Что вас беспокоит?
ХБП 5 стадии, возможная неточность диагноза
Здравствуйте! Прошу консультации по поводу моей супруги, 38 лет. Ей поставлен диагноз: хронический тубулоинтерстициальный нефрит, исход в нефросклероз, ХБП 5 стадии, анемия, нефрогенная гипертензия. По последним анализам: креатинин 575–600 мкмоль/л, мочевина 29 ммоль/л, СКФ по CKD-EPI около 7,8 мл/мин, гемоглобин 84 г/л, белок в моче около 3, СОЭ до 70 мм/ч. Давление около 130/80, диурез есть, отёков нет, самочувствие стабильное, но слабость и быстрая утомляемость сохраняются. Сейчас проходит лечение в стационаре: капельницы глюкоза + пентаксин, железо, витамины B12, фолиевая кислота, фуросемид, Нолипрел. Вопросы: 1. Насколько точен диагноз «хронический тубулоинтерстициальный нефрит, исход в нефросклероз» при таких показателях? Возможны ли другие причины ухудшения функции почек (сосудистые, аутоиммунные, токсические, метаболические)? 2. Можно ли при СКФ 7–8 мл/мин обходиться без диализа, если есть диурез и стабильное давление? 3. Есть ли шанс частичного восстановления функции почек при устранении воспаления или токсического фактора? 4. Какие обследования помогут уточнить причину (иммунология, УЗИ с допплером, консультация в НИИ нефрологии)? 5. Когда нужно готовиться к диализу или постановке на учёт для трансплантации? Заранее благодарю за внимание, понимаю, что случай сложный, но важно убедиться в точности диагноза и не упустить шанс на восстановление функции почек.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Добрый день.
Какие у нее есть хронические заболевания? Давление повышенно? Как давно оно повышается?
ХТИН может развиваться на фоне приема различных препаратов (антибиотиков, обезболивающих), а так же на фоне употребления токсичных продуктов (отравление, интоксикация).
Вероятность восстановления функции почек очень низкая, а при СКФ менее 8 мл/минуту пациенту показан гемодиализа по жизненным показаниям, тк высок риск летальности даже не смотря на наличие диуреза и нормального самочувствия. Исходящая моча уже не является мочой в привычном понимании, тк из-за упавшей СКФ фильрация не проводится и почки не удаляют токсические вещества.
Если в течении недели не будет снижения креатинина и роста СКФ более 15 мл/мин, ей показано формирование сосудистого доступа и подготовки к диализу.
Также нужно вставать в лист ожидания трансплантации, тк чем раньше она будет выполнена, тем лучше будет функционировать пересаженная почка.
К сожалению, никакие исследования в данном случае не помогут. Нефробиопсия может точно сказать в чем причина заболевания, но при снижении СКФ до 8 уже нет смысла ее делать, тк 90% клеток почек погибло.
Здравствуйте.
Спасибо за ваш комментарий. Хотел уточнить один момент.
Мы понимаем, что СКФ ниже 8 мл/мин действительно относится к показаниям для диализа по стандартам. Но может ли текущий высокий креатинин быть частично связан не только с хроническим процессом, но и с возможным острым компонентом?
Например:
– обезвоживание на фоне слабости, ПМС, приёма фуросемида;
– воспалительный процесс (интерстициальный компонент);
– лекарственное влияние (антибиотики, диуретики, ингибиторы АПФ);
– процесс в стадии обострения, который может давать временный подъём креатинина.
При этом у неё сейчас:
– стабильное давление,
– сохранённый диурез,
– отсутствие отёков,
– относительно стабильное самочувствие.
Можно ли в такой ситуации дождаться **повторных анализов** и посмотреть динамику — чтобы понять, есть ли хоть частичная обратимость процесса? Или при таких цифрах СКФ решение о диализе принимается **исключительно по формальному значению**, без учёта клинического состояния?
Мы просто хотим уточнить, есть ли шанс, что часть повышения креатинина связана с обратимыми факторами, прежде чем переходить к формированию доступа.
Спасибо большое за ваше внимание.
Принятый ответ
Повышение креатинина может быть по множеству причин, а самочувствие зачастую ни как не ухудшается, пока цифры не достигнут критичных значений.
Само собой нужно учитывать клиническое состояние и дальше продолжать терапию, есть вероятность улучшения, но не полного излечения.
До этого есть 1, максимум 2 недели, если эффекта не будет (снижение показателей), то диализ будет в любом случае, но его можно отсрочить.
Здравствуйте. Спасибо за ответ. Хотел уточнить важные моменты, потому что ситуация вызывает сомнения в корректности постановки ХБП-5.
1. Диагноз ХБП любой стадии требует подтверждения стойкого снижения функции почек или признаков хронического поражения в течение ≥3 месяцев.
В нашем случае таких данных нет, и анализ креатинина был взят один раз — на фоне острого ухудшения.
Подскажите, пожалуйста, может ли при таких условиях диагноз ХБП-5 считаться преждевременным?
2. УЗИ почек было выполнено ранее и размеры почек были нормальными, без признаков сморщивания или выраженного истончения коркового слоя.
Насколько корректно ставить диагноз терминальной ХБП при нормальных размерах почек?
3. У супруги было нормальное самочувствие, нормальный диурез, отсутствовали симптомы уремии (рвота, выраженная слабость, анорексия, постоянные отёки).
Насколько типично при истинной ХБП-5 иметь такое клиническое состояние?
4. Симптомы у неё появились внезапно, после пищевого эпизода и скачка давления, что больше похоже на ОПП или ОПП на фоне хронического процесса, чем на длительное прогрессирование ХБП.
Насколько важно в таком случае наблюдать динамику креатинина и мочевины несколько дней до вынесения заключения о ХБП-5?
5. Если креатинин снизится, пусть даже немного, или СКФ поднимется хотя бы выше 10–12 — будет ли это говорить в пользу ОПП, а не терминальной стадии?
Прошу пожалуйста разъясните, так как диагноз ХБП-5 был поставлен очень быстро и без учёта критериев длительности процесса, клиники и УЗИ-картины. Хотим понимать объективную картину и не пропустить возможность восстановления функции почек.
Спасибо.
Спасибо Вам за ответ. Всё таки надеемся что диагноз нам был поставлен "поспешно" только на основании одного анализа крови не ставится такой диагноз, сдадим ещё анализ пробы Реберга!🙏
Принятый ответ
Здравствуйте!
Если в диагнозе фигурирует нефросклероз, то вероятно имеет место уменьшение почек размерах по УЗИ менее 8 см, что является критерием необратимой утраты функции почек. В такой ситуации, причина, приведшая к этому уже не столь важна, а лечение сводится к коррекции осложнений и при необходимости заместительной почечной терапии. Если размеры по чек по УЗИ в норме, то для уточнения диагноза в таких ситуациях назначают биопсию почки. На основании её результатов выносится морфологический диагноз, и если склероз и атрофия затронули почку неглобально, то назначается этиотропная терапия (воздействующая на причину, как правило - иммуносупрессия)
При сохранном диурезе иногда удаётся отсрочить диализ до тех пор пока СКФ не достигнет 4-5 мл в минуту. При этом важно постоянно находиться под наблюдением врачей , так как зачастую показание к началу диализа - это не столько уровень креатинина, сколько наличие симптомов уремической интоксикации, уровень мочевины, некорригируемые электролитные нарушения и анемия, перегрузка жидкостью.
Похожие вопросы по теме
- 22 Октября 20203 ответа
- 21 Июля 202026 ответов
- 22 Июня 20201 ответ
- 27 Мая 202014 ответов
- 20 Мая 202019 ответов
- 10 Мая 20201 ответ
- 8 Апреля 20203 ответа
- 2 Марта 201924 ответа
- 9 Декабря 20181 ответ
- 13 Июля 201736 ответов
1. Само нарастание креатинина и мочевины до критических значений соответствует 5 стадии, т.к. при таком уровне фильтрация в почках мизерна, что может привести ко электролитным, физиологическим и прочим нарушениям, за которыми последуют необратимые изменения. Потому при ХБП 1-4 стадий когда креатинин повышен не критически допустимо наблюдать пациента 3 месяца прежде чем окончательно установить диагноз ХБП. Если креатинин выявлен впервые в таких значений, то наблюдать в течении 3х месяцев можно, но опасно.
Многие пациенты с впервые выявленным критическим уровнем креатинина отказываются от диализа, т.к. человек в целом может существовать до концентрации креатинина 1000 и более при наличии полноценного диуреза, малобелковой и низкокалиевой диет, а также принимая препараты.
2. Размеры почек - это индивидуальный показатель и зависит от комплекции человека. Лишь по размеру почек ХБП в принципе не устанавливается. При оценке размеров почек важна толщина паренхимы. Если она уменьшается по сравнению с ранее определенным размером на 30 и более %, то тогда можно предположить развитие нефросклероза, но этот процесс не бывает острым и развивается длительное время.
3. Многие пациенты не испытывают никаких нарушений состояния даже при креатинине 1000 мкмоль/л. В моей практике были пациенты которые случайно выявили такой уровень при идеальном самочувствии.
4. Да, можно предположить ОПП, на там есть четкие критерии и взаимосвязь с принимаемыми препаратами или употреблением продуктов, веществ и т.д.
5. Креатинин и СКФ - это взаимозависимые показатели, чем выше креатинин, тем ниже СКФ, тк она рассчитывается на основании креатинина.
Принято Кирилл, спасибо Вам за консультацию.🙏
Пожалуйста.
Не успел вовремя дописать ответ.
Наблюдайте за анализами и контролируйте соблюдение девушкой малобелковой диеты для снижения нагрузки на почки. Всегда есть небольшой шанс, что почки «разработаются». Удачи Вам!
Спасибо Кирилл Вам большое.🙏🙏🙏
Принято, мы обязательно будем соблюдать диету и дай Бог всё будет хорошо с почками у моей супруги, предпосылки к этому есть!🙏