Что вас беспокоит?
Обязательна ли операция грыжа L5-S1
Добрый день! Обнаружили двустороннюю грыжу Была острая боль в пояснице слева. 28 ноября обезболили в неврологии. сейчас сохраняется онемение левой ноги: частично стопа, три пальца (мизинец, безымянный и средний). Онемение распространяется по внешней части ноги (икра, бедро сбоку). Явного болевого синдрома нет. При ходьбе машинально берегу левую ногу - незначительное напряжение в икре, задней поверхности бедра. Врачами предложено два пути: 1. разрез в положении лежа на боку, удалить секвестр слева и инструментом выполнить ревизию позвоночного диска сколько получится. 2. выполнить двустороннюю операцию по удалению грыжи, установить титановый имплант для межостистой стабилизации позвонка в соседнем регионе считают, со ссылкой на главного нейрохирурга региона, что такие импланты не работают и нужно укреплять свой мышечный корсет, предлагают - Выполнить двустороннюю малоинвазивную операцию, с использованием (микробуров?) для доступа к диску с промывкой диска водой вместо металлического инструмента Прямо врачи дали понять, что риск есть и объем операции зависит от моего выбора
Принятый ответ
Здравствуйте! На основании результатов МРТ имеется грыжа L5–S1 с секвестром (оторванный фрагмент диска), с компрессией корешка S1 (отсюда онемение наружного края стопы и трёх пальцев). В 85% случаев консервативное лечение является эффективным при выполнении на протяжении 4-6 недель. При наличии признаков радикулопатии (слабость в стопе) не стоит лечить так долго. Оптимальная операция в вашем случае — селективное удаление секвестра + ревизия канала, без установки имплантов и без двусторонней фиксации, если нет нестабильности. Прогноз после удаления секвестра обычно хороший. Насчет межостистого фиксатора, от него уже давно отказались во всем мире, так как ничего кроме дополнительных проблем, он не дает.
Принятый ответ
Здравствуйте! Представленные снимки недостаточно информативны для определения хирургической тактики. Если есть возможность, можете загрузить всё исследование МРТ в облачное хранилище (Яндекс. диск), а сюда прислать ссылку.
Из тех данных, что представлены в вопросе:
1. при регрессе болевого синдрома в ноге и при отсутствии слабости в ноге (можете встать на носок и пятку), вопрос проведения оперативного лечения сомнителен. Онемение же может остаться и после операции и поэтому не является показанием к операции.
Свободно выпавшие секвестры могут рассасываться самостоятельно без операции, но на это нужно время (~3 месяца).
При слабости в ноге оперативное лечение абсолютно показано, и в таких случаях ждать 3 месяца не рекомендуется.
2. я не вижу показаний для двустороннего вмешательства: необходимо удаление причины болевого синдрома в левой ноге - это только секвестр слева.
3. при наличии свободно выпавшего секвестра предпочтительней классический задний доступ (микрохирургическое удаление грыжи диска; в Вашем вопросе это самый первый вариант), т.к. именно данный доступ обеспечивает полноценный доступ к секвестру для его удаления и к межпозвоночному диску.
4. кейдж для межостистой фиксации не применяется в современной нейрохирургии.
5. самый последний предложенный вариант, как я понимаю, это эндоскопическое удаление грыжи диска - сопряжено с повышенными рисками рецидива грыжи диска у молодых пациентов с высоким межпозвоночным диском с большим количеством хрящевой ткани, которая может выпадать повторно в виде рецидива. В таких случаях рекомендуется проведение качественной микродискэктомии во время первой упомянутой операции, что недоступно при эндоскопии.
Сергей Владимирович, Елена Александровна, здравствуйте!
Спасибо за ваш ответ. Дополню свой вопрос.
https://disk.yandex.ru/d/quKwc1QnDE4zXg - ссылка на снимки МРТ
сейчас клиническая картина такая:
при положении тела когда нога немеет меньше всего могу встать на носки и пятки, хожу на носках затрудненно (левая нога держит плохо)
чувствительность промежности (между мошонкой и попой) при пощипывании присутствует
однако, в остальных положениях тела, когда немота усиливается - стоять на носке левой ноги не могу, чувствительность на пощипывание средней линии в промежности сомнительна
так же ощущаю онемение и покалывания на передней поверхности правого бедра, они так же проходят в некоторых позах.
Изучая свой вопрос делаю вывод, что оперативное вмешательство показано, однако есть вопросы касаемо его объёма:
1. в больнице где я сейчас нахожусь сказали, что выполнят ревизию диска металлическим инструментом, выскребая вероятные свободные остатки ядра.
ОДНАКО, я разделяю идею того, что диск после такого вмешательства не зарубцуется правильно, о чем нашел доводы Епифанова и интервью нейрохирурга Говорухина (г.Ростов), в котором он говорит, что так делают только при удалении диска.
Сейчас речь идет о договорной операции, На сколько уместно, по вашему мнению, выполнить только декомпрессию нервных корешков, не трогая фиброзное кольцо? Опираясь на мою симптоматику. Учитывая, что я намерен заниматься восстановительным лечением, и, вероятно, пройти курс по ускоренной резорбции остатков грыжи в клинике Ткачева-Епифанова.
В Казани промывают диск водой вместо выскребания кюреткой - на сколько этот способ ревизии диска распространён?
Посмотрела снимки, но исследование МРТ представлено не в полном формате, а только частично. Стало понятнее, почему идет речь о двусторонней грыже диска L5-S1, но полной визуализации по МРТ в ссылке нет.
Из описанных сейчас симптомов, согласна, что оперативное лечение показано.
Из того, что вижу по снимкам могу сказать, что Вы можете выбрать тактику удаления только секвестра слева любым способом, потому что необходимость проведения дискэктомии и кюретажа диска из левостороннего доступа сомнителена, т.к. слева есть только секвестр, всё выбухание диска преимущественно справа.
Но есть вероятность, что в последующем возникнет симптоматика справа и понадобится оперативное лечение справа.
Вероятно, на основании снимков (справа грыжа диска довольно крупная), я бы рассматривала вариант операции: положение на животе, двусторонняя ревизия уровня L5-S1, слева для удаления секвестра и справа для удаления грыжи диска и качественной дискэктомии. Справа не обойтись без дискэктомии, т.к. необходимо вскрывать фиброзное кольцо для качественного удаления грыжи диска, а для профилактики рецидива грыжи диска требуется дискэктомия. Без кюретажа диска высокие риски выпадения новой грыжи, т.к. диск высокий и с большим количеством хрящевой ткани. И никакая имплантация в данном случае не требуется.
Не представляю, как можно кюретаж диска заменить промыванием водой, без удаления той части диска, которая непосредственно участвует в формировании грыжи. Иногда кюретаж инструментами заставляет потрудиться, чтобы обеспечить качественное удаление той части диска, которая угрожаема по формированию новой грыжи.
Похожие вопросы по теме
- 3 Сентября 201919 ответов
- 14 Июня 20229 ответов