Что вас беспокоит?
Подбор тактики купирования ХБС
Здравствуйте! Беспокоит длительное время боль (от 6 до 10 баллов по шкале ВАШ). По психиатрии (рекуррентное депрессивное расстройство) принимаю велаксин-капсулы 375 мг, ламотриджин 200 мг, зопиклон 7.5 мг (ситуативно) На МРТ грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночников обнаружены (соответственно): * Дегенеративно-дистрофические изменения (Th1-Th12) и протрузии дисков Th9-Th11; * Остеохондроз пояснично-крестцового отделов позвоночников На рентгенографии правого коленного сустава обнаружено: * Синовит * Околосуставной остеопороз Невролог сказал исключить ВСЕ НПВС (лекарственно-индуцированная боль). Также невролог направил к психиатру по вопросу на рассмотрение добавления дулоксетина, но психиатр отверг дулоксетин по причине избыточности дулоксетина (два одинаковых механизма действия). На мой вопрос о прегабалине и трамадоле сказал, что это (психиатр) не его профиль. Признаки ревматизма и подагры не обнаружены. Психиатр направил обратиться за вторым мнением невролога.
Принятый ответ
Здравствуйте!
А где конкретно беспокоит боль?
Позвоночник/головная боль?
Как давно болевой синдром/как часто принимаете обезболивающие?
Евгений Олегович, позвоночник, головная боль, боль в суставах
Болевой синдром достаточно давно, с зимы 2023 года
Принимаю обезболивающие 2-3 раза в неделю в достаточно больших дозировках
Не сильно помогают, а то и не помогают вообще
Опишите чуть подробнее головную боль:
- локализация
- характер боли: давящий, сжимающий, пульсирующий?
- тошнота, рвота во время боли?
- плохая переносимость света/звуков во время головной боли?
- во время головной боли проще лежать/поспать или наоборот, нужно двигаться?
- есть ли ночные боли?
И вопрос по поводу венлафаксина: насколько скорректировано депрессивное расстройство на фоне препарата? Устраивает ли эффект Вас и Вашего лечащего врача?
Евгений Олегович,
- передняя часть головы
- пульсирующий
- нет
- да
- лежать
- да
Эффект велаксина устраивает и меня, и врача.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Вы пишите, что головная боль пульсирующего характера в переднем отделе, ровно посередине или с какой-то одной стороны?
А плане болей в грудном отделе они постоянные или периодически возникающие?
В чем проявляется эффект велаксина и раз он вас устраивает, то что вы хотите узнать?
Анастасия Владимировна,
1) Головная боль с правой стороны
2) Постоянные
3) Антидепрессивный эффект, но соматические боли (исходя из МРТ и рентгена) не исчезли. Нужно выяснить тактику купирования ХБС. Напоминаю, что все НПВС мне нельзя абсолютно (из заключения предыдущего невролога).
Если оценивать головную боль, она постоянная или нет? Есть препараты, которые купируют её, кроме нпвс?
Можно расцерить данную головную боль как мигренозную, но для начала надо посетить офтальмолога (осмотр глазного дна и оценка внутриглазного давления), мрт головного мозга и мр-ангиография.
В плане болей....то что есть остеохондроз и спондилоартроз, это не говорит о том, что боли связаны с этим, тем более что при данных патологиях боль носить другой характер.
Пройдите пожалуйста тест по ссылке
https://psychiatry-test.ru/test/oprosnik-first-dlya-vyyavleniya-fibromialgii/
Анастасия Владимировна,
вот результаты теста: https://psychiatry-test.ru/test/oprosnik-first-dlya-vyyavleniya-fibromialgii/1n5pi15b7b5122d9b144ba90970ffe3ca9b91/
Сколько времени вы принимаете велаксин-капсулы 375 мг, ламотриджин 200 мг,
Анастасия Владимировна, 2 месяца уже
Вы были на консультации у ревматолога? Что в плане возможной дистонии, которую поставил невролог (назначились ли какие-то препараты по типу клоназепама)?
Кроме того, при диагнозе фибромиалгия, которая по тесту у вас присутствует, исключают патологию щитовидной и паращит.желез, вит.Д, превышение уровня кальция крови.
Было это выполнено?
Принятый ответ
Здравствуйте, изначально какой тип головной боли вам ставит невролог? Мигрень?
Агавни Арамаисовна,
да, мигрень
А другие методы профилактики, помимо антидепрессанта не рассматривали?
Агавни Арамаисовна, нет, не рассматривали
Лечение ЛИГБ очень непростое, но обязательно нужно пройти все эти пункты и вырваться из этого круга бесконечного приема обезболивающих.
Что делать при ЛИГБ?
1️⃣ -ый и самый важный пункт: отменить препарат, который вызвал ЛИГБ.
Можно это делать резко или постепенно.
Сразу скажу: это приведет к усилению ГБ и общему ухудшению самочувствия: головокружение, рвота, нарушение сна, беспокойство и т.д. Данное состояние может длиться от 10 дней до месяца.
2️⃣ Замена «виновного» препарата другим:
Как понимаю, ваш абузус обусловлен приемом нпвс, значит их нужно заменить на триптаны.
3️⃣ Если есть тошнота, добавляем метоклопромид 10мг в сутки.
4️⃣ Если абузус выраженный, целесообразно проводить лечение в условиях стационара:
Там используются преднизолон (1мг/кг с постепенным снижением дозы каждые 3 дня на 5-10мг до полной отмены), метилпреднизолон, дексаметазон, диазепам.
5️⃣ далее начинаем профилактическое лечение в соответствии с типом первичной ГБ (мигрени). В вашей ситуации можно добавить к велаксину инъекции моноклональных антител или ботулинотерапию.
Агавни Арамаисовна, хорошо, а что делать с соматическими болями (исходя из МРТ/рентгена)? Врач думает про трамадол и прегабалин.
Расскажите о ваших болях подробнее.
То, что описано по снимкам грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника не обязательно дает боли.
Они у вас постоянные?
Агавни Арамаисовна, да, постоянные
На сколько баллов вы оцениваете боли в позвоночнике (от 1 до 10)?
Беспокоят они вас больше с утра или одинаково в течение дня?
Усиливаются ли они после нагрузки?
Агавни Арамаисовна,
1) от 5 до 8
2) одинаково в течение дня
3) усиливаются после нагрузки
Принятый ответ
Здравствуйте
В условиях стационара необходимо выполнить Дезинтоксикационную терапию
- NaCl 0,9% - 200 мл
- Дексаметазон 4 мг/мл - 2 мл
- MgSo4 250 мг/мл - 5 -10 мл
Капельницы выполняют ежедневно или через день, общее количество
4-10
профилактическая терапия
Обильное питье
Добавить к профилактическую терапию :
Профилактическое лечение включает кроме велаксина :
1. Бета-блокаторы
* пропранолол 80-120 мг
* метопролол 100 мг
2. Ингибитор АТ рецепторов
* кандесартан 8-24 мг
3. Антидепрессанты
* ТЦА: амитриптилин 12,5-75 мг
4. Антиконвульсанты
- топирамат 100 мг
* вальпроевая кислота до 1500 мг
5.ботулинотерапия
6. Моноклональные антитела к CGRP или его рецептору (эренумаб и фреманезумаб) п/к инъекции ежемесячно.
Также зарегистрирован эптинезумаб для внутривенного введения с интервалом в 3 месяца.
* Вероятность ответа =68-72%
* Ответ обычно в течение 1-3 месяцев
*
Оценить эффективность профилактической терапии через 3 месяца от начала лечения
Можно добавить габапентин либо прегабалин от соматической боли
Лилия Альбертовна, ТЦА мне не подходят из-за ужасных побочных холинолитических и антигистаминных эффектов.
Можно ли добавить трамадол к прегабалину?
Из антиконвульсантов у меня уже присутствует ламотриджин 200 мг
Трамадол вызывает зависимость.
Не рекомендуется. Прегабалин тоже может вызывать зависимость.
Принятый ответ
Здравствуйте! По описанию есть мигрень и лекарственно-индуцированная головная боль. В таких случаях при недостаточном эффекте венлафаксина к нему добавляют миртазапин, который усиливает обезболтвающий эффект.
Если рассматривать отдельно лечение только мигрени,то это могут быть моноклональные антитела(аджови, иринекс инъекции 1 р в месяц), ботулинотерапия(1 р в 3 месяца при хронической мигрени)
Анастасия Юрьевна, миртазапин уже был, но он ужасен по части снотворного действия.
Я под ним просто-напросто нагадил в постель, и ничего не заметил
У миртазапина на маленьких дозировках есть чрезмерная сонливость, но чем выше дозировка, тем меньше он влияет на сон. Т е при повышении дозировки этот побочный эффект уйдёт.
Либо можно попробовать оланзапин в комбинации с венлафаксином. Нужно пробовать. Нет универсального решения
Анастасия Юрьевна, оланзапин прописывали, но это ни на что не повлияло, да и к тому же пролактин от него повысился и набрал лишний вес, как и на миртазапине. Пришлось начать колоть семавик (оземпик).
Что насчёт соматических болей? Прегабалин в моем вопросе уже порекомендовали, что насчёт трамадола и прочих опиодных анальгетиков?
Опиоидные анальгетики не используются для лечения хронической боли.
Прегабалин часто вызывает зависимость, лучше попробовать с габапентина, у которого риск гораздо меньше
Анастасия Юрьевна, габапентин пробовали (900 мг в сутки), не сильно чтобы оказывал нужный эффект.
900мг - это минимальная эффективная дозировка. Его могут повышать до 1800- 3600мг в сутки
Похожие вопросы по теме
- 3 Апреля 20172 ответа