Что вас беспокоит?
Приступы аритмии
Добрый день! Вопрос такой: Женщина 77 лет, страдает сильными приступами аритмии, аритмия над желудочковая мерцательная. Помимо этого в анамнезе бронхиальная астма более 50 лет. При приступах аритмии становится «не продохнуть», постоянно зевает, случаются эти приступы несистемно, без какой-либо зависимости от внешних факторов. Принимает от аритмии флекаинид и ингалятор для дыхания. Вопрос - как-то возможно эти приступы смягчить, убрать совсем наверно не получится точно? И опасны ли такие приступы для жизни?
Здравствуйте.
В анализах крови повышен калий 5,5. Это может дополнительно влиять на нарушения сердечного ритма.
Дополнительно уточните, пожалуйста.
Помимо флекаинида какие препараты принимает на постоянной основе?В том числе и по астме. Есть повышенное АД? Как давно пароксизмы фибрилляции предсердий?проводилось ли эхо сердца? Назначались ли антикоагулянты?
Было ли обследование сосудов в связи с повышенным холестерином?
Приступы опасны в плане тромбоэмболических осложнений, если нет назначения антикоагулянтной терапии. Флекаинид не самый лучший вариант для контроля ритма в данном случае.
Наталья Владимировна, добрый день! От астмы - симбикорт. УЗИ сердца делали на днях - сказали что кроме аритмии никакого криминала нет. УЗИ сосудов ног тоже делали сейчас - все чисто. После этих обследований назначили антикоагулянты и статины. 2 дня сейчас их принимает и как будто бы хуже наоборот стало - приступ и задыхается про ходьбе. Ранее пользовалась симбикортом 1 вдох в сутки и флекаинид 1 табл в сутки. Сейчас увеличили дозировку в 2 раза, плюс добавили статины и антикоаг-ты
Есть ли у Вас протокол эхо сердца, экг? Может холтеровское мониторирование экг назначали?
Хотелось бы понимать, что с фракцией выброса левого желудочка и толщиной стенок,что по легочной гипертензии с учетом астмы, чтобы назначить адекватную терапию
Какие антикоагулянты назначили и статины?
Что с АД и какой разброс чсс в течение суток?
Как часто приступы по астме, доза по симбикорту 160/4,5?
И хотелось бы еще уточнить, делали ли кт грудной клетки?
Наталья Владимировна, лекарства - флекаинид 2/в день, симбикорт 160/4.5 4 вдоха в день, 2 утром 2 вечером, розувасиатин 1 в день, апиксабан 2 в день.
Давление в течении дня от 100/60 до 130/90, не понимаю от чего зависит. Холтер делали - 29000 экстрасистола в течение суток. Расшифровку узи сердца прикрепил
По эхо все нормально, камеры не расширены, систолическая функция норма. Есть атеросклеротические изменения аорты.
Здесь с учетом высокого холестерина статины Вам назначены.
А вот по холтеру большое количество экстрасистол. Только каких (наджелудочковых или желудочковых )Вы не указали. И эпизодов фибрилляции , я так понимаю, по холтеру не выявлено?
Как давно фибрилляция предсердий выявлена, и как часто случаются эти пароксизмы и на что купируются.
Возможно флекаинид не самый лучший вариант в данном случае.
Наталья Владимировна, я совсем не понимаю в холтере, если я сводную страницу прикреплю сюда, нормально будет?
Покажите, пожалуйста)
Наталья Владимировна, прикрепил
По холтеру основной ритм синусный. Очень большое количество наджелудочковых экстрасистол разных градаций в течение суток.
Желудочковых 24, это немного.
Пауз значимых нет.
Не выявлено депрессии и подъёма сегмента st, что тоже хорошо.
Эпизодов фибрилляции предсердий не описано.
Но вот эти наджелудочковые экстрасистолы могут запускать её. Возможно на данном холтере ее не поймали.
А есть простая экг , когда возникал эпизод аритмии? В диагноз точно выставлена фибрилляция?
Наталья Владимировна, да, есть) прикрепил ЭКГ. Вопрос насчет диагноза фибрилляции я не понял, извините, у не также были определенные проблемы с щитовидкой, узлы. Более подробно не могу добиться ничего, к сожалению.. может ли быть связана аритмия и щитовидная железа?
Напрямую может нарушение гормонального фона влиять на сердечный ритм. В данном случае необходим контроль ттг, т4 св.
По экг ритм синусный, есть наджелудочковые экстрасистолы. Нет ишемии и блокад. Это хорошо
Наталья Владимировна, вы упонимали что флекаинид не лучший вариант. А что бы вы посоветовали взамен него?
С учетом нормального эхо сердца, с учетом бронхиальной астмы у меня 3 варианта для лечения частых наджелудочковых экстрасистол : это высокоселективный бетаблокатор (бисопролол например 1,25 мг под контролем чсс и АД, но и под контролем функции внешнего дыхания, то есть чтобы не провоцировались приступы астмы), либо менять на верапамил в минимальной дозе начиная с 40 мг 2-3 раза в день под контролем АД, чсс (не вызывает бронхоспазм), либо пробовать аллапинин 6,25 мг 2-3 раза в день под контролем чсс . Но подбор терапии лучше в стационаре, если есть возможность госпитализировать. Чтобы на фоне лечения сделать холтер экг.
С учетом возраста рекомендована коронарография, чтобы посмотреть сосуды сердца. Это тоже стационарная мера обследования.
Если же это все будет без эффекта, то решение вопроса через аритмолога об РЧА.
С учетом нормального эхо сердца, с учетом бронхиальной астмы у меня 3 варианта для лечения частых наджелудочковых экстрасистол : это высокоселективный бетаблокатор (бисопролол например 1,25 мг под контролем чсс и АД, но и под контролем функции внешнего дыхания, то есть чтобы не провоцировались приступы астмы), либо менять на верапамил в минимальной дозе начиная с 40 мг 2-3 раза в день под контролем АД, чсс (не вызывает бронхоспазм), либо пробовать аллапинин 6,25 мг 2-3 раза в день под контролем чсс . Но подбор терапии лучше в стационаре, если есть возможность госпитализировать. Чтобы на фоне лечения сделать холтер экг.
С учетом возраста рекомендована коронарография, чтобы посмотреть сосуды сердца. Это тоже стационарная мера обследования.
Если же это все будет без эффекта, то решение вопроса через аритмолога об РЧА.
Наталья Владимировна, в стационар пока не смогу определить, мама живет в другой стране. Если позволите еще вопрос, такие приступы могут быть чем то опасным для жизни прямо?
Если это приступ фибрилляции предсердий, то есть это уже не синусный ритм, а беспорядочное сокращение сердца, то это очень высокий риск инсульта.
Лучше в таком случае сразу вызывать скорую, чтобы понять , что с ритмом. Возможно и удастся зафиксировать именно фибрилляцию предсердий и сразу в стационар увезут.
Если же это будет частая экстрасистолия, как на данном экг, то опасности сильной нет, только усиление симптомов астмы может быть , может спровоцировать бронхоспазм, что тоже не хорошо.
Поэтому , как только случается чувство нехватки воздуха или приступ неравномерного сердцебиения пусть сразу вызывает скорую помощь по возможности.
Гормоны щитовидной проверить нужно обязательно и узи щитовидной повторить.
Наталья Владимировна, у меня сейчас выбор - отпустить ее на самолет лететь домой и дать наказ сделать оставшиеся анализы, или оставить принудительно сделать их здесь..) скорую там вызывать при каждом приступе она не сможет, к сожалению. Поэтому я задаю вопросы про опасность и тд
Если есть возможность оставить здесь и обследовать под своим контролем было бы лучше
У меня возник вопрос. А приступы астмы они ранее на что возникали? Какие провокаторы?
И аритмия появляется раньше, а потом нехватка воздуха или же наоборот?
Просто хочу понять, может это декомпенсация астмы и нужна другая терапия.
Наталья Владимировна, астма у нее 50 лет уже, никто точно не знает из-за чего изначально она появилась. Мне кажется что из за стрессов постоянных, такой период был, но это мои догадки не более. Сегодня приступ был такой - легла поспать, и вначале почувствовала сердце а потом уже ощущение что не может вдохнуть, как будто воздух не проходит дальше вглубь легиаих. Когда ходим, то вначале чувствует что не может вдохнуть а потом уже чувствеь сердце
Наталья Владимировна, но при этом бывает и так что утром встает и не дышится, принимал ингалятор и дыхание нормализуется. Сердце при этом особо не чувствуется
То есть получается астма и в покое и при нагрузке идет, смешанный вариант. В общем крови немного повышены эозинофилы. Возможно присутствует и аллергический компонент. Дома нет животных? Исключили первые подушки, ковры, растения?
Наталья Владимировна, нет, ничего аллергенного нет
Наталья Владимировна, сейчас выяснил что месяца 3-4 назад она оказывается сдавала набор анализов крови на щитовидку, никаких подробностей конечно нет, но «вроде все по верхним границам нормы». Не знаю, насколько это информативно конечно..
Если терапию симбикортом давно не меняли, возможно рассмотреть более современные препараты для контроля бронхиальной астмы с меньшим действием на сердце
Вилантерол + Флутиказона фуроат (Релвар Эллипта или Ультибро Бризхалер)
Вилантерол – более селективный бета-2-агонист, чем формотерол, который входит в состав симбикорта,меньше влияет на сердце (реже вызывает тахикардию и экстрасистолы) + Флутиказона фуроат – мощный ИГКС с пролонгированным действием. Ингаляции идут один раз в день Удобство применения,меньше риск аритмий.
Обсудить смену терапии с пултмонологом
Верхние границы нормы по гормонам тоже не особо хорошо, лучше иметь в средних значениях. Понятно, что лучше видеть сам результат.
А есть ли осмотр специалиста с самим диагнозом по кардиопатологии и назначении терапии?
Наталья Владимировна, прикрепил
Теперь уже более отчетливая картина.
Фибрилляция со слов , из анамнеза, но тоже не звстно установлена ли была ранее. Нужно просматривать записи ранее , чем 6 мес, или когда только все начиналось.
Предварительный диагноз написан:фибрилляция предсердий, ИБС стенокардия все под вопросом .
Далее по результатам холтера поставил частую наджелудочковую экстрасистолию, артериальную гипертензию, гиперлипидемию,бронхиальная астма сопутствующая патология.
Наталья Владимировна, фибрилляция с ее слов да, лет 12 назад. Как ее определили непонятно тоже
Калий 5,5 это много, может влиять на сердечный ритм.
Пересмотреть анализ вместе с креатинином крови, мочевой кислотой.
Исключить или уменьшить потребление продуктов, содержащих калий (картофель, томаты, орехи, сухофрукты, бананы). Увеличить прием жидкости (уменьшится на грузка на почки, снизит сгущение крови - эритроциты повышены, уменьшится калий крови).
Наталья Владимировна, я пытаюсь для себя понять причину аритмии, она не врожденная, не была, как астма например 50 лет, она появилась лет 12 назад примерно когда вызвали кардиолога на дом, когда она себя плохо почувствовала и поднялось давление
Астма не врожденная болезнь, это просто гиперреактивность бронхов на определенные факторы.
С учетом же того, что фибрилляция непонятно была все же или нет, и с учетом того, что экстрасистол очень много, то риски ее возникновения большие. Поэтому эликвис (апиксабан), который назначен принимать. Это профилактика тромбоэмболий и инсульта.
Что же касается флекаинида лучше бы менять препарат под контролем врача, а не онлайн и мои рекомендации:это верапамил, или бисопролол (но опять влияет на бронхи, хотя и селективный ), либо аллапинин в маленькой дозе. Роксера по атеросклерозу.
Пульмонолог консультация для коррекции терапии , если есть необходимость (нужно смотреть пикфлоуметрию, как идет пиковая скорость в течение суток и есть ли эффект от симбикорта).
Щитовидка контроль
Калий, Креатинин, мочевая контроль.
Если нет эффекта от коррекции и сохраняется аритмия- рча.
Принятый ответ
Да, и тем более, если бывают все изменения давления, то препараты из группы блокаторов кальция неплохой вариант (это верапамил либо дилтиазем).
Обсудить с очным доктором
Наталья Владимировна, благодарю Вас за подробные ответы, будем обследовать щитовидку тогда в первую очередь
Здравствуйте!
Ситуация достаточно сложная. Так как при бронхиальной астме приём бэта-блокаторов может привести к ухудшению бронхообструкции.
Для выбора же других антиаритмических препаратов, важно знать размеры камер сердца и фракции выброса, чтобы понимать, что ещё возможно назначить.
Также на частоту пароксизмов влияет состояние щитовидной железы, уровень гемоглобина. В таких случаях обычно советуют сдать анализы: ттг, т4 свободный, общий анализ крови, ферритин, сывороточное железо, калий, магний.
Так если нет расширения левого предсердия, можно попробовать такую процедуру как рча, то есть прижигания участка в левом предсердии.
Скажите пожалуйста, давление не повышается?
Алена Германовна, добрый день! Давление мерили, оно то 10/60, то 130/60. При этом никак это не зависит от физ нагрузки и тд. Чаще всего чуть пониженное давление в районе 110/60-70
Какие сейчас принимаются препараты? В том числе для контроля астмы?
Также скажите, нет ли болей а грудной клетке? Иногда бывают аритмии как проявление ишемии.
Назначены ли антикоагулянты? Так как при рассчете рисков показан приём антикоагулянтов, в частности, наиболее предпочтительны обычно эликвис или ксарелто
Алена Германовна, сейчас от астмы - симбикорт, от аритмии флекаинид, антикоагулянты назначили, 2 дня как пьет их. Болей в груши нет, бывает спина справа болит при приступах
То есть боли в спине возникают именно при срывах ритма?
Как давно принимается флекаинид?
Есть возможность прикрепить УЗИ сердца?
Алена Германовна, УЗИ прикрепил, флекаинид 2 дня, до того амаритон 50 мг 1 в день, сейчас флекаинид 2 в день. Боли возникают по срывах ритма, но далеко не всегда
Увидела УЗИ. Размеры сердца в норме, но есть атеросклероз аорты. Важно исключать и ишемические причины нарушения ритма. А здесь хорошо коррелирует УЗИ сосудов шеи. Если там есть бляшки, они будут и в сосудах сердца. И порой атеросклероз, особенно правой коронарной артерии, может давать такую клинику.
Скажите пожалуйста, делали холтер ЭКГ?
Как часто приступы?
Флекаинид и его группа всё же считается препаратом выбора больше для молодых пациентов, с отсутствием хронической патологии. У более старшей категории часто бывает и проаритмогенный эффект.
Алена Германовна, холтер делали, прикрепил данные из отчета. Приступы часто, раз в 2-3 дня
Пауз, блокад нет.
Ишемии также нет, что отлично!
Но очень много экстрасистол, 29 тыс. Скажите, а холтер был на фоне терапии?
Алена Германовна, нет, мы специально от всех медикаментов отказались за 2-3 дня до холтера. И нарочно ходили в горку стобы показал истинную картину. Но дышала оч тяжело конечно, и на улице было 35 жары
В таком случае, дополнительно разве что стоит проверить гормоны щитовидной железы.
А так вариантов мало:
-иногда пытаются дать бэта блокаторы, но обычно в условиях стационара и высокоселективные, но на таком количестве экстрасистол эффект будет малый
-есть амиодарон, но у него побочный эффект на щитовидную железу и лёгкие, а ввиду астмы, это нежелательно
-так как нет расширения камер сердца, хорошим вариантом лечения будет рча, то есть прижигание
Алена Германовна, такие приступы как сейчас неопасны для жизни? И возраст и прочие недостатки здоровья не являются противопоказанием для РЧА? И подскажите пожалуйста, такие приступы можно как то купировать, она сильно пугается каждый раз, само собой
После очного осмотра, гормонов щитовидной железы и рентгена лёгких как мостик перед рча в таком случае стоит рассмотреть амиодарон, чтобы можно было с более облегчённым состоянием ждать рча.
Возраст точно не является противопоказанием, тем более хорошие анализы и УЗИ сердца, это повышает успех.
Что касается экстренной помощи, к сожалению, ввиду астмы не могу посоветовать, экстренные препараты не избирательны, вызовут бронхоспазм
Алена Германовна, мы сделали кт недавно тоже - сказали что все чисто, только фиброзные небольшие изменения видны
Таким образом, план действий в таких случаях такой:
-рентген лёгких
-сдача гормонов щитовидной железы для исключения гипертиреоза
-если нет патологии щитовидной железы, запись на рча. И при нормальной работе щитовидной железы решение вопроса о временном назначении амиодарона
Алена Германовна, спасибо за ваши ответы!
Принятый ответ
Рада помочь, обращайтесь!
Здравствуйте
Можете прикрепить результаты обследований(Эхо кг) , выписку?
Как часто возникают приступы?
В таких случаях самым эффективным является РЧА(прижигание аритмии), чтобы предположить эффективность процедуры важно знать размеры левого предсердия(по эхо кг)
Помимо этацизина другие препараты принимали?
Флекаинид, амиодарон?
Какие цифры давления ?
Также по данным анализов отмечает внимание повышение ЛПНП(плохого холестерина), в таких случаях рекомендуют выполнение УЗИ сосудов шеи
Беспокоят боли за грудиной?
Какие ещё препараты принимаете?
Как давно принимаете этацизин?
Ахмед Шахбанович, добрый день! Эхо прикрепил (там автоперевод, так как она не в РФ делала это) флекаинид принимает от аритмии. Когда чувствует аритмию, иногда появляется боль за правой лопаткой на спине
По данным УЗИ сердца размеры сердца размеры левого предсердия не увеличено(очаг аритмии располагается в левом предсердии), если размер его не увеличен, там выше эффект прижигания
Флекаинид давно принимает? Как часто возникают приступы? (Раз в месяц?)
В данном случае целесообразно рассмотрение вопроса о выполнении РЧА (прижигании) , обычно перед этим ещё выполняют коронарографию(смотрят сосуды сердца на предмет наличия бляшек, что тоже может быть одной из причин аритмии)
Ахмед Шахбанович, 2 дня, до того принимала амаритон 50мг. Приступы бывают в среднем раз в несколько дней
Ахмед Шахбанович, флекаинид 2 дня только, до того амаритон 50 мг 1 в день. Приступы намного чаще, раз в несколько дней
Конечно препарат принимаете не так давно, но все равно учитывая такие частые приступы в данном случае РЧА рекомендуют рассмотреть
Похожие вопросы по теме
- 10 Сентября 202113 ответов
- 23 Февраля 202214 ответов