Что вас беспокоит?
Постоянные тонзиллиты у ребенка 7 лет
Здравствуйте уважаемые доктора. Обращаюсь вам с просьбой о помощи, мои руки опускаются, что делать нЕ знаю. Девочка, 7 лет. В 2 года энтеровирусная ангина с осложнением гемофильной палочкой, и с этого момента гипертрофия миндалин. К 4 годам гипертрофия достигла максимума, ночное апное - подрезали миндалины и удалили аденоиды. И вот уже три года любой вирус приводит к тонзиллитам, к налетам на подрезанной части миндалин. Иногда бывает что налеты возникают вместе с соплями и пропадают. Но чаще все развивается так - сопли, болит горло( не миндалины- они спокойны), через три дня миндалины краснеют, температура вверх и начинают ползти налеты. Налеты плотные, сероватые. Иногда охватывают как сеткой миндалины. Мазки брали неоднократно, никакой значимой флоры не выделяют -как сказал врач. При каждой болезни флоры мы ждать не можем - это минимум 5 суток, а ребёнку очень плохо, температура к 40. Каждый раз подозревают Эпштейн-барр, но лейкоциты стремятся к 20. Асло норм, стрептотесты отрицательные. Каждый раз антибиотики. Иногда и больницы. Инфекционист советует рассмотреть бициллин, лоры против все. В период школы(сада) может быть антибиотик и раз в месяц-два. Сейчас опять дочь сходила 1 день в школу и опять сопли горло без температуры. Сегодня третий день - миндалины покраснели и налёты начинаются. Полоскает фурацилином, брызгаю ангидак, много пьем. Все лето бассейн, море, мороженое, ледяные напитки, ветер там после купания - ничего не было. Один день в школе и опять. Все врачи у которых мы были говорят - вот такая реакция на вирус, сдавайте кровь каждый раз и начинайте антибиотики. А у нас итак по кругу - Амоксиклав, панцеф, зиннат. Прививки все от календарю+ менактра и от ветрянки. Подскажите пожалуйста, как быть?
Принятый ответ
Здравствуйте
Прикрепите пожалуйста фото горла к вопросу чтобы можно было оценить состояние миндалин и задней стенки глотки
В таких ситуациях рекомендуют выполнить анализ крови на асло для исключения перенесённых ранее стрептококковых ангин
Если стрептококковая воспаление в горле перенесённой ранее исключено то вероятно в таких случаях может иметь место синдром Маршалла, заболевание до конца не изученной природы, для купирования проявлений которого рекомендуют использовать ГКС например Дексаметазон под контролем очного доктора, при частых рецидивах может быть рекомендовано в таких случаях удалить миндалины
Уточните пожалуйста сколько эпизодов ангин с налётами миндалинах было за последние год? Сдавали ли общий анализ крови, анализ на с-реактивный белок в период обострения? Были ли эпизоды наличия язвочек или налёта в полости рта- стоматита за этот период?
Анна Юрьевна, спасибо за ответ. Прикрепила первые два фото - то что сейчас, второе и анализы - при заболевавании 4 июня.
Асло сдавали год назад - было меньше 200.
Если не ошибаюсь при синдроме Маршалла важна цикличность - а у дочери 3 месяца может не быть (летом), зимой чаще м каждый раз после соплей. Самостоятельно тонзиллита не бывает.
Стоматит бывает, но не во время тонзиллита. Не совпадает. За год тонзиллит был раз 5 ( нет карты на руках сейчас
При синдроме Маршалла может и не соблюдаться строгая цикличность, то есть некоторое время может не быть обострений
Нормальный результат асло вероятнее всего исключает перенесённые стрептококковые инфекции за последнее время в таких случаях
Результат приложенных анализов крови может быть интерпретирован как косвенные признаки бактериального воспаления, такие показатели возможны на фоне синдрома Маршалла или вероятны в рамках проявления атипичной бактериальной инфекции например микоплазменной
В таких ситуациях рекомендуют также выполнить ПЦР мазок из носоглотки к mycoplasma pneumoniae, а также анализ крови на иммуноглобулин М и А к данному возбудителю
Если эпизоды ангины возникают чаще четырёх- пяти раз в год, подобные симптомы являются показанием к удалению миндалин - выполнению планового хирургического вмешательства: двусторонней тонзиллэктомии
Анна Юрьевна, спасибо за ответ. Не могли бы вы написать какие конкретно анализы нужно сдать - завтра сдадим.
Подскажите пожалуйста, но, насколько я читала, при синдроме Маршалла отсутствуют другие признаки ОРВИ - насморк например. И шейные лимфоузлы не увеличены, только немного подчелюстные. Да и стоматит у ребенка реже чем тонзиллиты.
Вы первая кто предлагает удаление, наоборот все врачи против.
Рекомендуют в таких случаях сдать ПЦР мазок из носоглотки к mycoplasma pneumoniae, Ig M и IgА к mycoplasma pneumoniae
Подобное количество эпизодов обострения тонзиллита является показанием к тонзиллэктомии согласно клиническим рекомендациям и мнению экспертов, так как нарушает качество жизни ребёнка
Действительно насморк как правило не является характерным симптомом для синдрома Маршалла, но рецидивирующие тонзиллиты без лабораторных признаков стрептококкового воспаления в горле с подобными изменениями картины крови подозрительны в отношении данного синдрома, специфических анализов для подтверждения диагноза данного синдрома нет, диагноз в таких случаях выставляют методом исключения других возможных состояний
Анна Юрьевна, спасибо за ответ. Подскажите пожалуйста, сейчас какие мои действия? Искать ревматолога, Лора? Что сдавать? Простите что подвергаю сомнению ваше мнение, но получается из всех симптомов синдрома у дочери только тонзиллит. Нет афт, цикл был 12 недели сейчас. Начало не резкое, а на третий день после соплей. Вот утром увидела налеты - сейчас уже к 37.3 ползет
Выделения из носа могут быть и на фоне вирусной инфекции- орви, которая может пересекаться по времени с синдромом Маршалла и провоцировать его обострение в таких случаях
Результаты анализов крови приложенные к вопросу не характерны для проявления вирусной инфекции, но могут быть характерны для проявления синдрома Маршалла или атипичной бактериальной микоплазменной инфекции (типичная стрептококковая инфекция исключена в таких случаях учитывая нормальный уровень асло и отрицательные результаты стрептатестов)
Анна Юрьевна, подскажите пожалуйста, мои действия какие сейчас?
Лечением синдрома Маршалла занимается лор -врач, лечением микоплазменной инфекции -инфекционист, педиатр или пульмонолог
В таких ситуациях рекомендуют исключить микоплазменную инфекцию, о чем более подробно писала выше. При исключении данной инфекции рекомендуют посетить лор -врача для подбора терапии для купирования приступов вероятного синдрома Маршалла (как правило это препарат ГКС внутримышечно или внутрь) и возможно планирования хирургического лечения
Анна Юрьевна, значит завтра нам надо сдать мазок и кровь на микоплазму? А ещё какие анализы? ВЭБ цмв стоит сдавать(больше года назад сдавали), прокальцитонин, с-реактивный белок? Оак, оам? Мазок на флору?
Для ВЭБ и ЦМВ инфекций прикреплённые результаты общего анализа крови и уровень с- реактивного белка не характерны
Общий анализ крови и анализ крови на с- реактивный белок в подобных случаях может быть рекомендовано повторно выполнить для оценки активности воспаления
Мазок из зева на флору вероятнее всего нет убедительного повода сдавать в таких случаях учитывая отрицательные результаты стрептатестов и нормальный уровень асло, так как в мазке из зева в первую очередь исключают пиогенный стрептококк
Анна Юрьевна, асло мы сдавали год назад, стрептотест был в июне.
Асло в таких случаях также может быть рекомендовано повторить в динамике, стрептатест или экспресс- тест в лаборатории к streptococcus pyogenes рекомендуют в таких случаях выполнить для исключения стрептококкового воспаления на текущий момент
Анна Юрьевна, здравствуйте. Пришли анализы, прикрепила. Состояние ребёнка особо не меняется, к вечеру 37,2, налеты небольшие остаются. Общее состояние хорошее. По крови - не пила воду перед сдачей (были мазки ещё), по моче - стоит диагноз доброкачественная микрогематурия.
Результаты приложенных анализов крови более вероятно соответствуют признакам вирусной инфекции- ОРВИ, учитывая уровень с- реактивного белка менее 30
Принятый ответ
Здравствуйте.
В подобных случаях стоит рассмотреть синдром Маршала, рекомендуется проконсультироваться с ревматологом. А так как нет выявленной патогенные микробиоты, конечном итоге мы прибегаем к диагностике именно этого заболевания. Этот вариант можно рассмотреть и со своим педиатром. Обычно нет какой-то диагностики в для определения данного заболевания, но есть некоторые тесты которые проводят ревматологи.
Татьяна Владимировна, здравствуйте. Спасибо за ответ. Прикрепила первые два фото - то что сейчас, второе и анализы - при заболевавании 4 июня.
Асло сдавали год назад - было меньше 200.
Если не ошибаюсь при синдроме Маршалла важна цикличность - а у дочери 3 месяца может не быть (летом), зимой чаще м каждый раз после соплей. Самостоятельно тонзиллита не бывает.
Заболевание не до конца изучено, поэтому бывает по разному. Смотрели ревмофактор у ребёнка?
То что АСЛ-О в низких значениях указывает на то что у ребёнка скорее всего давно уже не было стрептоковой инфекции. В подобной ситуации можно подозревать и наличие вирусной инфекции. К примеру такое влияние на миндалины может оказывать ВЭБ -инфекция. Это не означает что тогда когда ребёнок болеет проявляется данная инфекция, а то что уже изменения которые произошли в миндалинах обязана с этой инфекцией. Как я понимаю не сдавали никакие анализы для диагностики вирусных инфекций?
Я понимаю по поводу повышения лейкоцитов, что не очень высокие, кстати это тоже встречается при синдроме Маршала. Но здесь нужно смотреть ещё с-реактивный белок - на сколько он высокий в период обострения?
Лимфоузлы увеличиваются, болят во время обострения?
На самом деле можно просто провести тест с преднизолоном, оценить Как меняется состояние ребёнка, Это поможет точно понять бактериальная инфекция или воспаление неинфекционное.
Также в период обострения можно оценить уровень прокальцетонина. Это очень чувствительный показатель именно бактериальной инфекции. Если он будет увеличен тогда мы действительно понимаем что воспаление бактериальное и требуется назначение антибиотика.
Татьяна Владимировна, спасибо за ответ
Год назад сдавали на эпштейн-барр и цмви - все отрицательные. Лимфоузлы не увеличены не болят, немного подчелюстные. Афт в момент тонзиллита нет. Бывает стоматит, но не часто. А кто проводит такой тест?
Ревматолог.
Вот видите несмотря на то что лейкоциты сильно увеличены, при этом лимфатические узлы не реагируют на воспаление в глотки. Указывает на то что процесс не бактериальный на самом деле несмотря на такую картину в анализе крови.
Применение бициллина нет ни в одних клинических рекомендаций, поэтому Лоры против. То есть нет доказанной хоть сколько эффективности в применении данного препарата.
Татьяна Владимировна, понятно. Скажите пожалуйста, сейчас какие должны быть мои действия? Искать ревматолога? Сейчас у ребенка нет температуры, налеты только начинаются. Последний раз тонзиллит был 3 месяца назад. Что-то надо сдать, анализы? Напишите пожалуйста какие? Есть ли смысл в удалении миндалин? Простите что подвергаю сомнению ваше мнение, почитала клин.реки про синдром Маршалла - не подходит ничего кроме тонзиллита 🤷 ни цикличности, есть симптомы орви, нет боли в животе, лимфоузлов, афт. Начинается не с резкого подъёма температуры, а постепенно на третий день после соплей. Сегодня с утра появились налеты - сейчас 37.3 уже.
Видите вы в тексте писали про температуру 40. Так ещё про него написано что встречается у деток, а мы тут уже года два консультируем пациента взрослого у которого подтвержденный синдром Маршала.
В любом случаев, можно на всякий случай держать в голове этот синдром, если ничего помогать не будет.
Пока показаний для удаления нет. Просто налёты на миндалинах не опасно, ведь часто это просто фибрин который нужен для заживления слизистой оболочки миндалин.
При обострении - сдаём клинический анализ крови, с-реактивный белок, ревмофактор, анализ мочи. Делаем стрептотест.
Если в анализе крови высокий показатели бактериальной инфекции смотрим и прокальцитонин.
Если тяжёлое состояние (высокая температура,общее состояние) у ребёнка, при этом горле нет сильного воспаления - необходимо чтобы посмотрел ребёнка и педиатр, послушал сердце к примеру и т. д.
Пока местное лечение - ангидак или Тантум Верде, рассасывать Септолете тотал или граммидин или доритрицин.
Применять Нурофен для обезболивания.
Татьяна Владимировна, огромное спасибо. Хочу завтра сдать анализы. Подскажите пожалуйста нам надо оак, оам, ревмофактор( это прям анализ такой?) А ещё какие анализы? ВЭБ цмв стоит сдавать(больше года назад сдавали), прокальцитонин, с-реактивный белок сразу завтра или нет смысла? Мазок на флору?
Да, такой анализ ревмофактор - указывает на наличие ревматоидных заболеваний. Некоторые из них развиваются на фоне острого тонзиллитта (желательно его смотреть так как ребенок часто болеет , чтобы исключить данную группу заболеваний).
Если состояние ребенка завтра будет уже хуже чем сегодня можно сдать и прокальцитонин, если состояние стабильное по сравнению сегодняшним днём то можно только ОАК, ОАМ, С-реактивный белок, ревмофактор.
Пока на вирусы не надо, надо будет ориентироваться по анализу крови, если будет признак вирусной инфекциии - тогда провести 3 курса лечения с гропринозином.
Можно и мазок сдать
Татьяна Владимировна, здравствуйте. Пришли анализы, прикрепила. Состояние ребёнка особо не меняется, к вечеру 37,2, налеты небольшие остаются. Общее состояние хорошее. По крови - не пила воду перед сдачей (были мазки ещё), по моче - стоит диагноз доброкачественная микрогематурия.
По анализу крови можем сказать с большей долей вероятности что протекает вирусная инфекция, нет необходимости в применении антибиотиков. Воспаление в организме на фоне данной инфекции развивается достаточно слабо поэтому нет даже признаков присоединения бактериальной инфекции. Наличие налётов на миндалинах не должно пугать, так как часто это именно фибрин который необходим для заживления слизистой оболочки миндалин. Страшного в этом ничего нет. По анализу крови мы понимаем что вероятнее всего нет признаков для осложнений. Повышен гематокрит, то есть вязкость крови, поэтому нужно давать больше пить ребёнку.
Татьяна Владимировна, спасибо за ответ. Подскажите пожалуйста, а хороший анализ на ревмофактор исключает синдром Маршалла? Сегодня температуры нет, ребёнок активный, налетов почти нет
Завтра просится в школу (3 урока). Стоит ли вести или придется идти к врачу за справкой (боюсь в поликлинике больных детей больше чем в школе)
Признаки вирусной инфекции сейчас исключает синдром маршала. Я думаю что можно идти в школу. Только можно давать ещё пока рассасывать любые пастилки с лизоцимом.
Принятый ответ
Здравствуйте
Лейкоциты могут быть повышены не только за счет нейтрофилов, но и за счет моноцитов и лимфоцитов - а это признаки вирусной инфекции, а не бактериальной
Можете пожалуйста прикрепить к вопросу результаты анализов и фото горло ребёнка, отжав язык ложкой, чтобы были видны миндалины и задняя стенки глотки?
Чтобы исключить инфекционный мононуклеоз - рекомендовано сдать кровь на антитела к вирусу Эпштейн-Барра IgM, IgG
Маргарита Александровна, спасибо за ответ. Прикрепила первые два фото - то что сейчас, второе и анализы - при заболевавании 4 июня.
Асло сдавали год назад - было меньше 200.
Если не ошибаюсь при синдроме Маршалла важна цикличность - а у дочери 3 месяца может не быть (летом), зимой чаще м каждый раз после соплей. Самостоятельно тонзиллита не бывает.
Анализы на эпштейн-барр и цмви сдавали год назад - все было отрицательно.
А кровь на С-реактивный белок вы не сдавали?
Маргарита Александровна, в июне 104, при температуре под 40 3 суток и обширные налеты
СРБ более 30 характерен для бактериальной инфекции
В такой ситуации рекомендовано сдать кровь на типичный инфекции антитела IgM, IgG к Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae
Также мазок из зева на флору к Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae
Принятый ответ
Здравствуйте. Курс приема антибиотиков обычно 10 дней? Что именно сдавали на ВЭБ? Кровь или пцр налета? Получали изопринозин/гропринозин? Обычно инфекционисты добавляют. Бициллин имеет место быть при высоком асло, а когда оно в норме, ангины не стрептокококовые
Виктория Викторовна, курс 10 дней всегда. Кровь сдавали на все три показателя, и один реактивный если не ошибаюсь. Все было отрицательно. Изопринозин не пили
При бактериальных инфекциях срб очень высокое обычно. В таких случаях либо вирусные, либо аутоиммунные. Начинают с изопринозина курсом в 10 дней, 10 перерыв и снова, итак 3 раза. При сохранении к ревматологу
Похожие вопросы по теме
- 6 часов назад5 ответов
- 6 часов назад3 ответа
- 7 часов назад1 ответ
- 18 часов назад14 ответов