1 раз в день, 5 дней
-Назонекс (авамис) по 1 инст 2 раза в день, 10 дней (off label - мама с инструкцией к препарату ознакомлена)
Наблюдение в динамике, при ухудшении самочувствия- попасть к врачу как можно раньше.
Эндоскопия носоглотки в период покоя.
Тимпанометрия после выздоровления
Тимпанограмма типа С справа ( град 211 давл -214), А слева.
Результат узи:
Зона обследования:околоносовые пазухи
Результаты исследования: Лобные пазухи в стадии формирования, уровни жидкости не определяются.
Верхнечелюстные пазухи: Правая -значительное утолщения слизистой, без
уровней жидкости, гайморово-назальное соустье прослеживается. Левая - значительное утолщение слизистой, без уровней жидкости , гайморово-назальное соустье прослеживается.
Костно-деструктивных изменений не выявлено.
Заключение:на момент осмотра эхо-признаки значительного утолщения слизистой без содержимого в верхнечелюстных пазухах
Внимание! Данное заключение не является диагнозом и должно интерпретироваться лечащим врачом.
После этих назначений мы пошли к другому лору, потому что у меня возникли сомнения по поводу назначения системного антибиотика.
В приложенном мазке из полости рта указан Стрептококк вириданс, у вас есть результат посева, где указано про гемофильную палочку?
Если у ребёнка бывают Кожные высыпания, обозначаемые атопическим дерматитом, то мы предполагаем аллергическую природу в том числе.
Если ребёнок не привит от гемофильной инфекции,то в указанных количествах она треьует лечения.
Что касается спреев: Авамис всегда используется в дозе по 1 дозе в каждую половину носа 1р в лень в возрасте от 2 до 12 лет,среди ЛОР врачей практикуется
назначение Назонекса в дозе по 1 пшику в каждую половину носа 2р или 2пшика в каждую половину носа 1р/день в среднем на первые 10-14 дней, чтобы быстрее набрать необходимую действующую концентрацию препарата, т.к. топические назальные кортикостероиды проявляют свою активность к 4-5 дню приёма.После накопления "плато препарата" в слизистой, его снижают до поддерживающей дозы 1 пшик в каждую половину носа 1р/день ещё 14 дней.
Что касается результатов УЗИ ППП,то утолщение слизистой может быть реакцией на воспаление иди проявление аллергии, также как и при аденоидите. Подобное состояние преимущественно лечится диетой , режимом питания и лечением, о котором я говорила выше.
Клацид - это антибиотик, который не является препаратом выбора ни для лечения синуситов , ни гемофильной инфекции. Обычно для лечения гемофильной инфекции может быть назначен Цефиксим (Панцеф, Супракс) или препараты с антибиотиком для местного использования, согласно результату посева
Приложила посев из носа. Перепутала с зевом.
Так что делать с последними рекомендациями лора? Сыну он назначил именно авамис по две дозы два раза в день 14 дней, затем 14 дней по одной дозе два раза в день. Плюс сингуляр. Соблюдаем лечение 9 дней.
Поэтому, я и не решилась давать клацид. А пошли к другому лору на осмотр. И тот не назначил антибиотики при таком оак и срб, но назначил как по мне большую дозировку авамис для этого возраста. Что в итоге сейчас мне делать, скажите пожалуйста?
Авамис рекомендуется принимать по 1дозе в каждую половину носа 1р/день , до 1 месяца, в носу направлять в сторону крыла носа, поэтому дозу Авамиса нужно снизить.
Сингуляр 4мг внутрь продолжить по 1 таб 1р/день до 1 месяца.
Что касается гемофильной инфекции, повторюсь, Клацид не подходит в качестве антибиотика для лечения, но и выбор препаратов ограничен.
Т.е. при отсутствии эффекта консевативного лечения Назонексом и Сингуляром в течение 2х нед с сохранением проявления среднего отита, может быть назначен антибиотик Цефиксим внутрь из расчёта 8мг/кг/сут в течение 7 дней.
В антибиоикограмме чувствительность к хлорамфениколу или теамфиниколу не определялась, но возможно курсовое использование в виде капель разведенного согласно схеме раствора Флуимуцил Ит по 4-5 кап в каждую половину носа в положении "нос кверху " 7-,10 дней
Т.е. то что я делала ребенку в возрасте 3.9 лет по две дозы авамиса два раза в день это безопасно? И мне просто нужно перейти на дозировку сейчас по одной дозе один раз в день в сегодняшнего дня? И пойти в ближайшие дни на прием к лору, чтобы посмотрели уши?
Получается первый лор ошибся в выборе антибиотика, а второй пр выборе дозы авамис?
Согласно приложенным вами данных приём антибиотика Клацид-,не обоснован, но возможно на приеме вы дали больше деталей при разговоре с врачом, в связи с чем был назначен Клацид (например,приём других антибиотиков за последние полгода, подозрение на наличие микоплазменной или хламидиийнпй инфекции, аллергии на указанные в посеве антибиотики).
Что касается Авамиса, вероятно, это описка/оговорка,так как препараты Авамис и Назонекс относятся к одной группе, но действующие вещества разные, в связи с чем и дозы у них отличаются (доза по 1пшику в каждую половину носа 2р является взрослой, рекомендовага с 12 лет)
Это не описка по поводу авамис. Я даже звонила и говорила, что скорее всего это большая доза, на что мне сказали, у ребенка сильный отек и первые 14 дней нужно по две дозы два раза в день. По поводу первого лора и назначения клацид, на приеме было озвучено тоже самое мной, что и Вам. Никакие антибиотики сын не принимал последние три года. Только сказала, что в анамнезе присутствует атопический дерматит.
В итоге, что Вы рекомендуете? С завтрашнего дня авамис продолжить по одной дозе два раза в день еще 4 дня и затем перейти на одну дозу, один раз в день? Напоминаю, авамис я делалала ребенку 9 дней по две дозы два раза в день.
Необходимо придерживаться инструкции препарата и возрастного ценза, поэтому, что касается именно Авамиса, то доза в возрасте до 12 лет не должна быть максимальной взрослой, т.е Авамис принимается по 1дозе 1р/день но до 1 месяца. Этой дозы достаточно,так "плато"накопления препарата в слизистой уже достигнуто в первые 5 дней приёма. Использование Авамиса по 1 дозе 2р/день, как написано в заключении -это приём "off label", т.е.врач обозначил вам свою позицию, обосновал приём в этой дозе, объяснил побочные эффекты, но данная схема не соответствует инструкции.
У Назонекса другое действующее вещество, и другой диапазон наращивания дозы (от 1 дозы 1р/день до 2доз 2р/день, где максимально допустимая 2дозы 2р/день), поэтому использование Мометазона(Назонекса) по 1 дозе 2р/день у детей нередко применяется врачами.
Мы не используем назонекс, у нас авамис. И его мы 9 дней делали по две дозы два раза в день. Я выше задала три вопроса, ответьте на них пожалуйста:
1. Мог авамис за 9 дней нанести вред ребенку в такой дозе?
2. С сегодняшнего дня перейти на на дозу один раз в день?
3. Нужно сейчас идти к лору, чтобы посмотреть жидкость ушла из уха или нет?
Вы дважды написали, что использовали Авамис по 2 дозы 2р/день??? Эта доза большая даже взрослому, необходимо снижение. Наверное, это описка?Врачом написано 1доза 2раза в день!!!!обратите внимание на скопированный вами текст заключения выше
Я прикрепила последнего лора рекомендации, по каким я выполняю лечение. Он мне сказал, что это доза снизит отек быстро, т.к у ребенка он очень сильный.
Дублирую здесь:
Анамнез заболевания:
Вышеуказанные жалобы беспокоят периодически 6 мес, наблюдается у лор врача в стороннем ЛПУ ,назначено :аква марис, назонекс. В посеве из носа от 17.06.26 -
Haemophilus influenzae - 10*7 / на приеме с мамой
Перенесенные заболевания: дисплазия соединительной ткани, атопический дерматит
Аллергоанамнез: не отягощен
Объективно:
ЛОР-СТАТУС:
НОС: Слизистая оболочка полости носа розовая. Перегородка по средней линии. Нижние носовые раковины отечны, увеличены. В носовых ходах чисто . Носовое дыхание затруднено . Обоняние сохранено. Область передних стено П без особенностей.
Эндоскопия носа и носоглотки
После анемизации слизистой оболочки полости носа 0,05% називином, гибким эндоскопом фирмы
K.Storz 2,7 мм в диаметре произведена диагностическая эндоскопия полости носа носоглотки.
Полость носа: носовая перегородка по средней линии, носовые раковины без особенностей. В средних носовых ходах чисто. В просвете носоглотки определяется лимфоидная ткань, закрывающая просвет хоан на 4\5, прилежащая к устьям слуховых труб, не пролабирующая в полость носа; на поверхности - чисто
РОТОГЛОТКА: Тризма жевательной мускулатры нет, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная.
Мягкое небо симметрично, подвижно. Передние и задние небные дужки контурируются. Миндалины розовой окраски, налетов нет. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, влажная
ГОРТАНЬ: Голос: чистый
серая, визуализируется минимальный уровень жидкости , опознавательные знаки контурируются.
серая, , опознавательные знаки контурируются.
Дополнительные методы обследования :
1) сдать ОАК
2) Консультация гастроэнтеролог
Лечение :
1 )Називин детский по 2 кап 2 р\д в правую ноздрю с поворотом головы -3 дн
2)Промывание полости носа солевыми растворами ( физ.раствор, аква марис, аквалор, долфин ) 3 р/д
3) Авамис ( Назонекс) по 2 дозы 2 р\д-14 дн, далее по 1 дозе 2 рlд-14 дн
4) Сингуляр 4 мг по 1 таб вечером - 14 дн
Основной МКБ-10: J35.2 Гипертрофия аденоидов 2-3 ст. Острый правосторонний средний экссудативный отит
Мне теперь страшно за ребенка. Что нужно сделать?
Я три раза переспросила его о такой дозировке, на что он мне ответил, ничего страшного не будет этот гормональный препарат действует местно, главное правильно им пользоваться и не попадать на перегородку носа. Ужас какой-то, в итоге вы говорите это опасно?
1)Основное побочные действие - это сухость носа и кровотечения. Использование было не долгим, поэтому существенных системных нарушений быть не должно,скорее добавился системный противовоспалительный эффект похожий на кратковременное использованип низких доз гормона при приеме внутрь,но при использовании 2дозы 2р/день Авамис обнаруживается в крови, в отличие от допустимой разрешенной дозы.
2) дозу снизить до 1д 1р/день, отменять резко нельзя
3) учитывая наличие секреторного отита в анамнезе, осмотр ЛОР желательно проводить не реже 1раз в 10 дней, для оценки динамики.
Спасибо Вам огромное. А пересдать сейчас посев из носа нужно по поводу гемофильной палочки? И вообще после авамиса посев будет информативен?
Авамис не подавляет рост флоры, поэтому мазок будет информативно.
Лучше сдать посев из носа с чувствительностью к антибиотикам, чтобы понимать необходимо ли антибактериальное лечение
Две недели назад так и сдавали.
Ее выявили и чувствительность к антибиотикам тоже была. Только вот первый лор назначил клацид, который вообще не подходит, а второй вообще не назначил антибиотики, зато огромную дозу авамиса(((
С посевом вопрос несколько сложнее, нужно учитывать все обстоятельства: привит ли ребёнок, т.к Прививка от гемофильной палочки защищает ребёнка, а превышение роста флоры может быть транзиторным, тогда достаточно промывать нос и закапывать курс назальных антисептиков. Если ребёнок не привит, есть назальная обструкция, (есть признаки среднего отита)при высоком росте условно-патогенной флоры, то и рост аденоидов может быть защитной реакцией на бактериальное обсеменение, тогда гемофильная палочка требует назначения антибиотика, чтобы санировать очаг хронической инфекции. Но, учитывая в анамнезе кожные аллергические реакции, гипертрофия аденоидов может быть связана с аллергическим компонентом или компонентов бактерия+аллергия.
Осматривая ребёнка, ЛОР не может однозначно сказать, какой фактор был первичным, поэтому схемы лечения могут быть направлены на подавление флоры (антибиотик), подавление отека и воспаления (топические назальные кортикостероиды) или их одновременное использование.
Если консервативное лечение не даёт эффекта, сохраняется секреторный или другой средний отит, показано оперативное лечение-аденотомия.
Может все таки прокапать флуимуцил ит сыну? Он не привит. Или сначала пересдать еще раз посев и посмотреть ухо, ушла жидкость или нет?
Передайте мазок и посмотрите ухо.
Если жидкость в ухе сохраняется, то возможен ингаляционный курс Флуимуцил ИТ, он и гемофильную инфекцию подавить и жидкость в ухе разжижит, чтобы облегчить её эвакуацию.
Спасибо.
Здравствуйте
Сингуляр (монтерлукаст) в исследованиях показывают свою эффективность в отношении лечения аденоидов, так как зачастую они имеют аллергическую природу воспаления или хроническое воспаление в аденоидах. Поэтому офф-лейбл его назначают, но обычно если нет длительно эффекта от авамиса или подтверждена аллергическая природа
Авамис в такой дозировке не подходит ребёнку, возможно только рассмотреть применение по 1 дозе 2 раза в день или 2 дозы 1 раз в день на 7-10 дней, а далее снижают дозировку до 1 дозы 1 раз в день, курс может быть длительным 1-3 месяца
Похожие вопросы по теме
- 22 Июля 202015 ответов
- 7 Октября 20211 ответ
- 26 Декабря 20234 ответа
- 19 Июня 202429 ответов