Что вас беспокоит?
Расшифровка КТ легких и тактика лечения
Добрый день! Моей маме 78 лет, в анамнезе резекция рака сигмовидной кишки, июнь 2017 г. с последующим курсом ХПТ Xeloda,xelox. Тогда же обнаружены очаги в легких. Без динамики. с 2020 г. самый крупный очаг начал расти, с 9 до 20 мм в 2025 г. Апрель 2025 произведена резекция очага тораскопическим методом. Аденомкарцинома легкого. Назначена химиотерапия 6 курсов. После резекции очага спустя 3,5 месяца на КТ обнаружен тяжистый очаг 1,7 см. на месте резекции. Может быть, как рецидив, так и постоперационное. Что это, на Ваш взгляд? Верна ли таксика лечения. Новый доктор предложил стереотаксическое лучевое удаление нового очага на месте операции. Если это рецидив, понятно. Если же постоперационный остаток, поможет эта лучевая точечная операция с ним? Документы прикрепила. Спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте!
По результатам КТ маловероятно, что выявленное образование является рецидивом, скорее, это очаг фиброза.
Проведение послеоперационной терапии — это верная и обоснованная тактика.
Показаний для проведения стереотоксической лучевой терапии я не вижу. Так как рецидив не подтвержден, это может оказаться облучением нормальных тканей.
В таких случаях обычно рекомендуют проведение динамического наблюдения с оценкой изменения размеров образования в динамике.
Мадина Магамедовна, спасибо Вам большое, что откликнулись и ответили!!
Принятый ответ
Здравствуйте
Оценить эту зону однозначно сложно. С учётом, что операция была не радикальная R1(по выписке из Герцена), то вариант лучевой терапии на эту зону можно обсудить с врачом радиологом тк риск остаточной опухоли/рецилива есть. План 4х курсов химиотерапии является стандартной опцией.
Плюс врач онколог назначит КТ грудной клетки с динамике, так можно будет оценить эту зону (меняется она или нет).
Светлана Александровна, спасибо Вам, что откликнулись!!
Пожалуйста
Принятый ответ
Здравствуйте.
Главный вопрос, который вас мучает, — что представляет собой этот новый очаг на месте операции. И здесь, к сожалению, нет стопроцентного ответа только по данным КТ. Это действительно может быть и послеоперационный рубец, так называемый фиброз, что является нормальным процессом заживления после хирургического вмешательства. Однако есть один крайне важный нюанс, который, скорее всего, и определяет тактику нового доктора. В вашей выписке, вероятно, указано, что резекция была проведена в объеме R1. Для онколога это R1 означает, что при исследовании удаленного очага под микроскопом раковые клетки были обнаружены прямо по краю среза. Говоря простым языком, есть высокий риск, что микроскопические частицы опухоли остались в легком на месте операции. Поэтому появление нового уплотнения в этой же зоне может быть не просто рубцом, а продолженным ростом оставшихся раковых клеток, то есть рецидивом.
Теперь о тактике лечения. Назначение послеоперационной химиотерапии после удаления аденокарциномы легкого — это абсолютно стандартная и правильная практика, направленная на уничтожение возможных раковых клеток, которые могли циркулировать в организме. В этом плане изначальная тактика была верной. Однако предложение нового доктора о проведении стереотаксической лучевой терапии на этот новый очаг — это не противоречие, а логичное развитие тактики в свете новых данных и, что самое главное, с учетом факта R1-резекции. Стереотаксическая лучевая терапия — это не классическое облучение, а высокоточный, сфокусированный удар по маленькой мишени.
Алексей Андреевич, спасибо Вам большое, что ответили так подробно и четко! Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, можно ли учитывая первичную R1 резекцию, после проведения 5 ПХТ дать ей длинные лучи, лучевую терапию на место удаленного очага, по краям резекции, где остались атипичные клетки в срезах легочной ткани? А также, впоследствии, при обнаружении какой-либо динамики появившегося после операции очага, дать на него прицельно стереотаксу? Т.е. после ХПТ просить лучи на место R1 для подстраховки процесса? Спасибо!
P.S.- Очень хорошо знаю и люблю Тамбовский мединститут на Советской!! Училась в этом здании 5 лет, очень рада, что Вы тоже с ним связаны!
Галина, здравствуйте.
Это очень глубокий вопрос, который показывает, насколько вы вникли в ситуацию. Ваше желание продумать все шаги наперед и использовать все возможности для подстраховки абсолютно понятно и заслуживает огромного уважения. Ваша идея — после химиотерапии провести профилактическую лучевую терапию на всю зону операции из-за R1, а стереотаксис оставить в запасе для нового очага, если он будет расти. На первый взгляд это звучит как очень надежный план «двойной защиты», но в онкологии такой подход, к сожалению, не работает и может быть даже вредным. Проведение широкой, «профилактической» лучевой терапии на всю область послеоперационного ложа сейчас, после уже проведенной химиотерапии, является нестандартным и рискованным решением. Такое облучение затрагивает значительный объем здоровой легочной ткани, которая и так уже пострадала от операции и химиотерапии, что повышает риск серьезных осложнений. Но самое главное — это то, что такой шаг полностью «сожжет мосты» для дальнейших действий. Если облучить всю зону широким полем, то вы облучите и этот новый спорный очаг. После этого оценить его дальнейшую динамику станет невозможно, и что еще важнее, если он все-таки окажется рецидивом и продолжит расти, провести на эту же, уже облученную, область повторное, прицельное лечение, такое как стереотаксис, будет крайне сложно или невозможно из-за высокой токсичности. Вы используете мощное оружие по неопределенной цели, лишая себя возможности применить его точно, когда цель станет ясна. Поэтому правильная и общепринятая в мире тактика в такой неоднозначной ситуации — это именно та, которая основана на выжидании и уточнении. Сейчас невозможно со с полной уверенностью сказать, является ли новый очаг рубцом или рецидивом. Лечить рубец лучевой терапией — это наносить вред без всякой пользы. Наиболее разумная последовательность действий в подобных случаях выглядит так: завершить запланированный курс химиотерапии, через 6-8 недель после этого сделать контрольное КТ и оценить результат. Если очаг не изменился или уменьшился — это с высокой вероятностью это послеоперационный фиброз, и нужно просто продолжать наблюдение. Если очаг однозначно вырос — это подтверждает рецидив, и вот именно в этот момент на сцену выходит стереотаксическая лучевая терапия как идеальный, высокоточный метод для уничтожения этого маленького, подтвержденного рецидива. Таким образом, ваш план, хоть и продиктован самыми лучшими побуждениями, является избыточным на данном этапе и может лишить врачей важных инструментов в будущем. Правильнее в подобных случаях не добавлять лучевую терапию «для подстраховки», а завершить химиотерапию и использовать короткую паузу для наблюдения, чтобы получить четкий ответ о природе нового очага и действовать прицельно, а не вслепую.
P.S. Очень рад слышать теплые слова о нашем институте! Желаю вам сил и терпения на этом пути!
Принятый ответ
Здравствуйте
Очень непростая с диагностической точки зрения ситуация
была выявлена на ранней стадии аденокарцинома легкого и выполнена хирургическая операция, которая оказалась нерадикальной - R1
Совершенно справедливо при аденокарциноме легкого была назначаена адъювантная химиотерапия - должно быть проведено четыре курса
Но было проведено 3
И на фоне адъювантного лечения по данным КТ от августа выявлено некое уплотнение в зоне операции с тяжами к плевре
Все таки с большой долей вероятности, это именно пневмофиброз - то есть по сути рубец, а не рецидив
Не в пользу рецидива:
1 - внешний вид образования
2 - сроки - так быстро рецидивы чаще всего не вырастают и еще таких размеров
3 - рецидив появлился на фоне адъювантной химиотерапии - что тоже крайне сомнительно
Поэтому назначение именно сейчас стеротаксиса - несколько необоснованно
Мы должны четко понимать с чем имеем дело
Тактика - пока наблюдательная с КТ контролем через 8-12 недель
Так же полностью согласен с мыслями Федянина МЮ - это гениальный онколог
Можно завершеить программу адъюванта четвертым курсом с Пеметрекседом и сделать КТ контроль через 8 недель
При росте - мы будем уверены что это рецидив - тогда будет уместен стереотаксис
Сроки совершенно терпят
Владислав, спасибо Вам большое, что ответили!! Все очень четко, ясно и исчерпывающе объяснили! Хотела Вас спросить, как Вы считаете, можно ли после завершения курса ПХТ(5 курсов), дать маме профилактическую лучевую терапию на место резекции R1, где остались атипичные клетки, по краям скоб? Затем, при наличии динамике во вновь образовавщемся на месте операции очага, дать стереотаксу? Как опцию? Можем дополнить ХПТ лучевой терапией? Согласна с Вами, Федянин М.Ю.- гениальный! Очереди на прием ждали 4 месяца..Толпы народа идут из всех регионов.
Здравствуйте
Это очень хороший вопрос - по поводу лучевой терапии на место резекции
С одной стороны, в этом есть смысл и был исходно - учитывая R1
А с другой, несколько смущают уже приличные сроки после операции
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию обследования выявлен участок в легком , который больше всего характерен для участка фиброзной ткани, но учитывая муцинозный рак , который плохо отвечает на химиотерапию , исключать злокачественный или доброкачественный процесс только на основании проведенной лекарственной терапии-нельзя. Как врач-химиотерапевт я часто вижу прогрессирование на фоне химиотерапии первой линии через 3 месяца после первого контроля и отрицательная динамика на фоне химиотерапии не в пользу ЗНО-это не аргумент. Но муцинозная аденокарцинома растет очень медленно и такие размеры все же не в пользу рецидива, несмотря на то, что край резекции положительный и рецидив может возникнуть и возникнет, так как клетки в легком остались, вопрос только в том, когда он возникнет и исключить ранний рецидив сейчас
Тактика ведения при такой картине-это просто наблюдение, никаких активных действий , как правило, не требуется чтобы исключить или подтвердить генез образования, рекомендуется повторно пройти кт огк через 6-8 недель, если роста нет, следующий контроль через 3 месяца.
P.s Первый файл-личное фото из альбома
Юлия Бабековна, спасибо Вам большое, что ответили! Все очень подробно прояснили!! Как по Вашему, можно ли дополнить текущую тактику лечения ПХТ, лучевой терапией на место R1 резекции во избежание прогрессирования и роста атипичных клеток в месте среза ткани? По вновь появившемуся в месте операции очагу- большой объем вреда если все же на него дать стереотаксу(даже если он доброкачественный и представляет собой постоперационное образование)?
P.S.- Спасибо Вам большое, что сказали про фото!)
Лучевая терапия точечная -это и есть стереотаксичечкая , ДЛт-это уже дистанционная и она воздействует на более обширный участок и наиболее вредна. Если и проводить локально сейчас облучение , то это именно стереотаксис
Можно еще делать аблацию, и если подтвердится злокачественность и он начнет расти по мне эффективнее именно аблация
Похожие вопросы по теме
- 29 Декабря 202111 ответов
- 25 Июля 202213 ответов
- 30 Июня 20231 ответ
- 1 Марта 202412 ответов