Что вас беспокоит?
Разные мнения врачей
Уважаемые доктора, суть вопроса в следующем. Женщина, 83 годя, рост 155, вес 70 ежегодно проходит диспансеризацию. Второй год на ЭКГ зафиксирована аритмия. Прошла Холтера, Эхо сердца. По Холтеру ФП на постоянной основе. Я уже консультировалась, но не было на руках Эхо сердца. Потом прошло три дня и мой вопрос закрыли). Кратко повторю данные. На сегодняшний день анализы крови (биохимия) таковы: Общий холестерин - 4.1 Липиды высокой плотности - 1,26 Липиды низкой плотности - 1,96 Индекс атерогенности - 2,25 Триглецириды - 1,93 Сахар - 6.0 Общий белок - 75 Мочевая кислота - 339 Кретинин - 96 Билирубин - 11,7 АСТ - 21, АЛТ - 15 из ОАК - Гемоглобин - 118, Примает терапию: Эликвис, 5 мг, 2 р в сутки Беталок, 25 мг с утра Лозап, 10 мг 1 р. в сутки, индапамид 2.5.мг; Торвакард вечером, 10 мг Плюс принимает Сиофор, т.к. поставили преддиабет (глюкоза 6.0-6.5) и мы сами вернули Панангин, со слов мамы, с ним появляются силы) Прикладываю результаты Холтера и Эхо, а также доп.обследование на кровь по контролю анемии. Вопрос в разных мнениях врачей на результаты обследования: один врач утверждает, что на лицо выраженная анемия и от нее проблемы с сердцем и самочувствием (утомляемость при нагрузках,) и анемию надо срочно лечить! Ничего другого более предпринимать не надо, только лечить анемию. Другой врач утверждает , что анемии нет, но есть СН, ИБС, отправляет на обследование коронарных артерий, сонных артерий.. и дальше возможно даже вмешательство на сердце!!!! И это в 83 года? Только год назад делали узи сонный артерий, было 20-30% отложений. В этом году делала рентген позвоночника и таза по поводу боли в суставе, и помимо прочего было написано, что в аорта имеет сужение на 20% за счет отложений. Самочувствие удовлетворительное, активность в норме, головокружений нет, болей в сердце нет, потливости нет. Но имеется утомляемость например при подъеме на 4 этаж, быстрой ходьбе. По вечерам наблюдается небольшие отеки лодыжек (не каждый день). Очень прошу прокомментировать результаты обследований и высказать мнение.
Принятый ответ
Здравствуйте, Татьяна!
Ознакомилась с результатами анализов.
Мое мнение следующее:
1. Причин для одышки и утомляемости может быть несколько. В данном случае вероятность одышки от сердечной недостаточности выше, так как есть мерцательная аритмия и небольшие изменения по узи сердца. Но эту версию нужно не только заподозрить, но и подтвердить ( сдать кровь на натрийуретический пептид - NTproBNP).
2. Ферритин действительно немного снижен, но критической анемии нет, обычно при таком гемоглобине сильных жалоб не бывает. Однако восполнение депо железа не помешает.
3. Одышка и утомляемость также может быть следствием ишемической болезни сердца. Однако, если боли не беспокоят, то сразу же выполнять коронарографию нет показаний. Для начала желательно исключить другие причины такого состояния.
4. Также обращает на себя внимание недостаточный эффект от статинов. Повышены триглицериды и не достигнуты целевые цифры по ЛПНП. В таких случаях рекомендуется увеличить дозу статина. Контроль липидограммы, АЛТ, АСТ- через месяц.
Принятый ответ
Здравствуйте,Татьяна !
По эхо-кс насосная и сократительная функция сердца в норме , регургитации в клапанах в пределах возрастной нормы ,пороков ,увеличения сердца нет. Дилатация ЛП,ПП связана с аритмией .Небольшая легочная гипертензия. Для постановки диагноза сердечная недостаточность, особенно при нормальной фракции выброса (у нее ФВ-55%) недостаточно только жалобы на одышку . Здесь учитываются изменения по Эхо-КС и гормон(NT-pro-BNP).
По общему анализу крови не вижу анемии , по биохимии показатели ферритина , сывороточное железо на нижней границы нормы ,вопрос о необходимости коррекции решается индивидуально , абсолютного железодефицита нет .
Учитывая целевое значение ЛПНП менее 1,4 ммоль/л, триглицеридов менее 1,7 ммоль/л вероятнее необходимо рассмотреть вопрос повышение уровня Торвакарда до 20 мг вечером .
По хм-экг в течения наблюдения
ритм фибрилляции предсердий, количество экстрасистол в абсолютно нормальных значениях . Блокад ,жизнеугрожающих аритмий нет.
Что касается ИБС , то как правило данное заболевание сопровождается с болью за грудиной давящего или сжимающего/жгучего характера особенно при физических нагрузках , такие жалобы есть у вашей мамы ?При подозрении на ИБС начинают обследования не с КАГ а например: стресс-эхо-кс с добутамином(это узи сердца под медикаментозной нагрузкой) или КТ-коронарных артерий с последующим решением вопроса о КАГ .
Крепкого здоровья вам 🙏🙂
Адель Маратович, большое спасибо за развернуты ответ! Подскажите пожалуйста, надо ли менять индапамид на верошпирон, который рекомендует врач? Индапамид мама принимает уже лет 15, верошпирон принимают курсами или на постоянной основе?
Что может вызывать постоянную аритмию, как с ней бороться? я так понимаю, что она может спровоцировать какие либо прогрессирования других состояний или диагнозов?
Спасибо большое за ваше обращение и доверие 🙏
Если цифры АД хорошие и пока официального диагноза ХСН нет , то можете оставить прием Индапамида. Верошпирон назначают постоянно при сердечной недостаточности или при неконтролируемой гипертонии под контролем калия и креатинина крови .
Причин к возникновению аритмий очень много достоверно определить это невозможно , вашем случае она уже постоянная ,соответственно требуется только контроль пульса (при жестком контроле пульс менее 80, мягком контроле менее 110) Учитывая что вы получаете лечение от аритмии :Беталок -Зок и Эликвис , бояться по поводу осложнений аритмии не надо , ведь наоборот если только не пить эти лекарства риски высокие .
Принятый ответ
Здравствуйте, по исследования ферритин ниже нормы, у пациентов с ХСН он должен быть более 100, и тут добавление препаратов железа обосновано, т к это улучшит самочувствие.
Но так же жалобы обусловлены частично и ХСН, тут невозможно выделить только одну причину одышки, она смешанна\.
По поводу бляшек, есл нет боли в груди при нагрузке, то операция не показана, а вот уровень лпнп должен быть ниже 1,4 в вашем случае, поэтому дозу статинов стоит увеличить.
Наталья Евгеньевна, ,большое спасибо за внимание и ответ!
Крепкого здоровья!
Принятый ответ
Добрый день! давайте идти по обследованиям:
- Суточный мониторинг ЭКГ - у вас отмечается на всем протяжении обследовании неправильный ритм -мерцательная аритмия. Колличество экстрасистолий входящих в норму, коррекции такие экстрасистолии не требуют. Есть паузы в работе сердца более 2 сек, поэтому нужно корректировать антиаритмическую терапию. В остальном все хорошо, дополнительного внимания холтер не требуетю
-Узи сердца. Есть сохранная сократительная способность, признаков перенесенного инфаркта нет, однако есть признаки гипертрофии миокарда которая говорит о длительно текущей артериальной гипертензии и есть признаки выраженного атеросклероза на клапанном аппарате и аорте. В вашем случае картина сердца может давать клинику сердечной недостаточности в виде одышки, снижения толерантности к физической нагузке, отеки нижних конечностей.
- анализ крови - ферритин снижен, но не критично, данные показатели не будут приводить к описанным вами жалобам, максимум может быть тахикардия, но и ее нет.
- в липидном профиле не нравятся показатели крови на ЛПНП, так как в вашем случае показатели должны быть 1.4
Теперь желательная тактика: при такой картине елательно выполнить пробу на наличие и степень выраженности сердечной недостаточности - натрийуретический пептид (BNP). Данная клиника описанная вами -одышка, уточмляемость действительно может быть как при сердечной недстаточности, так и на фоне ишемии, однако с учетом структуры сердца и возраста пациентки необходимо сначала посмотреть на этот показатель, потому что коронароангиография это обследование инвазивное имеющее побочные эффекты. Но так же для проведения коронароангиографии необходимо иметь коронарные боли, у вас их нет. В вашем случае желательно повторить дуплекс сосудов шеи для уточнения прогрессирования атеросклероза в сосудах. И соответственно восполнять уровень ферритина в крови, чтобы полностью компенсировать газообмен в крови.
Скажите, не бывает ли у мамы выраженного говокружения, мушек перед глазами? Беталок зок вы принимаете 25 мг 1 раз в сутки? еще принимаете препараты для аритмии?
Мария Сергеевна, спасибо за ваш ответ! В данный момент Беталок ЗОК снизили до 12,5 мг, потому что давление по утрам 110-115, пульс 55-60. Днем и вечером давление не превышает 125-130, пульс до 65 в среднем. Начала принимать Ферритаб и В12 в уколах. Еще принимает Панангин курсами до 2 недель.
Мария Сергеевна, да, еще добавлю, мушек, головокружения нет.. Бывает, что ноет под правой лопатой и дышать трудновато. Но в том месте имеет место искривление позвоночника и хандроз.
Добрый день ! Ноет под левой лопаткой именно из-за наличия остеохондроза, а вот одышка это как раз показатель сердечной недостаточности на фоне аритмии и на фоне уже отрицательных показателей по сердцу. В вашем случае с учетом повышенных показателей плохого холестерина - лпнп желательно увеличить дозировку тровакарда до 20 мг, так же на ночь. С учетом наличия одышки и начинающейся сердечной недостаточности присоединить утром т. Форсига 10 мг, препарат один из доказанных хорошо работающий при сердечной недостаточности, не дающий дальше случится ухудшению со стороны сердца.
В вашем случае пока не желательно склоняться к коронароангиографии с учетом возраста и риска развития побочных эффектов после. Восполняйте железо, можно панангин курсом, увеличить дозировку статинов и добавить форсигу.
Мария Сергеевна, большое спасибо! про Форсигу много слышали и читали хорошего.
Про коронографияю и не думаем, 83 года.. зачем.. будем поддерживать и сохранять, то что есть)
Вопрос только вот в чем, форсига уменьшает глюкозу в крови, а мама уже принимает Сиофор на фоне преддиабета. Не будет ли конфликта между этими средствами?
Нет, не должно, следите за показателями глюкозы крови, если будут показатели менее 4.0 то с эндокринологом решить вопрос об уменьшении дозы сиофора. Но это встречается редко.
Форсига работает выводя лишний сахар через мочевыводящие пути, могут быть циститы на фоне раздражения слизистой, сразу принимать антибиотики- фурагин или монурал.
Мария Сергеевна, спасибо.
Выздоравливайте!
Принятый ответ
Здравствуйте, Татьяна, по представленным данным Эхокардиографии-признаки сердечной недостаточности, что касается железодефицита, то он есть, но если смотреть по ферритину, то незначительный.то есть лечить необходимо и сердечную недостаточность в таких случаях и восполнять железодефицит. Что касается статинов, то необходима коррекция дозировки, потому что эффект их Судя по лпнп недостаточный.
Гульнара Рафиковна, большое вам спасибо за ответ!
Здравствуйте!
Ну пойдем по порядку.
-по Холтеру хоть и основной ритм фибрилляция предсердий, однако она идет с нужной частотой в течение суток, а значит ритм урежающая терапия подобрана верно. Опасных пауз свыше 3 сек нет. Блокад и иных нарушений ритма не зафиксировано.
-по узи сердца общая сократимость в норме, но имеет место утолщение стенок и расширение левого предсердия-это все следствия гипертонии. И чтобы не было прогрессии, важен контроль давления. Однако давление в лёгочной артерии на верхней границе нормы, это косвенно говорит о возможном наличии сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса. Это может давать в начале своих проявлений в том числе утомляемость, слабость. Чтобы её подтвердить обычно назначают сдачу натрийуретического пептида. При подтверждении её наличия обычно назначают препарат форсига.
- что касаетсч факта атеросклероза, то с учётом наличия фибрилляции, целевой уровень ЛПНП составляет менее 1.4. В таких случаях увеличивают торвакард до 20 мг. С учётом наличия бляшек в сосудах шеи, их все же обычно контролируют раз в год. А вот так как нед жалоб на боли за грудиной, то конечно показаний для коронарографии на данном этапе нет.
- а вот анемией дополнительно конечно важно заняться, ведь её коррекция в том числе очень важна для компенсации сердечной недостаточности, если она подтвердится.
Если есть еще вопросы, рада буду ответить!
Алена Германовна, большое спасибо за внимание и ваш ответ. Подскажите пожалуйста, у мамы ФП была зафиксирована в прошлом году на Холтере, но она была эпизодическая. В этом году ФП почти постоянная, и это в основном на фоне брадикардии, т.е. давление утром 110-115, пульс 55-60, днем вечером побольше. Скачки давления случаются, но редко бывает до 150, купируем капотеном или нефидипином, если капотен не помогает. Так что же делать с постоянной ФП? чем ее убирать? Сейчас Беталок ЗОК снизили с 25 мг до 12.5. Также начали принимать Феритаб и уколы В12 ставим.
СПасибо
Похожие вопросы по теме
- 30 Мая 202424 ответа