Неизвестная инфекция на голени

Уважаемые специалисты, прошу помощи в разборе сложного, нетипичного случая с длительным анамнезом (3 года), начавшимся после укуса собаки. Простой царапины на голени со слюной, рана была промыта мыльным раствором, мирамистином. Сделана вакцина от бешенства, столбняка. Попутно носил узкую обувь, со шнурками которые сдавливали вверх голеностопа. Опишу хронологию и симптомы максимально подробно: Анамнез: Укус собаки (3 года назад). Через полгода - резкий несимметричный артрит обоих коленных суставов. На момент обращения к ревматологу был фолликулит. Назначены повязки с Димексидом и Волтареном. После регрессии воспаления появились по 2 красных пятна на каждой голени. Артрит самопроизвольно регрессировал через ~3 месяца. Было пару раз, что скованность в коленных суставах чувствовал - год обследовался у ревматологов. В последующие 2 года сохранялась локальная пульсация (не связанная с пульсом) в микроточке на голени. По воспалению - было все типично, ферритин, рев фактор, белок. Эозинофилия (6-7% при норме;5% - сохраняется до сих пор). Обострение (Прошлая осень): Ортопед назначил гепариновую мазь для стоп по другой причине (резкий отек костного мозга стопа - после травмирования больного сустава на камнях у моря и переохлаждения осенью, плюс в сковырнул ногть на ноге). Продолжительность полгода, победил отек - доксициклин. Нанесение гепарина на зону пульсации вызвало резкий отек, воспаление кожи голени. На следующий день: лейкоцитоз. Контекст: В это время лечил хеликобактер (Helicobacter pylori) левофлоксацином и вторым антибиотиком, развилась нейропатия кистей и тендинит (токсическое действие). Последствия гепарина: сильная боль в мышцах голени 2 месяца, локальное облысение в зоне нанесения, ощущение чего-то ползущего вдоль мышцы, ее неплотного прилегания к кости. Выраженный отек сохранялся 5 месяцев, остаточный отек есть сейчас. Дальнейшее течение и терапия: Лечение простатита (с января): Доксициклин. Во время приема: возобновление ощущений ползания, зуда в голени. Субъективно: АБ временно снижал активность процесса, но не вызывал ощущения уничтожения инфекции в зоне голени; скорее возникало раздражение. Было увилечение селезенки и печени, после аб доксициклина - селезенка пришла в норму, печень - нет. Консультация инфекциониста: Анализы (ИФА) на Bartonella spp., Borrelia burgdorferi (Лайм) - отрицательные. Вопрос о целесообразности ПЦР на Bartonella. Диагностические мероприятия и заключения: Ревматология (в дебюте с артритом): Иммуноблоты, антитела к собственным клеткам, генетика (HLA-B27), белковые фракции - патология исключена. Инфекционисты (платно): ~25 анализов на различные инфекции (включая повторные на Лайм и др.) - все отрицательные. Ортопед/Хирург: Подозрение на остеомиелит - отвергнуто (рекомендовано МРТ). УЗИ вен нижних конечностей - тромбоза нет. МРТ бедра и голени: выявлен отек мышцы (какой могу уточнить из исследования), другой патологии (костной) нет. КТ грудной клетки/живота (по др. поводам) - лимфоузлы без особенностей. Уролог (УЗИ паховых л/у): Заключение устно - идет какая-то инфекция по ногам, сходите к инфекционисту, он вам что - нибудь порекомендует . Бакпосевы (контекст простата) - высеян гемолитический стафилококк и Streptococcus faecalis; после АБ их количество выросло, однако обьем простаты уменьшился (парадокс). Неврология: МРТ Крестцового отдела, поясничного, грудного, шейного (временно было воспаление суставов подвздошных, потом прошло - без лечения). Электромиография (ЭМГ) голени - выявлены нарушения нервной проводимости. Дерматология: Локальное облысение, фолликулит (усилился после доксициклина). Назначен крем с мочевиной - для увлаженения, местный антибиотик на фолликулы с гнойниками, средство от угревой сыпи. Зуд/облысение на голени связываю частично с прошлым агрессивным местным самолечением (йод, мирамистин). Иммунология?: Инфекционист попросил сдать интерлейкины, результат - Повышение CD3, CD4 - трактую как фактор системной реакции организма на борьбу с хроникой. Текущие симптомы и проблемы: Стойкий небольшой отек голени (после реакции на гепарин). Локальное облысение в зоне отека/нанесения гепарина (боязнь прогрессии). Остаточные неврологические ощущения (слабые парестезии, слабая работа мышц в этой зоне, минимальная пульсация - 5-15% от исходной, очень тупая по ощущениям, как и раньше появлялась кратковременно, исчезала). Хронический простатит (после 2 курсов АБ - доксициклин, фурагин - облегчение в паху/пояснице, но сохраняется увелечение простаты). Усиление фолликулита на теле после АБ. Рост патогенов вырос после доксициклина, однако было уменьшение простаты после лечения с 32 до 27 см. Непереносимость нагрузки: Попытки занятий спортом провоцировали зимой тендиниты, воспаление суставов раз в год → гиподинамия (отсутствие желания гонять кровь). Астения, утомляемость (были до АБ, уменьшились на терапии, вернулись после в меньшей степени, налаживаю сном, здоровым образом жизни). Четкая воспроизводимая реакция на гепарин: Повторное нанесение через месяц вызвало ту же реакцию (воспаление, горение, зуд). Ключевые вопросы: Бартонеллез: При хронизации могла ли Bartonella стать ИФА-негативной? Имеет ли смысл ПЦР крови на Bartonella spp.? Рассматриваю сдачу EFG (фактора роста эндотелия). Ортопед в ЦИТО отмечал, что видит подобную непонятную клинику раз в год у себя на приемах и отправляет к ревматологам (в прошлом случае, ревматолог диагностировал бартонелу). Ятрогенное распространение инфекции: Мог ли Димексид (использовался при наличии фолликулита) способствовать заносу типичной бактериальной флоры (стафилококк?) в глубокие ткани? Атипичный микоз: Может ли клиника (сухость, отсутствие гноя, зуд, поражение нервов, фолликулов, резистентность) соответствовать глубокой или системной микозной инфекции? Какая диагностика? Биопсия: Несмотря на риск отказа хирурга/сомнений (иди к психиатру), насколько оправдана биопсия тканей голени (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышца) с гистологией, ПЦР на широкий спектр возбудителей (бактерии, включая Bartonella, микобактерии, грибы) Опасения: нетипичный/редкий патоген, отсутствие тест-систем в РФ. Неврологическая гипотеза: Могла ли первичная травма нерва при укусе вызвать пульсацию, либо появится какая подкожная история, что сдавливала нерв? а реакция на гепарин (аллергия/воспаление) привести к его необратимому повреждению, объяснив облысение (нейротрофические нарушения), парестезии? Почему реакция была строго локальной? Другие направления: Учитывая эозинофилию, четкую реакцию на гепарин, отек - стоит ли углубленно исследовать местную гиперчувствительность/васкулит мелких сосудов? Или нейропатическую/трофическую природу изменений? Куда двигаться дальше в диагностике, если все стандартные пути исчерпаны? Заключение: Ситуация крайне изматывающая, значительно снижает качество жизни. Ощущение тупика и недоверия со стороны некоторых врачей. Прошу помощи в структурировании дальнейшего диагностического поиска. Готов предоставить все имеющиеся данные (анализы, заключения) в систематизированном виде (таблицы). Основные опасения: прогрессирование неврологического дефицита/облысения, повторение тяжелой воспалительной реакции, неэффективность терапии простатита из-за системного процесса. Пытаюсь на все сейчас проще смотреть, но шквал различных событий с моим организмом и лечений, смазывает картину и с одной стороны заставляет думать, что с голенью могло быть неврологического характера поражение. Смущает, что гепарин когда мазал одну стопу, не моя руки переносил на вторую, где в сильно меньшей степени симптомы, была такая-же реакция на правой ноге. Возможно когда ходил с воспаленными суставами повредил нерв. Гепариновая мазь, ушиба который я не заметил в этой области... Но были и проблемы с суставами, ныли разные потом, сейчас на удивление после доксициклина, ни один не беспокоит. Но, слишком много НО: Невропатия сама по себе не объясняет: Эозинофилию. Системную реакцию на гепарин (отек, воспаление кожи). Отек костного мозга (зимой). Лимфаденопатию и ощущение шариков в мышцах. Улучшение самочувствия на фоне доксициклина (который действует и на бартонеллу, и на некоторые другие бактерии). Рекомендация двух врачей сдавать ПЦР на бартонеллу - тоже заставляет задуматься... Биопсия из облысевшей ткани голени - звучит вроде как сильно крайний вариант, только я в этой области не подкован, незнаю где и у кого и на что и как это сделать. На васкулит, ну если в интернете почитать - сильно не похоже, но возможно... Психосоматика: Исключена наличием объективных находок: отек на МРТ, изменения на ЭМГ, эозинофилия, воспроизводимая реакция на гепарин, системное улучшение после доксициклина. Среди всех анализов на инфекции, рикетции, клещевые болезни были, а вот микобактерии - нет. Почему я так обратил внимание на бартонелу? Было долгое отсутствие нормального сна и стрессы, это провоцировало слабость, падение иммунитета. За 3 года конечно гиподинамия + курение могли сделать с сосудами многое, но так чтобы появилось куча звездочек по телу, была различного рода нейропатия, причем конечно я могу объяснить, что левофласоцин с ней совпал и был токсичен. Но, очень многое на нее указывало, я и так страдал стриями на коже, но за 3 года их стало больше. Авеол синих появилось тоже много, от сидения на стуле, на ногах их тоже резко стало много... И смущает, что когда я мазал гепарином, у меня нейропатия началась еще и на кистях рук, с явным отеком (как его проверять, знаю). Сейчас есть проблемы с мочеиспусканием, был в урологическом отделении в больнице, сказали иди к неврологу, динамическое исследование уретры, инвазивно. Вот такая непростая ситуация, уважаемые специалисты.