Что вас беспокоит?
Колоть ли филграстим?
Уважаемые участники сообщества, помогите, пожалуйста. Пациент мужчина, 54 года, 4 стадия рака желудка, в настоящий момент прогрессирование. 15 апреля делали химию, облегченную версию, кололи и капали атропин, дексаметазон, иринотекан. До химии пациент не ел три недели, пил воду и сок. После химии был госпитализирован с непроходимостью привратника, 17 апреля в привратник поставили два стента. 19 апреля началась диарея, практически водой, стул светло-желтый, 3-4 раза в день. Диарею пытались купировать лоперамидом, энтеролом, корой дуба, рисовым отваром, креоном - ничего её не берет. 23 апреля поднялась температура 38,2. Последние 4 месяца у пациента постоянная температура была 37,6. Вызвали медсестру, взяли кровь. Гемоглобин 78, лейкоциты 2,22, нейтрофилы 1,27. После постановки стентов пациент потихоньку начал есть, легкие пюре, бульоны, нутриэн и суппортан. Следующая химия должна быть 29 апреля, понятно, что с такими анализами его не возьмут. Что можно сделать сейчас? До прошлой химии делали переливание крови в стационаре и капали железо. Сейчас нужно ли колоть филграстим? И у пациента вопрос: не может ли быть у него фунгимия от энтерола? Энтерола выпили 4 капсулы за два дня, без эффекта, но теперь страшно. У пациента установлен порт и в порту появилось ощущение жжения. Заранее благодарю за ответ.
Принятый ответ
Здравствуйте
По результатам анализа отмечается нейтропения 1 степени, но учитывая повышение температуры даже при нейтрофилах с такими показателями показано введение филграстима, так как это может быть фебрильная нейтропения.
На химиотерапию с таким показателем гемоглобина и нейтрофилов не берут нужно еще корректировать гемоглобин и учитывая показатель крови нужно сдать анализ на витамин В 9 и В 12, чтобы исключить В12 и В9-анемию, после решать вопрос о введении эритропоэтинов+препаратов железа.
Фунгемия при приеме энтерола в течение месяца развивается не так часто, если жжение не купируется, тогда нужно обратиться к хирургу или анестезиологу, который устанавливал порт для оценки и исключения воспаления в области порта
Юлия Бабековна, благодарю Вас за ответ! Оптически в районе порта нет воспаления, но пациент жалуется на дискомфорт. Покажу хирургу. Филграстим купила и уже один раз уколола, т.к. наша онколог неожиданно ответила (я надежду потеряла, поэтому попросила помощь уважаемых врачей здесь) и велела колоть два дня подряд филграстим.
Поняла,сейчас после введения филграстима нужно сдать анализ крови через 72 часа, за это время уже должны подняться нейтрофилы. При таком показателе достаточно одного введения+антибиотикотерапия.
Учитывая постоянную диарею нужно сдать анализ кала или отделяемого на диз.группу исключить клебсиеллы и оценить флору в целом+Бак посев и копрограмма. Далее уже по результату. На фоне иринотекана может отмечаться диарея, нужно обсудить с врачом редукцию доз+начать прием нутритивного питания
Юлия Бабековна, большое спасибо за рекомендации, всё сделаем. Сегодня температура упала до привычной 37,5. Диарея, к сожалению, сохраняется, но вчера была 3 раза, вместо привычных 4 и даже 5 в начале. Сама жидкость из кишечника ужасно пахнет химией.
Температура еще может повышаться из-за энтерита, который часто развивается на фоне данной схемы, поэтому нужно обязательно оценить кал,
Принятый ответ
Здравствуйте
Анализ от какого числа? Нейтрофилы снижены не критично, показаний к филграстиму нет. Если температура выше 38С надо сдать общий анализ крови с формулой и СРБ в динамике и решать вопрос антибиотикотерапии. Из порта, если есть признаки воспаления - брать кровь на бак.посев, сдать кровь на прокальцитонин.. По поводу диареи - брать посев кала на патогенную группу. Эти все анализы надо брать ДО начала антибиотикотерапии, если ее запланируют.
Светлана Александровна, спасибо большое за ответ! анализ от вчера
Светлана Александровна, к сожалению, там не кал, а жёлтая вода (( Постараюсь собрать, чтобы сдать на посев.
Принятый ответ
Здравствуйте
Нейтропения 1 степени - НЕ показаний для введя Г-КСФ
Профилактически сейчас Г-КСФ НЕ используются!
Учитывая клиническую картину крайне важно исключить септическое состояние - порт способствует этому
В таких ситуациях определяют самый важный и объективный маркер бактериального воспаления - прокальцитонин
Обязательно выполняется бак посев крови и бак посев кала - для исключения инфекционного колита
Принятый ответ
Здравствуйте!
Филграстим показан при тяжелой нейтропении (нейтрофилы менее 1,0×10⁹/л) для снижения риска инфекций, но учитывая наличие температуры, рекомендуется начать его уже сейчас. Рекомендуется подкожное введение 5 мкг/кг/сут до нормализации нейтрофилов.
При диарее на фоне Иринотекана рекомендуется: Лоперамид (4 мг сразу, затем 2 мг после каждого жидкого стула, максимально 16 мг/сут).
Гемоглобин 78 г/л + микроцитарная гипохромная анемия указывают на железодефицит. Но для дообследования рекомендуется сдать анализы на Ферритин, витамин В12 и фолиевую кислоту.
Жжение в порте может быть связано с инфекцией, тромбозом или раздражением. Рекомендуется провести УЗИ порта для исключения тромбоза.
Мадина Магамедовна, большое спасибо за ответ! К сожалению, против нашей диареи оказались бессильны и Лоперамид, и Энтерол, и Энтерофурил. И кора дуба, и рисовый отвар не помогли. И Креон мы тоже применяли. Температура после укола зарсио упала до 37,0 первый раз за 4 месяца. Жжение в районе порта прошло. Остались сильные боли в животе и диарея коричневой водой 4 раза в сутки. Больше сейчас ничего не беспокоит. За один эпизод диареи выходит примерно стакан жидкости, завтра сдадим её на бак посев. Антибиотики не принимали. Скорая пациента не взяла, не видит причины. 8 дней диарея, это не причина. Берут только с кровотечением или с напряженным асцитом, а у нас не напряжённый, и стул не черный.
Если Лоперамид в адекватной дозировке не помогает, то можно подключить Октреотид (100–150 мкг п/к 3 раза/сут).
Похожие вопросы по теме
- 29 Марта 20203 ответа
- 16 Октября 20216 ответов
- 23 Июня 202239 ответов
- 17 Ноября 202211 ответов