Что вас беспокоит?
Давление на гипотензивной терапии
Добрый день! Пишу сюда для консультации, как дополнительное мнение. Дано: Женщина 84года. 2 инсульта в 09.2024, после выписки из больницы назначена гипотензивная терапия, которая корректировалась уже дома с терапевтами и неврологами. Из препаратов более полугода принимала: Утро - Лозап 100мг, Конкор 2,5мг, омепразол, Торасемид 5мг. День - лозап 50 мг Вечер - Леркамен 10, тромбо асс, аторвастатит 20мг. Летом отменили леркамен и Торасемид, тк стойко держалось давление 100-120 Отеков не было. Осенью начались кризы, разово помогал Моксонидин. Давление держалось в норме с утра и к ночи 130-140 Терапия была - УТРО лозап 100 мг, омепразол, Конкор 2,5 мг. ВЕЧЕР аторвастатин 20мг, тромбоасс. В октябре добавили 50 мг лозап на ночь, кризов стало меньше. Сейчас вернули леркамен 10 на ночь, только первый день прошел, понятно что рано оценивать. Вопрос заключается в дополнительном мнении врача, что думаете? Терапию меняли до стойких значений раз 6. Кучу препаратов перепробовали, лозап и леркамен оказались самыми эффективными. Отменили леркамен по причине давления 100/60 длительно с утра. Так как после инсульта нужно держать давление 130-140. Сейчас давление с утра 160-170, днем иногда доходит до 210 и может самостоятельно рухнуть до 100. Я говорю только о верхних значениях. Помню, что хорошее давление с утра = хороший препарат на ночь. Но, огромное жирное но, у нее оно может повысится и самостоятельно (без препаратов скорой помощи) упасть… Анализы сдавали осенью - можно в космос отправлять. Все идеально. Дублирую, на сегодняшний день принимает Утро - лозап 100, конкор 2,5, омепразол Обед - лозап 50 Вечер - леркамен 10, аторвастатин 20, тромбоасс Хронические заболевания: По данным ЕМИАС: I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 16.09.24г, лакунарный патогенетический вариант, прогредиентное течение. Фон: Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, риск ССО-4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, стеноз правой ВСА до 45-50%ECST по диаметру, левой ВСА 30-35%. Дислипидемия 2а. Осложнения: Тромбоз одной из суральных вен справа. Сопутствующий: OD Первичная открытоугольная глаукома на медрежиме IIIa. OS Первичная оперированная открытоугольная глаукома на медрежиме IIIb. OU Артифакия. Помутнения роговицы. Состояние после тиреоидэктомии, медикаментозный эутиреоз.. Туберкулез: нет. ВИЧ-инфекция: нет. Вирусные гепатиты: нет. Сифилис: нет.
Принятый ответ
Здравствуйте. Я понимаю, насколько сложной и тревожной является ситуация с вашей мамой. Резкие и непредсказуемые скачки артериального давления, особенно в таком возрасте и после двух инсультов, представляют серьезную угрозу и требуют максимально внимательного подхода. Ваше беспокойство и поиск дополнительных мнений абсолютно оправданы. В таком почтенном 84 года возрасте организм по-другому реагирует на препараты, а сосуды менее эластичны, что затрудняет контроль давления. Перенесенные инсульты- могут нарушать работу центров регуляции артериального давления в головном мозге, что приводит к его нестабильности. Также после инсульта очень важно поддерживать целевые значения АД, чтобы предотвратить повторные события, но при этом избегать чрезмерного снижения, которое может ухудшить кровоснабжение мозга. Множественные хр заболевания: артериальная гипертензия 3 стадии, атеросклероз с выраженным стенозом сонных артерий, фибрилляция предсердий -это серьезные факторы, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Выраженная лабильность давления: резкие перепады от 210 до 100 мм рт. ст. крайне опасны и могут быть причиной головокружений, болей в груди и потери сознания. Рекомендовал бы на очном приёме: 1. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД): Если это не было сделано недавно, СМАД- золотой стандарт для оценки профиля артериального давления в течение 24 часов. Позволяет увидеть, как давление меняется в течение дня и ночи, как оно реагирует на прием препаратов, и выявить ночную гипертензию или чрезмерное снижение давления. Это даст врачам объективную картину, которую невозможно получить при разовых измерениях. 2. Консультация в специализированном центре по лечению инсультов или гериатрическом центре: Если краевой кардиологический центр не смог найти решение, возможно, стоит обратиться в федеральные центры или университетские клиники, которые специализируются на ведении пациентов после инсультов и имеют опыт работы с пожилыми пациентами с множественными сопутствующими заболеваниями. Иногда "свежий взгляд" другого специалиста или мультидисциплинарная команда (Кардиолог, Невролог, Гериатр) могут найти подход. 3. Тщательный пересмотр всей схемы медикаментозной терапии. При таком количестве препаратов всегда есть риск взаимодействия, которое может влиять на эффективность или вызывать побочные эффекты. Возможно, потребуется более тонкая настройка времени приема препаратов, чтобы обеспечить более стабильный контроль давления в течение суток. Например, разделение дозы Лозапа на три приема или изменение времени приема Леркамена. Некоторые препараты могут вызывать ортостатическую гипотензию (падение давления при вставании), что может объяснять резкие снижения. Моксонидин разово помогал, это препарат центрального действия, который иногда используется при резистентной гипертензии. Возможно, его регулярное, но очень осторожное включение в схему под строгим контролем врача могло бы быть рассмотрено. 4. После инсультов может нарушаться автономная регуляция сердечно-сосудистой системы, что приводит к таким резким колебаниям давления. Невролог, специализирующийся на вегетативных расстройствах, мог бы провести дополнительные тесты. 5. Повторная оценка причин вторичной гипертензии: Хотя "анализы идеальны", при такой лабильности давления иногда пересматривают редкие причины вторичной гипертензии (например, феохромоцитома, стеноз почечных артерий), если они не были исключены максимально тщательно. Однако, учитывая анамнез, это менее вероятно, чем проблемы с регуляцией на фоне уже имеющихся заболеваний. 6. Ведение подробного дневника: продолжайте максимально подробно записывать все измерения давления (утром, днем, вечером, при симптомах), пульс, время приема всех препаратов, а также любые симптомы (головокружение, боли, слабость). Эти данные бесценны для врачей при корректировке терапии.
Ваша мама находится в очень уязвимом состоянии, и ее лечение требует индивидуального и очень осторожного подхода. Не стесняйтесь настаивать на более глубоком обследовании и консультациях у разных специалистов.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Добрый вечер! Обратила внимание, что пульс стал ниже.
В течении дня обычно пульс 55-62, а к вечеру сегодня стал 47-52. Стоит ли бить тревогу? Давление так и колеблется утро до приема лозапа 160/90 пульс 57, после приема таблеток не снизилось, 160/90 пульс 50 обед перед едой, 110/65 пульс 50 после обеда и лозапа 50мг через пару часов, сейчас перед ужином было 177/90 пульс 47, через час 182/90 пульс 51
нижняя граница нормы пульса 50
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Наиболее вероятно дестабилизация стала следствием отмены леркамена.
Если леркамен 10 на ночь чрезмерно снижает давление ниже комфортных, то в таких случаях мы можем рассматривать замену на Амлодипин 5 мг на ночь (он может вызвать отеки, отслеживаем этот момент)
Также возможным вариантом коррекции при чрезмерном снижении может быть снижение дневного лозартана до 25 мг
Все строго под контролем дневника давления с записью 3 раза в день давление+пульс
Однако на настоящий момент, прежде чем что-то снова корректировать, в таких случаях необходимо дать 2 недели, чтобы препарат встроился в метаболизм и начал стабильно работать. Возможно такая комбинация без торасемида даст стабильный результат
При корректной постоянной терапии не должно быть скачков - ни повышений, ни снижений. Однако для этого также важно следить за рационом, минимизировать соль, стабильный график сна, отсутствие психоэмоциональных перегрузок, здоровая физическая активность по мере возможности
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Если блокаторы кальциевых каналов (леркамен) хорошо держат давление, то не стоит отменять данную группу препаратов. В таких ситуациях рассмотреть альтернативный препарат той же группы - амлодипин 5 мг (норваск). В некоторых случаях доза может быть уменьшена до 2,5 мг (1/2 таб).
После коррекции терапии обязательно рекомендуют вести дневник контроля артериального давления для оценки эффективности лечения
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, можно сказать, что сейчас терапия не справляется. Сильные скачки давления от очень высокого к низкому опасны, особенно после инсультов. Цель это ровное давление в районе 130-139/89 мм рт ст.
Низкий пульс(от 47 до 52) на фоне приема Конкора это серьезный сигнал. Этот препарат мог себя исчерпать или теперь дает такой побочный эффект.
Поэтому сейчас критически важно не менять дозировки самостоятельно, а срочно получить очную консультацию кардиолога или терапевта. Вам нужно обсудить с врачом замену Конкора на другой препарат, не снижающий пульс так сильно, и добавление лекарства длительного действия (например, из группы амлодипина), чтобы давление не подскакивало по утрам. Идеально перед визитом сделать суточное мониторирование АД и ЭКГ- это даст врачу точную картину. Также обсудите, нужен ли омепразол при отличных анализах, его долгий прием в возрасте имеет риски.
Тромбоасс и аторвастатин это основа профилактики, их отменять нельзя.
Также , напомню, что сейчас рекомендовано проводить контроль Артериального Давления и пульса 2-3 раза/день (фиксировать цифры в дневнике) АД не должно повышаться выше 139/89 мм рт ст. , давление надо измерять лежа в кровати утром, не опуская ног с кровати, сразу после пробуждения и вечером в спокойной обстановке, не скрещивая ноги, не после еды, не разговаривая при этом, не думая о плохом. При ведении дневника 10 дней, и повышении хотя бы 1 раз давления выше указанных цифр, следует всегда идти за назначением/коррекцией терапии очно к терапевту или кардиологу.
Здоровья!
Принятый ответ
Здравствуйте. Терапия обычно требует не просто усиления, а стабилизации. Текущая схема с возвращенным леркаменом имеет шанс, но если через неделю скачки сохранятся, имеет смысл обсудить с врачом замену лозартана на телмисартан, он работает дольше, или добавление индапамида, рассмотреть возможность замены конкора на кардиоселективный бета-блокатор с вазодилатирующими свойствами, например, небиволол. Он может лучше влиять на сосудистый тонус. Главная цель сгладить кривую давления в течение суток, убрать резкие пики и провалы.
Похожие вопросы по теме
- 4 Января 201915 ответов
- 16 Октября 20193 ответа
- 25 Марта 20203 ответа
- 4 Мая 202027 ответов