Что вас беспокоит?
Подбор ХТ при раке желудка
Здравствуйте! Пациент мужчина, 64 года, хроническая патологии- остеохондроз. В декабре 2021 года пациенту установлен диагноз: Рак кардиоэзофагеального перехода T3N1M1, 4 стадия. Her2 neu отриц., МТС в печень. Гистология: аденокарцинома кишечного типа низкой степени злокачественности, her-2-0. Сдавали блоки на MSI - не нашли субстрата опухоли, анализ не был выполнен. Далее 6 курсов Xelox по 05/22- стабилизация. Прогрессирование от 08/22 4 курса Xeliri c 08/22 по 12/22 Частичный ответ по ПЭТ-КТ: без изменений объем опухоли, регресс МТС в печени. С 12/22 два курса ХТ Доцетаксел+Капецитабин. Дополнительно кололи филграстим для иммунитета. 02/2023- реакция гиперчувствительности на доцетаксел (крапивница). ПЭТКТ от 04/23 - уменьшение объема опухоли, без динамики очаг в печени без накопления фдг. По 3.07.23 три курса МХТ Капецитабин. Прогрессирование от 7/23 ( рост опухоли, появление новых МТС в печени и МТС в лёгкие) З курса XELOX по 2.10.23 Прогрессирование от 10.23 Консультация в нмиц Блохина, далее по рекомендациям 4 курса ПХТ FOLFIRI+Рамуцирумаб Прогрессирование процесса( отрицательная динамика по МТС в легким, печени, абдоминальной лимфаденопатия, увеличение объема опухоли). Сдавали стекла на Уважаемые доктора, помогите подобрать терапию. По рекомендациям НМИЦ Блохина в случае отсутствия эффекта на Folfiri - начать XELOX+ ниволумаб. В нашем онкодиспансере предлагают варианты: либо доцетаксел с уменьшением дозировки ввиду крапивницы, либо МХТ капецитабином. О Ниволумабе сказали- "это сложная терапия". Как нам быть в этом случае, пробовать ниволумаб, не зная будет ли на нём эффект? Или доцетаксел, на котором была положительная динамика, надеясь, что реакция не повторится?
Здравствуйте
Лучше тот вариант, который предложили в НМИЦ им.НН Блохина. Вариант с дрцетакселом сомнительный, большие риски так как была реакция.
Светлана Александровна, спасибо за ответ.
В нашей ситуации прогрессирование на фоне последней химии значительное, буквально за два месяца. До этого рак с такой скоростью не прогрессировал. Нам терять уже нечего. Мы не знаем наверняка, поможет ли ниволумаб. А после доцетаксела была очень хорошая динамика по ПЭТ. Даже с учётом аллергии, если это позволит замедлить течение рака, не стоит ли его попробовать? Был не отек Квинке, а крапивница, и только после второго курса, не сразу
Эффект любого препарата заранее предсказать нельзя. Препаратов со 100% эффективностью нет. Но наличие аллергии очень серьёзный момент. Если и пробовать вводить только в условиях стационара, где есть ревнимационное отделение.
Здравствуйте!
Так как на схемы с оксалиплатином развилась резистентность и отмечается прогрессирование заболевания, на таксаны аллергическая реакция в качестве последующих линий можно использовать схемы рамуцирумаб+иринотекан, рамуцирумаб+паклитаксел( так как реакция была на доцетаксел , возможно такой реакции на паклитаксел не будет отмечаться), так же можно начать лечение по предложенной схеме в Блохина. В любом случае, сейчас я бы рекомендовала одну из схем с рамуцирумабом, и если на таксаны был положительный ответ, обсудить вопрос назначения паклитаксела. Иммунотерапия действует не сразу, сейчас нужно оценить статус MSI и экспрессию PDL1, но терапию начать уже сейчас с рамуцирумабом, иммунотерапию оставить для следующих линий, если будет показано, так как схему с оксалиплатином сейчас я бы не назначала, учитывая ранее прогрессирование.
Юлия Бабековна, спасибо большое за подробный ответ! По поводу схемы иринотекан+ рамуцирумаб, есть ли смысл её продолжать, ведь на ней началось такое прогрессирование?
Врачи почему-то не предложили паклитаксел, дали выбор между доцетакселом и капецитабином. А если по их рекомендациям начать доцетаксел с меньшей дозировкой, есть ли в этом смысл?
Ниволумаб, как я понимаю из ваших слов, эффекта сразу не даст, то есть эту терапию лучше отложить и не настаивать
Извиняюсь, не увидела, что был рамуцирумаб. Нет, его не нужно точно, тогда только вариант с таксанами, так как в схеме Folfiri те же капецитабин и иринотекан…
Иммунотерапию я бы оставила пока, не назначала.
Юлия Бабековна, был консилиум, врачи сказали, что доцетаксел применять не могут, так как на него бала реакция, а паклитаксел будет не эффективен. Предложили попробовать XELOX. Перед последней Folfiri был xelox, и после него - прогрессирование.
Есть вообще смысл терапии Xelox сейчас?
Юлия Бабековна, после первого курса доцетаксела самочувствие было нормальное, после второго - сразу после капельницы все хорошо, а на следующий день вводили Филграстим, сразу после инъекции началась реакция в виде затруднения дыхания, покраснения лица. Но списали как аллергия на доцетаксел. Не могла ли быть реакция на филграстим?
Принятый ответ
Доброе утро! Я считаю, что просто схема Xelox будет неэффективна, нужно хотя бы было добавить к ней ниволумаб.
По поводу паклитаксела -эффективно или нет можно узнать только после начала лечения.
Такая реакция нехарактерна для филграстима, но сколько раз я наблюдаю побочные эффекты и аллергические реакции на таксаны-они проявляются в момент введения препарата или сразу после введения, поэтому однозначно нельзя сказать на доцетаксел ли была такая реакция.
Юлия Бабековна, спасибо большое за ответы
Здравствуйте
Я бы попробовал таксаны вновь (учитывая отличный эффект на ДОцетаксел)
Но вместо доцетаксела выбрал бы Паклитаксел (в комбинации с Рамуцирумабом)
Если схема будет неэффективной - тогда Nivo+XELOX
Владислав, спасибо большое за ответ!
Врачи предложили Доцетаксел как монотерапии или капецитабин. Если и применять таксаны, как я понимаю, то только с Рамуцирумабом или можно пробовать без него?
Лучше с ним, учитывая позднюю линию терапии!
Как правило на Доцетаксел и Паклитаксел не бывает перекрёстных реакций.
Капецитабин в монорежиме слабоват - это уже терапия отчаяния
Здравствуйте
В данном случае можно попробовать таксаны (паклитаксел) + Рамуцирумаб. Также можно начать лечение по предложенной схеме Блохина. Капецитабин в моно терапии будет мало эффективен.
Похожие вопросы по теме
- 3 Ноября 20211 ответ
- 10 Июня 20221 ответ
- 24 Марта 20234 ответа
- 30 Мая 202329 ответов