Что вас беспокоит?
Ухудшение когнитивных функций
Пациент - моя мама, 70 лет Была довольно бодрая пенсионерка, но месяц назад начала настойчиво мне звонить и по многу раз повторять одно и то же. Потом случился эпизод, когда она вообще перестала говорить и не шевелилась - СМП решила, что она передозировала атаракс и увезла в реанимацию токсикологии в НИИ Склифосовского, через три дня выпустили - она не могла идти от головокружения, говорила как пьяная, дома ходила по стеночке в туалет и упала несколько раз, все время один глаз закрывала. Передозровка не подтвердилась (лекарство нашлось целая пачка), районный врач снова отправил ее на скорой в реанимацию ГКБ Юдина - там обнаружился очень низкий натрий, за несколько дней капельницами (Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота+Натрия хлорид) привели ее в относительно стабильное состояние - ходила одна без поддержки, заговорила внятно, хоть и медленно. На КТ с контрастом и МРТ инсульт не подтвердился (МР-признаки церебральной микроангиопатии II степени по Fazekas; деформации левого передне-бокового контура продолговатого мозга дополнительным изгибом левой позвоночной артерии), больничные врачи списывают все на хроническую ишемию. Сейчас на домашней терапии - цитофлавин, нооцил, клопидогрел, бисопролол, пантопразол, ребагит, глицин. Лучше не становится, только хуже - дергает меня постоянно переспрашиваниями, плохо соображает и не запоминает сказанное. Почти не спит - ночью часа два, днем дремала небольшими кусочками. Сегодня уже несколько раз пыталась упасть, шатается, говорит менее внятно, каждый день хуже. Сознание на месте - понимает кто она\где, понимает что тупит, расстраивается про это. Тревожится сверх меры - "я не смогу кашу подогреть", но если ее подбадривать - может. Сама занять себя ничем не может, бродит по квартире и тыркает меня без цели, либо просто лежит следит за мной и иногда засыпает. Дала ей перерисовывать картинку кубика - квадрат легко может, кубик 3д смогла только через час попыток, в процессе отказывалась "я не могу", сама оценить правильность "не могу не понимаю где-то ошибка", пока рисовала все время спрашивала так или не так рисует. Жалуется на постоянную сухость во рту (пьет нормально), головную боль, сдавливающую в верхней части черепа, иногда на судороги в ногах, потерю чувствительности в ноге, ком в горле, раздражительна на запахи, тревожится постоянно, "мне плохо", чего хочешь? - "не знаю", определиться голодная или нет не может, иногда кружится голова Выписки все прилагаю, что делать? Снимки: МРТ Мозга снимок https://sh.emias.mos.ru/index.php/s/WoDMP8JcsZfGYf8 КТ мозга с контрастом https://sh.emias.mos.ru/index.php/s/TjL28D5G4jb2BNS Компьютерная-томография всего тела (пан-КТ) https://sh.emias.mos.ru/index.php/s/JS4S4DKBa8757SS
Принятый ответ
Здравствуйте! Обычно при наличии первичном гиперпаратериозе, вызванный избыточной выработкой паратгормона, может повышаться уровень кальция в крови (гиперкальциемии). Вследстие повышения кальция изменяется работа почек. Нарушается водно-электролитный баланс. В частности снижается натрий.
Натрий очень важен для головного мозга. При его недостатке развиваются состояния, которые носят общие название осмотический синдром. В ряде случаев он называется осмотический демиелинизирующий синдром. По описанию клинической картины это вариант называется экстрапонтийный миелинолиз. При выраженном лейкоареозе его не всегда видно.( К сожалению, не смогла открыть МРТ).
Такие состояния часто путают с ОНМК.
Лечение - удаление аденомы паращитовидных желез. Поскольку операция в сентябре, то контролируйте натрий в крови. Проконсультируйтесь с эндокринологом.
Сухость во рту может быть связана ис препаратами( не видела,ч то получает) так и электролитными нарушениями
спасибо!
препараты:
— Бисопролол 2.5 мг утром натощак
— Пантопразол 20 мг
— Нооцил по 5 мл х 3 раза
— Цитофлавин 2 т х 2 раза за 30 мин до еды
— Ребамипид 100 мг после еды х 3 раза
— Клопидогрел 75 мг
— Розувастатин 5 мг
глицин перед сном 3 шт 100г непостоянно,
сегодня я еще свой атаракс дала половинку чтобы она хоть немного утихомирилась (ей выписывали гидроксизин, но она боится после истории с онемением и обездвиживанием)
извините, что не ответила сразу.
В клинической практике считается, что прием более 5 препаратов, особенно у пожилых, увеличивает количество побочных реакций и перегружает печень и почки.
цитофлавин в таблетках по данным исследования имеет не очень большую биодоступность. Его эффективность , при сочетании нескольких патологий, минимальна.
Препараты для желудка (пантопразол и ребамид) необходимы, поскольку язвенная болезнь желудлчно-кишечного тракта является одним из симптомов гиперпаратериоза.
Розувостатин препарат сложный по межлекарственным взаимодействиям. Он назначается при оуенке рисков сосуистых событий. Доза минимальная. Часто мы откладываем его на какое-то время. Кардиомагнил также дается в разрезе сердечно-сосудистых заболеваний. 30% населения не чувствительны к ацетилсалииловой кислоте. Есть специальный тест на чувствительность к дезагрегантов.
Атаракс не противопоказан в данной ситуации.
кардиомагнил не применяем, на его фоне гастрит развился, после отмены желудок улучшился
Анализы от вчера:
15.07.2025
Гемоглобин общий 141 г/л
Количество эритроцитов 4.3 10^12/л
Гематокрит 40.8 %
Средний объем эритроцита 94.9 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 32.8 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 346 г/л
Ширина распределения эритроцитов по объему 13.7 %
Абсолютное количество нормобластов 0.00 10^9/л
Относительное количество нормобластов 0.00 количество/100 клеток
Количество тромбоцитов 252 10^9/л
Средний объем тромбоцитов в крови 10.6 фл
Ширина распределения тромбоцитов по объему 16.10 %
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0.27 %
Количество лейкоцитов 5.09 10^9/л
Абсолютное количество нейтрофилов 3.24 10^9/л
Абсолютное количество эозинофилов 0.04 10^9/л
Относительное количество эозинофилов 0.8 %
Абсолютное количество базофилов 0.01 10^9/л
Относительное количество базофилов 0.2 %
Абсолютное количество лимфоцитов 1.38 10^9/л
Относительное количество лимфоцитов 27.1 %
Абсолютное количество моноцитов 0.42 10^9/л
Относительное количество моноцитов 8.2 %
Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену) 5 мм/ч
Определение аланинаминотрансферазы (АЛТ) 25.70 ЕД/л
Определение аспартатаминотрансферазы (АСТ) 20.70 ЕД/л
Определение билирубина общего 22.07 мкмоль/л
Определение глюкозы 4.89 мМоль/л
Определение креатинина 60.00 мкмоль/л
Определение мочевины 4.96 мМоль/л
Определение натрия общего 137.80 мМоль/л
Протромбиновое время 13.2 с
МНО 0.96
Концентрация протромбина 105 %
Концентрация фибриногена 2.15 г/л
Что конкретно вы предлагаете делать в такой ситуации?
здравствуйте! сейчас анализы не плохие. Не вижу общего белка, холестерина. Если нет необычного поведения пациентки, то продолжаете принимать бисопролол, препараты для зашиты желудка и нооцил. Нооцил (или цитиколин) есть в форме оринигального препарата цераксон или рекогнан (производится в Питере). Если помогает атаракс, то даете его.
При необычном поведение часто назначают антипсихотики кветиапин 25 мг на ночь. Это очень маленькая доза направлена на восполнение нейромедиаторов. Также после тестирования когнитивных функций возможно назначения акатинола.
раз в три-четыре недели проверяете функцию натрий в сыворотке крови
Принятый ответ
Здравствуйте. Судя по анализу натрия в выписной эпикризе - не такое уж выраженное снижение натрия было. Думаю, что такой симптоматики это не дало бы. А до этого - были ли нарушения памяти, мышления? Полностью ли она за собой ухаживала? Была самостоятельной? Не было ли в семье у ее близких родственников подобных симптомов? Я бы рекомендовала вам выполнить МРТ головного мозга в режиме нейродегенерации для исключения нейродегенеративного изменения головного мозга. Из препаратов - не вижу смысла в приеме препарата Цитофлавин. Рекомендовала бы начать прием препарата Акатинол Мемантин для предотвращения быстрого усугубления когнитивных функций (в дозировке 5 мг утром 10 дней, затем 10 мг утром 10 дней, при хорошей переносимости можно увеличить дозу до 20 мг утром пожизненно). Так же очная консультация невролога для оценки когнитивных функций по специальным шкалам. Атаракс в данной ситуации принимать можно для уменьшения тревожности
на момент попадания в склиф натрий был 121, это заметно ниже референса
на момент попадания в юдина уже 130,9
при выписке 136,8
вчера 137.80
> А до этого - были ли нарушения памяти, мышления?
Она всю жизнь "тугая", медленно соображает и с логикой плохо, работала воспитателем и хороша общаться
Каких-то заметных нарушений я не видела до этого
> Полностью ли она за собой ухаживала? Была самостоятельной?
Да, жила одна, в ковид перестала ходить по магазинам, но регулярно ходила на цигун очно и занималась онлайн гимнастиками всякими, со смартфоном освоилась с трудом, но смогла, книжки читала по истории
Лог давления в телеграме ведет по моей указке
> Не было ли в семье у ее близких родственников подобных симптомов?
Ее мама умерла от онкологии в 70 в ясном уме, ее папа после этого пил запоями и примерно с 85 уже не очень бодро соображал, но в целом был в адеквате когда трезвый
У меня, ее дочери, уже есть микро ангиопатические очаги на МРТ в 39 лет, но вроде пока соображаю
>Я бы рекомендовала вам выполнить МРТ головного мозга в режиме нейродегенерации для исключения нейродегенеративного изменения головного мозга.
Там есть свежее МРТ и КТ, оно не подходит?
> Из препаратов - не вижу смысла в приеме препарата Цитофлавин.
совсем отменить? или перейти на капельницы?
> Рекомендовала бы начать прием препарата Акатинол Мемантин для предотвращения быстрого усугубления когнитивных функций (в дозировке 5 мг утром 10 дней, затем 10 мг утром 10 дней, при хорошей переносимости можно увеличить дозу до 20 мг утром пожизненно).
> Так же очная консультация невролога для оценки когнитивных функций по специальным шкалам.
спасибо, выбираю как раз куда
> Атаракс в данной ситуации принимать можно для уменьшения тревожности
спасибо!
А гидроксизин канон - подойдет? Его в поликлинике выдали, а мой рецепт на оригинальный атаракс закончился уже
Лера, исследование МРТ головного мозга и МРТ головного мозга в режиме нейродегенерации - это 2 разных исследований. Поэтому попросила пройти именно это. Цитофлавин можете допить курс, просто эффекта в плане когнитивная от него особо не будет. Атаракс и гидроксизин канон - это по факту одно и то же. Но эффект от оригинального препарата будет лучше (в данном случае Атаракс)
Ольга Алексеевна, поискала такие МРТ, там по отдельности для диагностики разных болезней предлагают - Альцгеймера, Деменции, Паркинсона.
Какое из них выбрать? или надо сразу все? Паркинсона симптомов не вижу, моторика нормальная
Там целый спектр заболеваний должно быть, включая болезнь Альцгеймера. Б-нь паркинсона не нужно
Принятый ответ
Здравствуйте! рекомендуется пройти МРТ головного мозга
-консультация психиатра
при когнитивных нарушениях эффективен Мемантин (Тингрекс, Акатинол) 10 мг по ½ таб. – 1 неделю, затем по 1 таб. – 1 мес., далее по показаниям
Ростислав Сергеевич, МРТ прикреплено к вопросу - и заключение, и ссылки на сами снимки
Принятый ответ
Лера, здравствуйте!
К сожалению, у возрастных больных обычно так и происходит - ощутимое снижение когнитивных функций с постепенной утратой самокритики. При этом на МРТ в большинстве случаев на этом этапе ничего острого или необычного не будет - картина хронической ишемии, как собственно и есть. Ноотропы сейчас для нее - это мало, постарайтесь не терять времени (ухудшение может прогрессировать волнообразно), а посетить невролога и психиатра на предмет назначение Мемантина для сдерживания возможной (как можно предположить из описания) деменции.
Также постарайтесь почаще ей давать задания на память, внимание, мышление, можно купить детские журналы с заданиями по типу "найди пять отличий", "закрась кружочки с цифрой два зеленым, а с цифрой три - желтым" и т.д. Пусть читает короткие стихи и старается заучить, короткие рассказы и пересказывает, также пробуйте вместе разгадывать кроссворды. Давайте задания также на мелкую моторику и сообразительность - пуговицы застегивать, крупные пазлы собирать, бантики/узелки завязывать, гайки на винты накручивать (есть пластмассовые детские конструкторы).
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию нельзя исключить дебют деменции. Рекомендуется очная консультация доказательного невролога для постановки точного диагноза.
Из препаратов рекомендуется Акатинол Мемантин по схеме.
Похожие вопросы по теме
- 9 Декабря 20172 ответа