Что вас беспокоит?
Помогите разобраться в текущем состоянии дел!
Здравствуйте! Постараюсь не запутать Вас в описании проблем, которые меня настигли. Имеем в анамнезе не то подагру,не то недифференцированный спондилоартрит( МК иногда имела место повышаться, на УЗИ колен был выявлен фактор двойного контура хряща; при этом имеем суставную утреннюю скованность и двусторонний сакроилеит 2-3 стадии по МРТ от 2022.) Сижу на постоянном приёме НПВС ( напроксен перорально, фебуксостат 40, в случае "несправляемости" напроксена делаю В/М Диклофенак курсом 5 , а когда совсем невмоготу, то дексаметазон курсом 3 через день. Поражаются в основном различные суставы стопы, реже коленные. Последние полгода стал воспаляться Ахилл, именно в месте его середины, с появлением уплотнения и небольшого покраснения, вызывает терпимую боль при ходьбе, особенно при соприкосновении с задником обуви, или когда ногу ставишь на пол машины при вождении. Решил проверить, сделал МРТ ГС справа , результат прикреплю. В понедельник резко заболел левый гс, НПВС не справился, делал дексаметазон 2 укола через день. В четверг пошёл делать МРТ ГС, в аппарате стало тянуть левое колено, насторожился, но не принимал экстренных мер. В пятницу колено раздуло, болевой синдром при движении, хромота. Решил обратиться в травмпункт, надеясь, что уберут жидкость ( фото колена подкреплю), на что травматолог после осмотра и пальпации сказал, что жидкости нет, заподозрил повреждение передней КС, заковал в лангету. Я съездил вечером в платную клинику на приём к ортопеду. Тот сказал, что жидкость есть, пока немного, и пригласил откачать её во вторник (20.05). В субботу (17.05) начала подниматься температура до 37.8. Колено распирало, передвижения давались тяжело. Приняли решение ехать в БСМП. Поначалу не хотели делать пункцию, но жидкость откачали, объемом 70 мл., мутного цвета(фото подкреплю). После пункции при движении в колене периодически возникают щелчки( или хруст) и как будто бы внутри что-то шевелится. Дипроспан не вводился. Сегодня ( 18.05) сделал утром дексаметазон, к вечеру в суставе стало чуть легче, но температура около 38. Что произошло? Нужно ли делать блокаду колена, ещё откачать жидкость уже во вторник и сдать на исследование? И хочу узнать комментарии по МРТ правого ГС( подкреплю) Извините за длинный текст, но прижало сейчас сильно, боюсь что-то упустить. Спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Могу предположить, что подагры у Вас не было и нет. Подагра подразумевает приступы боли с покраснением сустава на фоне высокой мочевой кислоты.
Вы описываете несколько другую ситуацию и по фото так же не похоже на нее.
А вот спондилоартрит у Вас, вероятно, есть. Либо болезнь Бехтерева, либо псориатический артрит.
Характерное поражение КПС - двусторонний сакроилеит , да еще и не первой стадии, поражение ахилловых сухожилий , утренняя скованность … это все в одну «кассу».
Жидкость на анализ вполне можно сдать. И сделать блокаду (ввести гормональное средство в сустав) желательно. Жалко что сразу это не сделали при откачке синовиальной жидкости при попадании в больницу .
Двойной контур на рентгенографии бывает при пирофосфатной артропатии, например.
Сейчас Вам необходимо сделать свежее МРТ КПС (крестцово-подвздошных сочленений) ! Прошло уже три года. НПВС не справляются.
Вам нужно установить точно диагноз (очно), и тогда можно будет определиться с лечением.
К примеру, при болезни Бехтерева это НПВС, далее переходят на генно-инженерную терапию. Возможно понадобится подбор и начало именно такой терапии. А это серьезное дело.
А при псориатическом артрите обязательна базисная терапия (Метотрексат).
Блокады суставов это временное решение которое не останавливает прогрессию.
Поэтому сейчас помимо МРТ КПС сдаете анализы (прошел месяц с Ваших анализов и там не все необходимые) перед ОЧНЫМ приемом РЕВМАТОЛГА :
Общий анализ крови
С реактивный белок
Ревматоидный фактор, АЦЦП
АСТ АЛТ креатинин мочевая кислота
Желательно В27HLA антиген.
И с результатами очно к ревматологу.
У родственников или у Вас есть псориаз? Изменения ногтей ?
Екатерина Александровна, доброй ночи! Спасибо за ответ! Hlab 27:я сдавал ещё в 2017 году - он отрицательный, аццп в 2022 - было меньше 4. Блокаду сустава отказался ортопед делать при пункции, когда откачивал жидкость, но сказал, что жидкость мутная, нехорошая и её много было, 4 двадцатимиллиграммовых шприца выкачал( фото синовиальной жидкости я прикрепил, эта баночка сегодня отправилась на анализ.)
Вульгарный псориаз был у двоюродного брата( умер три года назад), у прямых родственников всё в порядке с ногтями и кожей.
Завтра после обеда будет готов клинический анализ крови, как появится, я прикреплю.
И можно ли вводить ГКС в сустав, если жидкость мутная( подозрение на инфекцию).
Спасибо!
Екатерина Александровна, прикрепил свежий клинический анализ крови и СРБ от 18.05.2025. Посмотрите, пожалуйста!
Спасибо!
Вводить ГКС, конечно, нельзя при инфекции, при малейшем подозрении.
По фото есть подозрения, да.
Наличие псориаза у родственников идет в «копилку» критериев диагностики псориатического артрита.
Анализ крови, в котором повышены сегментоядерные нейтрофилы, говорит о вероятной бактериальной инфекции…
СОЭ говорит о воспалении.
Внешний вид мутной синовиальной жидкости и такой анализ крови, конечно, могут наводит на мысли об инфекционной причине артрита.
Такую синовиальную жидкость обследуют и отправляют на посев !
Екатерина Александровна, спасибо за ответ. Анализ синовиальной жидкости был вчера отправлен на микроскопию, результат должен быть завтра. Сегодня был у терапевта, сказала пить левофлоксацин.
И для снятия боли что сейчас принимать, в каком количестве и какой форме? НПВС ( работают сейчас менее эффективно) или дексаметазон ( сделано 2 укола за 2 дня, в течение дня становится легче)
Спасибо за ответ!
Смотрите, первое время обычно в похожих ситуациях назначают уколы ГКС на 3 дня, к примеру.
Далее желательно перейти на НПВС.
Уточняю, что синовиальная жидкость кроме микроскопии обязательно должна отправиться на посев ! На нем будет выявлен возбудитель (конкретная бактерия) и ее чувствительность к антибиотикам. Это важная информация на случай если эмпирическая терапия не поможет.
Уточните пожалуйста, последнее время какие-то инфекционные процессы были? По типу отравления, диареи или по типу инфекции мочевыводящих путей (уретрит, учащение мочеиспускания , боли )?
Вообще обычно при реактивном артрите другие антибиотики назначаются. И не менее 10 дней, зависит тоже от ряда факторов.
Пока конечно лучше рекомендациям данным Вам следовать .
И подойти к ревматологу очно.
Будет больше понятно по результату микроскопии.
Екатерина Александровна, спасибо за ответы! Никаких инфекций в последнее время не было, высыпаний тоже. Сегодня пришёл анализ синовиальной жидкости. Прокомментируйте, пожалуйста, может его показатели помогут что-то исключить из перечня возможных диагнозов или сузить круг поиска. На МРТ КПС записан на четверг, результаты в пятницу. К ревматологу попаду очно не раньше следующей недели. Есть ли рекомендации по лечению исходя из результатов синовиальной жидкости?
Спасибо!
Думаю, из результата анализа синовиальной жидкости понятно, что бактерий там нет.
Так же уровень лейкоцитов от 2 тыс до 100 тыс (у Вас 4 тыс) - это характерный уровень для воспалительной синовиальной жидкости, не септической. То есть характерной не для реактивного артрита, а для аутоиммунного. В таких случаях показано введение ГКС в сустав.
Вообще не данный момент так же стоит вопрос о начале базисной терапии - решение принимается на очной консультации после уточнения диагноза.
Чаще всего базисной терапией (и при Псориатическом, и при ревматоидном артрите) является метотрексат.
До очного приема, конечно, эффективно принимать НПВС внутрь либо даже колоть внутримышечно (например, диклофенак) курсом.
А уже очно начать базис (при отсутствии противопоказаний) - скорее всего, врач на очном приеме может назначить колоть метотрексат 1 раз в неделю.
Принятый ответ
Здравствуйте!
1) Суставные боли постоянные или какие то факторы усиливают боль?
2) Боль при физических нагрузках уменьшается или нет?
3) Утренней скованности не бывает?
4) Псориазом не страдаете?
5) Аллергии нет на медицинские препараты?
6)Ночных болей не бывает в пояснице?
7)Хронические заболевания ЖКТ имеются ?
Мрт кпс последний от 2022 года?
Домуллоджон Абдухафизович, здравствуйте!
Суставные боли за последнее время стали чаще, провоцируют их физические нагрузки, особенно, если поднимаешь тяжести(например, перенести чемодан гружёный по ступеням). Бывают относительно спокойные периоды. Утренняя скованность в суставах ног есть, надо расходиться, если нет воспалительного процесса, то в течение дня всё может быть благополучно. Псориаза , заболевания ЖКТ нет. Боль в суставах может возникнуть как ночью, так и к вечеру перед сном( как предвестник). Спину тянет, но некритично. Но НПВС справляются всё хуже и хуже, приходится прибегать к ГКС внутримышечно короткими курсами, от них эффект лучше. Чаще возникают моноартриты, но обычно происходит так, что после успокоения артрита сустава, например, голеностопа правой ноги, через некоторое время возникает артрит КС правой ноги, и наоборот.
МРТ КПС от 2022, больше не делал, были ещё МРТ ТБС в 2022 и левого КС в 2023.
В прикреплённых файлах есть свежее МРТ правого ГС и фото синовиальной жидкости в баночек, откачанная позавчера при пункции ( сдана на анализ)
Анализы были сданы на фоне лечени гормональными препаратами?
Аццп, hla-b27 такие анализы сдавали когда либо?
Принятый ответ
Добрый день.
1. Когда болезнь у вас началась в принципе? Я-то первым заболело - спина или суставы? Изначально артрит был именно приступами или так длительно не недели-месяцы?
2. Когда был заподозрен спондилоартрит? Боли в спине опишите подробнее? Это боли в покое, сидя лёжа или боли нагрузочные? Боли утром есть? Скованность по утрам в спине есть?
3. Сейчас, когда стали болеть гсс и колено, всегда отек и покраснение было или колено впервые отекло так?
4. Псориаза у вас нет? Нет высыпаний, шелушения на голове, изменения ногтей?
5. Есть у вас жкт- жалобы?
6. Прикрепите заключение мрт кпс 2022. Вы получали Сульфасалазин?
7. Ранее во время артрита были эпизоды повышения температуры?
8. Лечение дексаметазом не выход и не правильно. Надпочечники ваши спасибо вам не скажут от эпизодов введения сильных ГКС. Здесь надо решать что первично и есть ли сочетание ЖКХ болезней и лечить базисно.
Сейчас это не выглядит как подагра, тем более уровень мк у вас хороший.
9. Введение ГКС и диполспана в сустав опасно присоединением инфнеции (если сейчас мы уже не имеем инфекционный артрит).
Поэтому показана пункция жидкости с целью ИССЛЕДОВАНИЯ (!) синовиальной жидкости (а не сливал в унитаз) на предмет микроскопии (цитология) , посева, исследование на кристаллы (Мун или пирофосфата).
Вера Владимировна, спасибо за ответ, здравствуйте! Попробую кратко с подробностями: дебют в 2015, сначала колени, потом правый гсс в одном приступе. Экссудат прозрачный. Сошлись на подагре, но в КПС не лезли. В 2017 дообследование в СПБ в КРБ 25. Обнаружили сакроилеит двусторонний 1 степени назначили Сульфасалазин и НПВС курсами при обострении. Атаки время от времени беспокоили, после Ковида стали чаще. В 2022 поехал опять в КРБ 25. Поставили подагру при МК 430 и наличию двойного контура гиалинового хряща на узи кс. Сульфасалазин отменили назначили блемарен, фебуксостат 80 и НПВС длительно. При этом сакроилеит стал 2-3 стадии, но это оставили без комментариев.
Были эпизоды артрита 2 ПФС стопы, когда палец как бы вытягивался( как говорят, как сосиска). Артриты всегда сопровождаются отёком, не всегда краснотой. Боль в спине больше при сидении, в движении нет, лёжа иногда. Утренняя скованность в суставах - да, надо расходиться
Вера Владимировна, по поводу псориаза у меня его нет, есть только измененный сосудистый рисунок на стопах и стержневые мозоли на левой ноге. Вульгарный псориаз был у двоюродного
брата, со слов сестры, приобретённый ( брат умер скоропостижно в 2022 в возрасте 41 года). Насчет ГКС и его вреда понимаю, но НПВС справляются с каждым годом хуже, активные процессы в суставах чаще, дексаметазон лучше и на дольше снимает болевой эффект. Вред я, безусловно, осознаю. Жидкость я сдал на микроскопию вчера ответ будет готов завтра, прикреплю его сразу к вопросу. Сегодня пришла свежая клиника с СРБ, сдавал вчера( прикрепляю)
МРТ КПС от 2022 тоже прикрепляю.
Спасибо заранее за будущий ответ!
Вера Владимировна, да, по поводу температуры. Она у меня в принципе к вечеру поднимается в диапазоне 37.1-37.4.
Задавал по этому поводу вопрос разным специалистам, но причинно-следственные связи никто не назвал. Подъём до фебрильных значений 3 раз за 10 лет.
Заболеваний ЖКТ нет, нарушения стула бывают редко, обычно в сторону жидкого варианта( либо кал червячками), но обычно стул оформлен.
Насчёт того, что было раньше: спина или артриты уже не вспомню, но наверное, всё-таки суставы, потому что припоминаю эпизод, похожий на артрит где-то в 2012-2013 году, тяжело было стоять на работе( ночная смена). Тогда не понимал, что это может быть, к врачу не обращался.
Интерпретировать оак просто нереально из-за того, что накануне вы вводили дексаметазон, он даёт лейкоцитоз и сдвиг формулы (( но срб, безусловно большое.
Я всё таки вижу у вас не только микрокристаллическая артрит.
По этому поводу прошу прицепить выписку из грб 25,где делали микроскопию син жидкости или ставили пожагру по этому поводу.
Я всё таки не исключаю у вас пмрофосфатную артропатию. Скажите сдавали ли вы паратгормон, витамин Д?
Второй момент, мрт кпс однозначно надо переделать и установить диагноз по этому поводу. Не исключено, что именно спондилоартрит даёт эти боли.
Вы сдавали HLA-B27? Анф? АЦЦП?
Не бывает ли язвочек ы полости рта, носа? На половых органах? За это время были воспаления по глазам?
Вера Владимировна, спасибо за ответ.
Пиратгормон, витамин д и АНФ не сдавал.
Хляб 27 отрицательный, Аццп был менее 2
Выписку с КРБ 25 прикрепляю полностью по частям.
Вера Владимировна, язвочек никаких не выступает. По глазам было за 3 года пара процессов, заплывал глаз, выставили диагноз хронический блефарит обоих глаз
1. Вам нужно переделать МРТ КПС в режиме Т2, STIR чтобы понять всё таки что там с сакрлилиитом сейчас. Так как в выписке представлен рентген, там никакой специфики нет в описании. По МРТ отделов от 2022 года, всё таки есть сакроилиит эрозивный.
2. Так же нужна аспирация син жидкости и адекватное исследование её на : цитологию, посев, кристаллы не только моноурата натрия, но и пирофосфата кальция, гидроксиаппатита. Так же исключение инфекционного генеза сейчас артрита.
3. Относительно анализов - досдать белковые фракции, паратгормон, вит Д, ANA скрининг. И ещё кальпротектин кала. Другие обследования пока не нужны, нужны вот эти исследования.
4. Сейчас я бы подключила колхицин 0.5 2 р/сут + НПВП типо Эторикоксиба 90 -120 мг/сут на 2 недели до получения результатам исследований.
После эвакуации жидкости из сустава не вводить туда ничего.
Вера Владимировна, спасибо за ответ!
Я записался на МРТ КПС на четверг на вечер, результат будет в пятницу. Пришёл анализ синовиальной жидкости(прикрепляю). С учётом его результата, будут ли какие-то изменения в рекомендациях по препаратам и анализам. Говорит ли отсутствие кристаллов как исключение диагноза подагры?
Это не анализ на кристаллы, а цитология ( и крайне не полная ((( ).
Но инфекционного артрита там нет, это уже отлично. Воспалительный цитоз есть, безусловно. Кристаллы в нём вообще не показатель. Это микроскопия световая, она их не видит. Рекомендации прежние) а жидкость отдельно на кристаллы сдали?
Рекомендации пока те же) 👍
Вера Владимировна, спасибо за ответ! Я сдавал в воскресенье, в нашем городе работал только Гемотест и они предлагали только микроскопическое исследование. Я попробую завтра попасть к хирургу в поликлинику для извлечения жидкости и последующей сдачи на кристаллы. Сейчас сфотографирую колени, попробуйте, пожалуйста, оценить на взгляд, скопилась ли там сейчас жидкость, чтобы было что извлечь! Вообще, при движении в суставе сейчас происходят периодические крепитации. А вообще, может ли этот синовит быть из-за кисты Бейкера?
Спасибо!
Вера Владимировна, сфотографировал колени, вид спереди. Синовит поразил левое колено(на фото справа)
Синовит там есть, безусловно, хоть и не выраженный. Жаль что только на микроскопию получилось отправить (
Крепитация при пальпации суставв будет из-за синовита.
Вам перед эвакуацией жидкости лучше всего сделать МРТ колена или узи, так как всё таки вопрос в затянувшемся пристуае без эффекта от НПВП так долго, насколько там есть синовиальная гипертрофия, эрозии и тд. Уже под контролем исследования выполнять повторную эвакуацию и понимать куда колоть
Вера Владимировна, спасибо за ответ!
Добрался сегодня до поликлинического ортопеда, док сказал, что надо откачивать, накопилось уже хорошо, жидкость мне отберут для сдачи анализа , так что на кристаллы я в пятницу анализ сдам. Ортопед, правда, сказал, что без Дипроспана в сустав не обойтись, иначе будем откачивать каждые три дня. Завтра утром иду на УЗИ колена, результат подгружу завтра утром, посмотрите тогда, что там и как?!
Спасибо!
Прошу вас не вводить, если вводили дипроспан ближайшие полгода. Это опасно развитием тяжёлого артроза. Желательно взять на посев тоже.
Похожие вопросы по теме
- 10 Мая 20255 ответов