Что вас беспокоит?
Феварин при хроническом соматоформном болевом расстройстве
Добрый день. Дочь, 18 лет. Сильные боли в области эпигастрия (постоянно 3-4 балла по шкале боли в «хорошие дни» и 6-7 баллов в периоды «приступов», которые случаются ежемесячно и длятся по 5-10 дней, обострения связываем с ПМС - начало приступов всегда попадает на последние дни перед месячными или первые дни месячных). Характер боли то ли давящий, то ли распирающий. Не может вести нормальный образ жизни, вынуждена лежать - в положении лёжа интенсивность боли снижается на 1-2 балла. Боли начались полтора года назад; через 4 месяца после манифестации был поставлен диагноз «компрессионный стеноз чревного ствола 81%» (судя по всему резко выросла, связка обжала сосуд, снабжающий желудок и органы ЖКТ) , соответсвенно, длительная ишемия желудка и органов ЖКТ, отсюда боль. Прооперирована в октябре 2024 в Филатовской ДКБ в Москве, компрессия снята, что подтверждено объективным контролем. Со слов хирургов боль должна была пройти стразу либо в течение 1-3 месяцев максимум с восстановлением кровоснабжения. Однако прошло более года с момента операции, боль не проходит. Прошли массу всяческих обследований и несколько повторных госпитализаций - никаких органических или функциональных проблем нет. Не помогают ни на грамм никакие анальгетики, НПВП, спазмолитики; габапентин 900 мг курсом 2 месяца - эффект ноль; проводились «пробы» на предмет абдоминальной мигрени (аскофен, триптаны) - эффект ноль. ДЗ на сегодня за неимением других объяснений - хроническое соматоформное болевое расстройство. Девушка эмоционально не лабильна, характер спокойный, склад ума математический, не тревожна, в «хорошие» дни пытается быть активной, настроение нормальное, сон хороший. Принимали 25 мг амитриптиллина в течение 2х месяцев - стало несколько лучше, по крайней мере, были откаты с болью всего 2-4 балла, были даже дни без боли; приступы стали короче по продолжительности и менее интенсивны по уровню боли; однако на фоне приема амитриптиллина возникли сильные побочки (отёки, повышен пролактин, выраженная нейтропения, сильнейшая аллергия), принято решение о замене на другой препарат. Рекомендован Феварин в дозировке 100 мг на ночь. На сегодняшний день: 10 дней с момента как амитриптиллин был полностью отменен и соответсвенно 10 дней как перешли на полную дозировку Феварина (100 мг). Также рекомендован прием Стрезама по 50 мг утро + вечер на время приступа. Эффект - ноль. Даже хуже чем до начала приема амитриптиллина. На фоне приема Феварина в рекомендованной дозировке максимально тяжелый и продолжительный приступ за всё время наших мучений. Добавление Стрезама дважды в день не изменило ничего, только спит по 16 часов в день. Вопросы: 1. Должно ли уже было хоть как-то проявиться действие Феварина через 10 дней после перехода на полную дозировку (100 мг); всего с начала приема с учетом постепенного захода на препарат прошел почти месяц. Через какое время после начала приема Феварина имеет смысл делать вывод о том, действует он или нет? Через какое время после начала приема достигается полный терапевтический эффект? 2. Насколько оправданно назначение Феварина при соматоформном болевом расстройстве? Не видим никакой информации относительно того, что Феварин может быть эффективен в нашем случае, а препаратом выбора (за исключением амитриптиллина) является Дулоксетин. Психиатр при назначении рассматривала выбор между Феварином и Дулоксетином, но выбрала Феварин, сказав, что он «помягче и с меньшим количеством полочек». Оправдан ли выбор? 3. Рекомендации? Продолжать Феварин? Как долго? В какие сроки мы должны почувствовать хотя бы минимальные изменения? В какой момент можно говорить о том, что препарат не работает? Не пора ли переходить на Дулоксетин? 4. Имеет ли смысл продолжать принимать Стрезам, если кроме крайней сонливости (до 16 часов в сутки) никаких других эффектов не наблюдаем? Спасибо
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. Эффект от 100 мг Феварина раскрывается к 3-4 неделе, однако если за это время не было достигнуто вообще никаких улучшений, и состояние продолжает ухудшаться, это может указывать на то, что препарат не подходит.
2. Его выбор оправдан в тех случаях, когда боль проявляется как следствие повышенной тревожности. Когда эмоциональное состояние несколько страдает вторично, то есть наоборот, - сначала боль и морально плохо из-за боли, обычно мы лечим именно боль. В таких случаях это Венлафаксин, Дулоксетин, Амитриптилин.
3. Если сейчас нет никаких положительных изменений; то по моему мнению можно уже рассматривать переход на Дулоксетин, не выжидая дополнительное время. Но в целом от текущей дозы эффект оценивается 3-4 недели.
4. Стрезам целесообразно использовать только в случаях, когда на фоне приема Феварина растет тревожность и Стрезам ее снижает. Если он оказывает только седативный эффект, вполне возможно обходиться без препаратов для «прикрытия».
Елена Викторовна, спасибо за оперативный ответ.
Если правильно вас понимаю, если бы Феварин работал, то скорее всего мы бы уже увидели хотя бы минимальные улучшения. Скорее всего, примем решение выждать 3- 4 недели, но если по истечении этого срока не будет даже минимального эффекта, то нет смысла повышать дозировку, стоит рассмотреть замену препарата.
Между Венфлаксацином и Дулоксетином вы рекомендуете Дулоксетин? Почему?
Да, 100 мг зачастую бывает недостаточно для полной стабилизации состояния, и временные ухудшения в период адаптации действительно возможны, но важны через 3-4 недели важны хоть какие-то положительные изменения, хотя бы на 5-10% от исходного уровня.
При выраженных болевых синдромах я отдаю предпочтение Дулоксетину скорее из гуманистических соображений: противоболевой эффект у обоих антидепрессантов реализуется за счет влияния на обмен норадреналина, это позволяет блокировать передачу болевого импульса в головной мозг.
Оба препарата в этом практически одинаково эффективны.
Но Венлафаксин начинает оказывать этот эффект только со 150 мг, в то время как Дулоксетин оказывает его уже со стартовой дозы 30 мг.
Елена Викторовна, спасибо за пояснения.
Может быть имеет смысл попробовать повысить дозу Феварина уже сейчас, например, через две недели после начала приема дозы 100мг? До 125 или 150 мг? Одномоментно или ступеньками по 25 мг? Или ждать истечения хотя бы трёх недельного срока?
Насколько понимаю, при приеме Дулоксетина возможны более выраженные побочные эффекты, чем при при приеме Феварина? В чем чаще всего они выражаются? Происходит ли адаптация к ним со временем и как быстро?
Если эффекта нет, но препарат в целом переносится хорошо или удоавлетворительно и без Стрезама, то возможно сейчас наращивать дозу до 125, а через 7-10 дней - до 150.
Вообще практически 90% побочных эффектов в начале терапии антидепрессантами связаны с усилением общей тревожности, в рамках которой и развиваются тахикардия, чувство нехватки воздуха, ком в горле, внутреннее напряжение или мышечное напряжение, тошнота.
Дулоксетин на этапе адаптации в отличие от других антидепрессантов имеет больший риск возникновения головных болей, головокружения и тошноты, не связанных с усилением общей тревожности.
Елена Викторовна, ясно.
Нет, из перечисленных вами неприятных явлений есть только лёгкая тошнота - иногда и не сильно. Мы даже не уверены, что она возникает именно как побочка Феварина, возможно, тошнит от очень сильной боли, такое было и раньше на приступах.
Всё-таки есть сомнения относительно назначения именно Феварина. Действительно ли есть рекомендации и положительная практика применения Феварина именно при соматоформном БОЛЕВОМ расстройстве? Я нигде не нахожу информации об этом. При депрессиях - да; также описаны отдельные случаи, когда препарат помогал при нейропатических хронических болях, но не в нашем случае.
Никаких других признаков каких-то тревожных или депрессивных расстройств у дочери, кроме выраженного болевого синдрома я не наблюдаю. Всё в порядке (и было в порядке до начала приема всех препаратов) и со сном, и с настроением, и с аппетитом, никакой нервозности, срывов или наоборот плаксивости, вполне адекватное восприятие ситуации, только усталость от постоянной боли - это, конечно, физически выматывает.
Соматоформное расстройство само по себе предполагает боли, которым не находится органического толкования, при этом на эмоциональном уровне тревожность может и не определяться самим человеком.
Ошибкой назначение препарата в подобных случаях не считается. Я сама при стойких болевых синдромах использую Дулоксетин/Венлафаксин/Амитриптилин в сочетании с Габапентином короткими курсами на период адаптации, так как он сам оказывает противоболевой эффект, к СИОЗС прибегаю в случае, если четко вижу, что тревожность ведет к боли, а не наоборот
Поэтому подождать эффекта от Феварина возможно, но я бы сама, вероятно, не возлагала бы на него больших надежд и рассматривала уход к Дулоксетину.
Елена Викторовна, поняла вас.
Габапентин пробовали в дозировке 900 мг/сут в течение двух месяцев плюс две недели постепенной медленной отмены, с нулевым эффектом. Правда, как изолированную терапию.
Думаю, подождем до 4х недель и при отсутствии эффекта будем обсуждать с психиатром замену препарата.
Спасибо за помощь!
Успехов в лечении!
Елена Викторовна, еще один вопрос:
Торакальные хирурги + сосудистые хирурги рекомендовали проведение в домашних условиях теста с Нифедипином (Коринфар, Кордафлекс): однократный прием до еды трижды в разное время с целью проверки гипотезы об остаточном стенозе чревного ствола (вследствие неполной декомпрессии или послеоперационных спаек) или остаточной ишемии.
Нет ли противопоказаний для однократного приема нифедипина на фоне приема Феварина (или Дулоксетина)?
Здравствуйте!
Нет, противопоказаний к такому приему нет, но нужно разделять по времени Феварин/Дулоксетин и Нифедипин с интервалом 4-6 часов.
Елена Викторовна, спасибо! Очень признательны за вашу помощь и подробные ответы. Всё уложилось в голове, план действий на ближайшую перспективу понятен.
Надеюсь, что в ближайшее время у нее все стабилизируется.
Принятый ответ
Здравствуйте, 1. Нет, обычно эффект первый ждём к 4-6 неделе приема от выхода на целевые дозировки( максимум до 10-12), при этом не факт, что дозировка в 100 мг для нее эффективная, всегда индивидуально подбирается эффективная доза, 100 мг минимальная.
2. Оправдан для текущей ситуации, если будет без эффекта, то да, дулоксетин.
3. По моему мнению хотя было 4 недель подождать и тогда либо повышать,( если улучшение пойдет, но слабое), либо менять.
4. Если тревоги сильной нет, то можно без него.
Екатерина Дмитриевна, спасибо за оперативный ответ.
Если по истечении 4-6 недель мы не увидим никакого, даже самого минимального эффекта, имеет ли смысл пробовать увеличивать дозировку или стоит переходить на другой препарат?
По моему мнению надо будет переносимость препарата к этому моменту оценить , если нормальная, то пробовать увеличить, если какие-то стойкие побочные эффекты, то менять.
Екатерина Дмитриевна, спасибо за пояснения.
Если после четырех недельного срока будет принято решение поднимать дозировку Феварина, то До 125 или 150 мг? Одномоментно или ступеньками по 25 мг? На новой дозе снова ждать 4 недели для понимания эффекта?
Если препарат переносит хорошо, то сразу 150 можно и от этого момента 4 недели опять
Принятый ответ
Здравствуйте, Елена.
Одиаемый эффект от препарата начинается примерно через 2-3 недели с момента приема терапевтичечклй дозировки (100 мг у феварина).
Усиление симптомов - нормальная реакция при повышении дозировки антидепрессанта, это временно.
Стразам можно заменить на атаракс или тералиджен - они посильнее. Но вообще стрезам наоборот должен активировать немного, значит это индивидуальная реакция на него и желательно заменить транквилизатор.
При соматоформном расстройстве действительно лучше будет дулоксетин, но заходить на него может быть тяжело (понимаю врача - пожалел ребёнка, понадеялся, что Феварин поможет). Если дулоксетин принимать, то можно вместе с бензодиазепиновым транквилизатором, чтобы полегче было (Феназепам, алпразолам и проч.)
Татьяна Евгеньевна, спасибо за ответ.
Вы пишете, что при соматоформном болевом расстройстве был бы лучше Дулоксетин. Чем лучше? Действительно ли есть рекомендации и практика применения Феварина именно при соматоформном БОЛЕВОМ расстройстве? Я нигде не нахожу информации об этом. Описаны отдельные случаи, когда препарат помогал при нейропатических хронических болях, но не в нашем случае.
Никаких других признаков каких-то тревожных или депрессивных расстройств у дочери, кроме выраженного болевого синдрома я не наблюдаю.
Про «тяжесть» захода на Дулоксетин: вы могли бы пояснить, в чем конкретно выражается тяжесть захода на него? Чего ожидать? В течение длительного периода ? Проходят ли обычно со временем?
Феварин не назначается при болевом синдроме. А у дулоксетина просто побочные эффекты сразу проявляются: тошнота, головокружение, головная боль - только в этом его "тяжесть"
Татьяна Евгеньевна, спасибо за ответ.
Вот и у меня большие сомнения по выбору препарата. Нигде не вижу информации о том, что Феварин рекомендован или успешно применяется на практике для лечения болевого синдрома. Мне кажется, выбор препарата только затягивает и без того тяжелое состояние и ухудшает ситуацию, постоянная сильная боль очень изматывает.
В нашем случае у болевого синдрома были совершенно конкретные причины и скорее всего длительный период от возникновения проблемы до её хирургического разрешения и привел к хронизации боли.
Подскажите пожалуйста, если будет принято решение о замене препарата, какая обычно схема применяется для того, чтобы «слезть» с Феварина и зайти на Дулоксетин? Какая дозировка Дулоксетина является эффективной и как быстро обычно проявляется первый эффект при его использовании? для понимания сроков и перспектив.
Для начала снижается Феварин до 50 мг, через 5 дней отменяется он совсем, а дулоксетин начинают принимать 30 мг утром после еды. Через полторы- две недели оцениваем результат лечения. Потом увеличиваем до 60 мг - это средняя терапевтическая доза
Татьяна Евгеньевна,
то есть дулоксетин начинаем применять после полной отмены Феварина? Получается на отмену по сути всего 5 дней и сразу Дулоксетин? Верно понимаю?
Требуется ли прикрытие анксиолитиком на период перехода и как долго? Вы писали выше про прикрытие бензодиазепиновой группой, но это прямо не хочется подростку… Оставить Стрезам (но он вызывает дикую сонливость, по 16 часов в сутки спит), или заменить на что что другое?
Или можно без анксиолитика обойтись? Спит отлично (и до начала приема всех препаратов несмотря на боль), настроение хорошее, какой-то излишней тревожности или неровности не наблюдается, и надо как-то учиться - первый курс, большие объемы материала, приличная нагрузка, так что совсем в спячку уходить не хотелось бы.
Да, дулоксетин назначается только после полной отмены феварина, вместе их нельзя принимать.
Анксиолитик в любом случае нужен будет к антидепрессанту, чтобы снизить уровень тревоги и чтобы легче переносился антидепрессант.
Можно пробовать грандаксин - у него нет снотворного действия
Татьяна Евгеньевна,
на всякий случай уточню: дулоксетин можно принимать в первый же день после полной отмены Феварина? То есть 50 мг Феварина 5 дней, далее отмена и в день отмены сразу начать прием Дулоксетина, верно?
Грандаксин в каком режиме и дозировке? Грандаксин как-то ранее назначали во время нахождения в больнице, показался очень слабеньким, ни на что вообще влияния не оказал. Хотя, его назначили как раз послеоперационно, сказав, что поможет снять боль, но на боль он, наверное, и не мон никакого влияния оказать…
А Атаракс? При назначении Феварина психиатр говорила, что можно Атаракс, но в результате выписала Стрезам.
Татьяна Евгеньевна, и еще один вопрос:
Торакальные хирурги + сосудистые хирурги рекомендовали проведение в домашних условиях теста с Нифедипином (Коринфар, Кордафлекс): однократный прием до еды трижды в разное время с целью проверки гипотезы об остаточном стенозе чревного ствола (вследствие неполной декомпрессии или послеоперационных спаек) или остаточной ишемии. У дочери происходит усиление боли на 1-2 балла на любое поступление чего-либо (воды, еды) в ЖКТ; есть мнение, что это может быть связано с остаточной ишемией. Прием нифедипина в моменте должен вызвать расширение снабжающей артерии (чревного ствола) и артериол, увеличив поступление крови к органам ЖКТ и, соответсвенно если на фоне приема нифедипина не случится обычного усиления боли, значит, есть смысл до обследоваться на предмет наличия остаточного стеноза или послеоперационных спаек. И тогда высока вероятность того, что этот стеноз или спайки, даже если они некритичны и есть тот постоянный триггер болевого синдрома, к которому еще и произошла центральная сенситизация.
Нет ли противопоказаний для однократного приема нифедипина на фоне приема Феварина (или Дулоксетина)?
Да , правильно поняли - в день отмены феварина уже можно принимать дулоксетин.
Грандаксин принимается утром и днём (не позднее 5 вечера) по 1 таблетке, боль он не снимает, но снижает уровень тревоги.
Можно и атаракс, но у него есть снотворное действие. Его не выписали, потому что от стрезама сильная сонливость, значит от атаракса она буде ещё сильнее.
Нифедипин можно принимать как с феварином, так и с дулоксетином
Татьяна Евгеньевна, всё ясно. Спасибо большое за пояснения.🙏 Всё уложилось в голове, план действий на ближайшую перспективу понятен. Ждем еще немного для понимания, будет ли какой-то эффект от Феварина, и идем общаться с психиатром.
Пожалуйста.
Скорейшего выздоровления Вашей девочке! Сил и терпения.
Принятый ответ
Здравствуйте. У СИОЗС при соматоформной боли эффект проявляется через 4–6 недель минимум, иногда и больше. Поэтому выводы о неэффективности феварина сейчас ещё рано делать. По выбору препарата. При хронической соматоформной боли действительно чаще используют дулоксетин - у него самая сильная доказательная база по болевым синдромам. Выбор феварина сам по себе не ошибочный, но по механизму дулоксетин действительно подходит лучше. По текущей динамике. Если спустя 6-8 недель на 100 мг феварина нет даже минимального сдвига, обычно рассматривают смену на дулоксетин. Сейчас прошло слишком мало, чтобы говорить, что он не работает. Стрезам. Если вызывает только сонливость и совсем не меняет боль - смысла мало. Он не работает как анальгетик или как средство для соматоформной боли, это просто мягкий анксиолитик. Можно аккуратно обсудить отмену с лечащим врачом. Итого: ориентир минимум 6 недель на стабильной дозе феварина. Если за это время хотя бы небольшой сдвиг не появится, логично обсуждать переход на дулоксетин.
Дмитрий Владимирович, спасибо за развернутый ответ.
Большие сомнения относительно выбора препарата. Понимаю психиатра - пыталась подобрать максимально щадящий вариант с минимумом побочек. Но какой смысл продолжать принимать Феварин, если нет никакой доказательной базы относительно его применения при соматоформном БОЛЕВОМ расстройстве?
Есть ли хоть какие-то рекомендации и практика применения Феварина именно при соматоформном БОЛЕВОМ расстройстве? Я нигде не нахожу информации об этом. Описаны отдельные случаи, когда препарат помогал при нейропатических хронических болях, но не в нашем случае. И при тревозно-депрессивных состояниях - да, не сомневаюсь, что Феварин хорошо работает. Но никаких других признаков каких-то тревожных или депрессивных расстройств у дочери, кроме выраженного болевого синдрома я не наблюдаю. Прекрасный сон (и до начала приема всех антидепрессантов), нормальное настроение без нервозности, срывов или угнетенности, нормальный аппетит, чуть полегче - тут же подскакивает и бежит заниматься любимыми делами (даже на боли, если не выше 4 баллов), адекватное и конструктивное отношение к ситуации .
Наша главная проблема - боль. Она изматывает и мешает вести нормальный образ жизни. Но получается, что мы лечим тревожность и депрессию, которых нет и используем препарат, для которого отсутствуют клинические рекомендации и положительная практика применения для лечения боли, таким образом только затягиваем и усугубляет нашу проблему…
Феварин действительно не относится к препаратам выбора при соматоформном болевом расстройстве. Его основная сфера влияния - тревога и ОКР, доказательств по хронической абдоминальной боли у него мало. Врач мог его выбрать из-за тяжёлых побочек на амитриптилине и попытки подобрать максимально мягкий вариант. Это логично, но да - вероятность снижения боли на феварине ниже, чем на дулоксетине.
Дмитрий Владимирович, поняла вас, спасибо за пояснения.
Психиатр на приеме еще озвучивала Иксел. Но я так понимаю, его сейчас нет в продаже.
С вашей точки зрения, Дулоксетин или Иксел (если сможем найти) был бы более эффективен при абдоминальной боли?
Принятый ответ
Здравствуйте, Елена.
1. Через 10 дней на терапевтической дозе ждать значимого эффекта преждевременно. Обычно первые признаки улучшения (снижение тревоги, некоторое влияние на боль) могут появляться через 2-4 недели стабильного приема адекватной терапевтической дозы.
2. Выбор Феварина не является стандартом первого выбора при изолированной хронической боли, но в вашем случае, с учетом связи с ПМС и необходимости найти хорошо переносимый препарат после амитриптилина, он клинически оправдан и является разумной альтернативой. Вы четко связываете обострения с менструальным циклом. Серотонинергическая система тесно связана с патогенезом предменструального дисфорического расстройства. Флувоксамин - это один из препаратов с доказанной эффективностью при ПМДР. Врач, возможно, предполагала, что, воздействуя на этот циклический компонент, мы сможем смягчить и болевые приступы.
3. Учитывая сроки, я бы рекомендовала продолжить его прием. Резкая смена препарата через 10 дней не даст нам понять, был ли шанс на успех. Минимальный срок для оценки - 4 недели на дозе 100 мг. Если через 4 недели не будет никаких изменений (хотя бы в фоне "хороших дней", в продолжительности приступов), то можно уверенно говорить о неэффективности и обсуждать с врачом переход на другую терапию.
4. Если кроме сонливости он ничего не дает, его прием не имеет смысла.
Похожие вопросы по теме
- 24 Июля 20231 ответ
- 15 Мая 202416 ответов
- 13 Мая 20254 ответа
- 26 Августа 2025112 ответов