Что вас беспокоит?
Гипофосфатазия, патогенный вариант в гене ALPL
Добрый день. Девочка-подросток, 17 лет. В анализах периодически проскакивал пониженный уровень щелочной фосфатазы (то в референсах, то чуть ниже нижней границы). Пример последних по датам исследований: ЩФ 13.08.25 - 70 Ед /л (40-150 Ед/л) ЩФ 17.04.25 - 56 МЕ/л ((50-160 МЕ/л) ЩФ 16.10.24 - 46 МЕ/л (50-160 МЕ/л) ЩФ 04.10.24 - 43,9 МЕ/л (50-160 МЕ/л) Предложили пройти генетический тест. Результат: При исследовании последовательности 2-12 экзонов гена ALPLобнаружен гетерозиготный патогенный вариант: c.571G>A (p.Glu191Lys; rs121918007) – ИНЗ 856291521 умеренный вариант, остаточная активность фермента ~21.4-88% доминантный негативный эффект оценивают как 58.7-79.5%. Никаких клинических проявлений из «стандартного» списка нарушений, характерных для гипофосфатазии не наблюдали и не наблюдаем. ОАК и прочие анализы в норме, зубы и кости в полном порядке, каких-то значимых дефицитов витаминов или микроэлементов нет, болезненности в мышцах, костях и суставах, изменения походки, мышечной слабости нет (разряды по плаванию и синхронному плаванию, занималась ушу и тхэквондо, сейчас любит физ нагрузки, в частности систематически занимается в зале со свободными весами), переломов не было, нарушений функции лёгких, почек нет, отставания в развитии нет. Единственный момент - появившиеся чуть более года назад неустановленные боли в области солнечного сплетения, в сочетании с установленным диагнозом компрессионного стеноза чревного ствола; характер боли то ли давящий, то ли распирающий, по шкале боли от 2 до 4, чётко связан с приемами воды или пищи (любое вещество, попадающее в желудок, усиливает боль до 5-6 баллов по шкале боли), боль мгновенно снижается или исчезает совсем в горизонтальном положении; раз в месяц «приступы» продолжительностью до 5-7 дней, когла боль усиливается еще на два балла без видимых причин . Изначально связывали наличие болей со стенозом и нарушением кровоснабжения органов ЖКТ, однако после проведенной операции по декомпрессии чревного ствола боли по-прежнему сохраняются, причина неясна, повторная госпитализация наличие сосудистых проблем не подтверждает, стеноза нет. Врачи говорят, что вероятно, так протекает послеоперационный период, либо рекомендуют смотреть в сторону неврологии или психосоматики; по неврологии никаких проблем не выявлено, психолог нас тоже «отправил», сказав, что мы «не по адресу, ищите в другом месте». Боли возникли в июле 2024, операция по декомпрессии чревного ствола проведена в октябре 2024, на сегодняшний день боли сохраняются. Обследуемся год у врачей всех возможных специальностей (Филатовкая детская больница, НЦДЗ, клиника лечения боли и тд и тп) - никто никаких проблем не находит, все разводят руками. На одной из консультаций нейрохирург обратил внимание на пониженный уровень ЩФ и предложил пройти тест на мутацию гена ALPL, пояснив, что боли могут быть связаны с наличием гипофосфатазии, так как может поражаться нервная система. На очный прием к генетику попасть пока не можем, педиатры пребывают в растерянности, понятия не имеют, куда нас направлять… Вопросы: 1. Стоит ли волноваться в связи с обнаруженной генетической аномалией при отсутствии каких либо клинических проявлений гипофосфатазии? Что-то еще искать и смотреть? 2. На что обращать внимание ю, за чем следить в связи с наличием данной аномалии сейчас и в будущем? 3. Могут ли неустановленные боли в области эпигастрия быть как то связаны с поломкой гена ALPL 4. Нужна ли очная консультация генетика и если да, то подскажите пожалуйста куда и к кому конкретно обращаться (готовы все обследования проходить платно, но хотелось бы попасть в хорошие руки, чтобы еще год не ходить по кругу в поисках нужного специалиста) Приложен послеоперационный эпикриз (операция по декомпрессии чревного ствола в Филатовской детской больнице Москвы); результат генетического анализа.
Принятый ответ
Добрый вечер! Я постаралась проанализировать все Ваши вопросы и анамнез, который Вы написали.
По результатам генетического тестирования выявлен вероятно патогенный вариант в гене ALPL (c.571G>A, p.Glu191Lys).
Гипофосфатазия (HPP) — это редкое генетическое заболевание, вызванное мутациями в гене ALPL, который кодирует тканевую неспецифическую щелочную фосфатазу (TNSALP). Этот фермент играет ключевую роль в метаболизме фосфора и кальция, и его недостаток может приводить к различным клиническим проявлениям, от субклинических до тяжелых форм. В вашем случае выявлен гетерозиготный вариант с умеренной остаточной активностью фермента (21,4–88%), что соответствует субклинической или легкой форме гипофосфатазии, не сопровождающейся типичными симптомами (например, рахитом, потерей зубов или мышечной слабостью). Это хороший знак, так как многие носители подобных мутаций остаются бессимптомными.
Я отвечу на ваши вопросы по порядку, опираясь на данные из литературы.
Обратите внимание, что мы с вами не на очном приеме и я не заменяю очную консультацию — это лишь информационная консультация для размышлений и планирования дальнейших действий.
Первый Ваш вопрос «Стоит ли волноваться в связи с обнаруженной генетической аномалией при отсутствии клинических проявлений гипофосфатазии? Что-то еще искать и смотреть?»
Нет, в вашем случае нет причин для очень сильного беспокойства, поскольку мутация гетерозиготная (одна копия гена изменена), с умеренной остаточной активностью фермента (21,4–88%), и типичные проявления гипофосфатазии отсутствуют. Согласно данным из литературы, данные прикреплю (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1150/), гетерозиготные носители часто остаются бессимптомными или имеют субклинические формы, особенно если уровень ЩФ не критически низкий (у вас он ниже нормы, но не в тяжелой зоне). Это не означает, что мутация "безвредная" — она может предрасполагать к рискам в будущем, но вероятность серьезных проблем ниже, если не будет дополнительных факторов (например, интенсивные физ. Нагрузок с участием костной системы –прыжков, тренировок с тяжелым весом и дефицита витамина D).
Стоит периодически проводить обследования
Рекомендую:
1. Проверять ЩФ, кальций (общий и ионизированный), фосфор, витамин D (25-OH-D3). Это поможет выявить ранние нарушения минерализации костей. Мониторинг Щелочной Фосфотазы важен для профилактики!
2. Денситометрия позвоночника и бедер, чтобы исключить остеопороз или остеомаляцию. При гипофосфотазии - это может быть бессимптомным на ранних стадиях.
3. Осмотр стоматолога : хоть зубы и в порядке, рекомендую консультацию стоматолога с фокусом на гипофосфатазию раз в 6-12 месяцев.
Вопрос №2 «На что обращать внимание, за чем следить в связи с наличием данной аномалии сейчас и в будущем?»
-Мониторинг должен быть регулярным (каждые 6–12 месяцев), особенно в подростковом возрасте, когда кости активно формируются. Литература (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1150/) подчеркивает, что носители мутаций ALPL нуждаются в lifelong (пожизненном), регулярном мониторинге, даже при отсутствии симптомов для профилактики. Повторюсь:
1. Денситометрия (каждые 1–2 года) и рентген костей, если есть жалобы.
2. Периодические осмотры стоматолога (каждые 6-12 месяцев), так как гипофосфатазия может приводить к преждевременной потере зубов или кариесу.
3. Избегайте чрезмерных физических нагрузок (например, тяжелые веса в зале), чтобы не перегружать кости и мышцы — умеренные нагрузки, как плавание, полезны, но с контролем. - активный образ жизни (спорт) — это большой плюс, но следите за травмами.
4. Уровни кальция, фосфора, витамина D. Дефицит витамина D распространен и может усугублять гипофосфатазию. Если ЩФ низкая, добавьте прием витамина D (цель — 30–50 нг/мл) и кальций под контролем врача.
5. В будущем — риск остеопороза, сердечно-сосудистых проблем (бывает очень редко). Когда ребенок будет планировать детей, обсудите генетический риск с генетиком, так как гипофосфатазия наследуется аутосомно-доминантно.
6. Избегайте факторов, снижающих ЩФ (например, определенные лекарства, как бисфосфонаты).
Вопрос №3 «Могут ли неустановленные боли в области эпигастрия быть как-то связаны с поломкой гена ALPL?»
Возможна косвенная связь, но она маловероятна как прямая причина. Гипофосфатазия в основном влияет на кости, зубы и мышцы, но есть редкие случаи неврологических проявлений, включая боли в животе.
Литература не описывает эпигастральные боли как типичный симптом, так что связь слабая, но не стоит игнорировать.
Вопрос№4 «Нужна ли очная консультация генетика и если да, то куда и к кому обращаться?»
Да, консультация генетика нужна для интерпретации результатов очно со специалистом, оценки рисков и планирования. Поскольку мутация патогенна, важно обсудить семейный скрининг.
Лучше всего обращаться в
Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова (МГНЦ): Один из лучших в России по редким генетическим заболеваниям. Запишитесь к генетику, специализирующемуся на метаболических заболеваниях.
Если боли у ребенка усилятся, обратитесь к неврологу или гастроэнтерологу. Рекомендую вести дневник симптомов и анализов.
Удачи и здоровья!
Ольга Сергеевна, благодарю за убеленное время.
На сегодняшний день
Кальций ионизированный 1.27 ммоль/л (1,17-1,37 ммоль/л)
Кальций общий 2,34 ммоль/л (2,1-2,55 ммоль/л)
Вит D 27,6 нг/мл (довольно часто опускается в зону 20-30, отслеживаем, так как при значениях ниже 30 сразу начинает «хватать» вирусные заболевания,, компенсируем при необходимости).
и если позволите, совет на будущее как начинающему врачу: когда пациент задает вопрос, он обращается за помощью и реальными знаниями и опытом реального врача и надеется получить ответ от реального врача, а не от GPTchat или другого ИИ… сформировать запрос искусственному интеллекту и получить аналогичный ответ пациент вполне способен и без вашего участия….
Елена, добрый день!
Полностью консультацию написала самостоятельно, лишь сделала ее оформленной в рамках юридических аспектов, которые регламентированы сайтом. Ссылки на статьи искусственный интеллект Вам не составит, патогенность варианта не проверит, ваш вариант по классификации именно вероятно патогенный.
Активность фермента взята из ваших же приложенных документов.
Похожие вопросы по теме
- 18 Ноября 202124 ответа
- 7 Декабря 202411 ответов
- 16 Апреля 20253 ответа