Что вас беспокоит?
Нужна помощь в постановке диагноза
Здравствуйте. Пришла к терапевту в конце октября с небольшим кашлем, постоянной температурой 37,4 и тахикардией. До этого перенесла вирус и думала, что не долечилась или пошло осложнение на легкие. Прошла ЭКГ и сделала рентгенограмму легких. В легких чисто, по ЭКГ – синусова тахикардия. Сдала анализы мочи и крови. В ходе обследования терапевтом был поставлен диагноз Острый пиелонефрит. Врач прописала Ципрофлоксацин 500 мг (2 раза в день) и после него Канефрон. Антибиотик принимался 10 дней и дал сразу же результат, сбил температуру, но спустя время, около недели после приема, температура вернулась и ниже 37 снова не падала. В среднем 37,2-37,5. В итоге записалась на повторное обследование спустя месяц. Опять сдала мочу, в том числе на посев, кровь, сделала УЗИ почек. В результате оказалось, что стало только хуже, по анализам мочи значения: Эпителий плоский 17,7 при норме до 7,7 Лейкоциты 52,5 при норме до 39 Бактерии 3,8x10*5 На второй курс терапевт прописала Амоксиклав 1000 мг и Дипиридамол 25 мг. По анализу крови всё в пределах нормы, за исключением тромбоцитов - 420 при норме до 390, и Тромбокрит - 0,48 при норме до 0,39. В сравнении с предыдущими анализами увеличились нейтрофилы - 74,3% при норме 73,2. СОЭ в норме, 18. При этом врач не дождалась результата анализа по посеву. С-реактивный белок 0,67 при норме до 5. Мочевина 3,6 при норме до 7,2, Креатинин 91 при норме до 96. Судя по всему, посев нужно было делать сразу, но врач назначила только спустя 21 день после первого назначения и курса антибиотиков. Он будет готов только в понедельник. Касательно УЗИ, вот что написано в заключении Почки не увеличены. Контуры ровные. Подвижность при дыхании не снижена. Левая расположена лежа обычно. Правая опущена - поясничная дистопия. Толщина паренхимы левая -18 мм, правая - 19 мм. Структура однородная, эхогенность средняя. Пирамидки не расширены. Кортикомедуллярная дифференцировка не снижена. ЧЛС не расширена (для правой почки с перетяжкой). Мочеточник, надпочечник, дополнительные образования не визуализируются. Паранефральная клетчатка без особенностей. Дистопия еще с младенчества, то есть этот диагноз был поставлен еще в раннем детстве. 1 декабря был получен результат анализа на посев. Он отрицательный, никаких микроорганизмов не обнаружено. В результате врач осталась верна своему диагнозу, написав, что у меня Острый пиелонефрит в неполной ремиссии. Что, как мне кажется, чрезвычайно сомнительно. В итоге снова прописала Дипиридамол и Канефрон. Канефрон в течение месяца с увеличенной дозировкой по 2 таблетки в день, Дипиридамол по одной. Согласно второму плану лечения пила Амоксиклав, но врачи на этом сайте посоветовали мне перестать его принимать, пока нет посева. В итоге курс закончился на 5 днях. Температура после этого начала снижаться до нормальных значений. До 15 декабря +/- день всё было в порядке, температуры не было, ощущения тахикардии не было. Но вот с 15 снова появились симптомы – температура 37,1-37,4, и тахикардия небольшая. Интересно, что температура растет к обеду, а к вечеру падает, и так постоянно. Хотя обычно наоборот бывает, к вечеру растет, а утром падает. С чем это связано, не знаю. Врач сказала на последнем приеме 1 декабря, что больше антибиотики выписывать не будет. На вопрос, что делать и пить, если температура будет и дальше идти, сказала идти к урологу, зачем-то. Признаков острого заболевания нет, нет боли в почках, частого мочеиспускания. Есть только температура и периодическая тахикардия. Хочу получить рекомендации касательно лечения. Помогите установить диагноз.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Острый пиелонефрит - это бактериальное воспаление. Если после двух курсов антибиотиков Ваш посев стерильный, это либо означает, что бактерий действительно нет, либо анализатор их не выявил из-за небольшого количества. Но даже если брать это во внимание, температура при пиелонефрите - это признак активной инфекции.
Лейкоциты в моче - это признак воспаления, но необязательно инфекционного. Бактерии в моче могли появиться и по другим причинам, например, из-за неправильного сбора. Если посев отрицательный, значит, тех бактерий, которые могли бы вызвать инфекцию, нет. Также на УЗИ признаков острого воспаления нет.
Терапевт зациклился на пиелонефрите, не видя полной картины, нужна диф. диагностика.
Субфебрильная температура, тахикардия, небольшое повышение нейтрофилов и тромбоцитов (тромбоциты 420 — это реакция острой фазы) — классические признаки системного воспаления.
Обязательно дообследование для установления точной причины:
1. ОАК развернутый с лейкоформулой повторно.
2. Биохимия: печеночные пробы(АЛТ, АСТ), общий белок, белковые фракции.
3. Ревмопробы: АСЛ-О, РФ, АЦЦП, мочевая кислота.
4. Иммунология: АНА.
5. ТТГ, св. Т4, АТ-ТПО.
6. Анализ почт по Нечипоренко.
7. УЗИ сердца для исключение инфекционного эндокардита, хоть это и маловероятно.
Канефрон и Дипиридамол — препараты с недоказанной эффективностью при вашей ситуации. Они не лечат причину.
Также советую вести дневник температуры: измеряйте 2-3 раза в день и фиксируйте, отмечайте, с чем могло быть связано повышение.
Симптомы указывают на системный процесс, возможно, аутоиммунный или эндокринный. Необходимо срочно обратиться к другому, более широко мыслящему специалисту (терапевту, инфекционисту, ревматологу) и пройти комплексное обследование по плану выше.
Здоровья Вам!
Принятый ответ
Здравствуйте. Лечение пиелонефрита в подобном случае выглядит не совсем обоснованным. Возможно есть смысл расширить диагностический поиск в ином направлении. Причинами могут быть хронические вирусные инфекции (ЦМВ, ВЭБ), очаги хронической инфекции (ЛОР-органы, зубы), аутоиммунные или ревматологические заболевания на ранних стадиях, эндокринные нарушения, термоневроз (часто даёт дневной подъем температуры), патология сердца. Чтобы назначать какое-то лечение, врачу нужно сначала найти причину.
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с результатами исследований.
При таких результатах мы не видим признаков активного инфекционного воспалительного процесса. Такие цифры тромбоцитов укладываются в пределы допустимого
Такие показатели биохимического контроля говорят о сохранности функции почек
Скажите пожалуйста, вы пробовали температуру сбивать? В таких случаях актуально выполнить парацетамоловый тест - если температура не снижается после приема, то в таких случаях мы можем предполагать, что повышение температуры вызвано дисфункцией нервной системы
Также в таких случаях оптимально оценить общее психоэмоциональное состояние. Решите пожалуйста опросник HADS и пришлите мне здесь результат
Кроме того, в таких случаях крайне важно оценить ТТГ, т4 свободный, кальций ионизированный, ферритин, ревматоидный фактор, АЦЦП, АНФ. Для того, чтобы исключить гормональный дисбаланс, дефицит железа, а также признаки аутоиммунного процесса
Также я бы рекомендовала в таких случаях вести дневник температуры, чтобы более объективно оценить ситуацию
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, какую дозу Парацетомола принимать? Одну таблетку? У меня есть Парацетомол 500 мг.
Насчёт Т4 и ТТГ прикладываю результаты, не прикрепила при публикации вопроса. Последний скриншот посмотрите. Все показатели в норме.
Фатима Зауровна, photo_2025-11-26_14-30-00.jpg
Хот нет, нашла, это фото откройте. Я думала их врачи смотрят, когда отвечают.
Конечно, обязательно смотрим, выше ведь пишу по результатам анализов в том числе, просто бывает не все фото прогружаются
Посмотрела, такие результаты не говорят о дисфункции щитовидной железы
Скажите, а опросник решили?
Фатима Зауровна, решила, тревога 5 из 15, депрессия 7 из 21
Хорошо, при таких баллах клинически значимый психоэмоциональный дисбаланс маловероятен
Относительно парацетамолового теста - да, таблетки по 500 мг в таких случаях подходят
Фатима Зауровна, таблетка ничего не дала, температура с 37,3 поднялась до 37,5 в течение 2 часов после приёма таблетки.
Поняла вас. Тогда в таких случаях у нас есть основания полагать, что температура вызвана не воспалением, инфекцией (то есть реальным заболеванием), а нарушением терморегуляции со стороны нервной системы
В таких случаях очень актуально получить консультацию невролога-вегетолога, который придерживается доказательной медицины
Принятый ответ
Здравствуйте. Я понимаю ваше беспокойство и разочарование. Вы прошли через несколько этапов обследования и лечения, но симптомы возвращаются, а диагноз остается под вопросом. Несоответствие диагноза и результатов: острый пиелонефрит обычно вызывается бактериальной инфекцией, и его диагностика подтверждается наличием бактерий и лейкоцитов в моче, а также положительным посевом мочи. Ваши анализы мочи (лейкоциты, эпителий, бактерии) действительно указывали на воспаление. Однако отрицательный посев мочи после курса антибиотиков (даже если он был неполным) ставит под сомнение диагноз бактериального пиелонефрита как единственной причины. Отрицательный посев означает, что либо бактерий нет, либо их количество ниже порога обнаружения, либо это не те бактерии, которые выявляются стандартным посевом, либо это не бактериальная инфекция. Диагноз "острый пиелонефрит в неполной ремиссии" при отрицательном посеве и отсутствии других острых симптомов (боли в почках, дизурии) действительно выглядит сомнительно. Постоянная субфебрильная температура и тахикардия- основные симптомы, которые вас беспокоят. Они могут быть признаком: пост-вирусного синдрома после перенесенной вирусной инфекции (которую вы упомянули в начале) у некоторых людей может длительно сохраняться субфебрильная температура, слабость, тахикардия. Хр. воспалительного процесса и не обязательно бактериального. Это может быть вялотекущее воспаление, которое не дает яркой клинической картины. Аутоиммунных заболеваний: некоторые аутоиммунные состояния могут проявляться длительной субфебрильной температурой. Эндокринных нарушений: например, проблемы со щитовидной железой могут вызывать тахикардию и изменения температуры. Других скрытых инфекций: иногда инфекции могут быть атипичными или локализоваться в местах, которые не были полностью обследованы. Психогенных факторов: Длительный стресс, тревога могут влиять на терморегуляцию и сердечный ритм. Результаты анализов крови: повышенные тромбоциты и тромбокрит, а также нейтрофилы могут указывать на продолжающийся воспалительный процесс, но нормальный С-реактивный белок (СРБ) и нормальная СОЭ (хотя 18 для женщины 42 лет на верхней границе нормы, но не критично повышена) несколько противоречат острому бактериальному воспалению. СРБ является более чувствительным маркером острого воспаления. УЗИ почек: "Поясничная дистопия" правой почки это врожденная аномалия, которая сама по себе не должна вызывать температуру, если нет нарушения оттока мочи или частых инфекций. УЗИ не выявило расширения ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), что говорит об отсутствии обструкции. "Перетяжка" в ЧЛС правой почки может быть вариантом нормы или требовать внимания, если она приводит к застою, но УЗИ не показало расширения.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Рекомендовал бы на очном приёме: учитывая неоднозначность ситуации и отсутствие четкого диагноза, продолжить обследование, но уже с более широким подходом и, возможно, у других специалистов. 1. Консультация Уролога: поскольку Терапевт направила вас к Урологу, и у вас были изменения в моче, а также дистопия почки, это логичный шаг. Уролог сможет более детально оценить состояние почек и мочевыводящих путей, исключить другие урологические причины ваших симптомов. 2. Инфекциониста: учитывая историю вирусной инфекции, длительную субфебрильную температуру и отрицательный бактериальный посев, Инфекционист может помочь исключить или подтвердить пост-вирусный синдром, атипичные или хронические инфекции. 3. Ревматолога: если другие причины будут исключены, ревматолог может оценить вероятность аутоиммунных заболеваний, которые иногда проявляются длительной субфебрильной температурой. 4. Эндокринолога: для исключения проблем со щитовидной железой, которые могут вызывать тахикардию и влиять на терморегуляцию. 5. Дополнительные обследования (по назначению специалистов): повторный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам: Если Уролог сочтет нужным, возможно, потребуется повторный посев, но уже с учетом того, что вы были без антибиотиков. Иногда требуются специальные среды для выявления атипичных возбудителей. Расширенные анализы крови: возможно, потребуется сдать дополнительные маркеры воспаления (например, Прокальцитонин, если есть подозрение на бактериальную инфекцию, но СРБ низкий), аутоиммунные маркеры, гормоны щитовидной железы. Консультация Гинеколога: исключить гинекологические причины субфебрилитета. КТ или МРТ почек/органов брюшной полости: Если УЗИ не дает полной картины или есть подозрения на другие патологии. Консультация Стоматолога и ЛОРа –часто вялотекущие заболевания зубов, дёсен, уха, носоглотки тоже могут давать субфебрилитет и изменеие в анализах. Важно: не занимайтесь самолечением. Прекращение Амоксиклава было правильным решением без подтвержденной бактериальной инфекции. Соберите все медицинские документы: все результаты анализов, заключения врачей, выписки - это очень поможет Врачам. Ведение дневника: продолжайте вести дневник температуры (с указанием времени измерения), пульса, вашего самочувствия и любых других симптомов. Это поможет врачам отследить динамику. Ваша ситуация требует системного подхода и исключения различных возможных причин. Не отчаивайтесь, продолжайте искать ответы, и вы обязательно найдете причину ваших симптомов. Мы всегда поможем. Если будут вопросы - пишите. Я на связи.
Михаил Николаевич, У меня нет таких денег, чтобы обследоваться у всех врачей из списка. А бить наугад тоже не хочется, уже прошло полтора-два месяца и неверно поставленный диагноз по сути всё только усложнил.
желательно рассмотреть вопрос о приеме препарата Ликопид по 10мг в таблетке 1 раз в день под язык для стимуляции иммунитета курсом 10 дней.
Михаил Николаевич, хорошо, спасибо, я проверю, есть ли препарат у нас.
Михаил Николаевич, у меня еще руку ломит правую, муж постоянно растирает мне её, в районе плеча и ключицы. Это как-то может быть связано с температурой? Но лейкоциты в моче повышенные причём тогда...
желательно рассмотреть вопрос о приеме Траумель С на немеющую руку в мази или геле.
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что диагноз острый пиелонефрит не подтверждается. У вас отрицательный посев мочи, нет симптомов, и УЗИ показало лишь вашу старую особенность с почкой, а не воспаление. Повышенные лейкоциты в моче часто встречаются после приема антибиотиков и сами по себе не говорят об активной болезни. Ваши температура и тахикардия, скорее всего, следствие перенесенного вируса и так называемого термоневроза, когда на фоне усталости и стресса нарушается работа центра терморегуляции. Это состояние безопасно, хотя и неприятно. Сейчас нет показаний для приема антибиотиков. Парацетамол при такой температуре не нужен и не работает. Моя рекомендация это наблюдение. Отслеживайте температуру, не фиксируйтесь на ней, нормализуйте режим сна и отдыха. Если температура со временем не пройдет, потребуется консультация невролога для исключения вегетативной дисфункции. Планового визита к урологу в данной ситуации не требуется.
Здоровья!
Полина Александровна, спасибо, мной действительно было перенесено заболевание, какой-то вирус, возможно новая форма ковида. Это было еще в сентябре. Потом ближе к концу октября началась вот эта история, пила Анвимакс тогда, температура не сбивалась, решила пойти к врачу. И началось.
Интересно, что температура снижается именно к вечеру, хотя обычно наоборот. Нехарактерная реакция.
Похожие вопросы по теме
- 2 Ноября 20171 ответ
- 14 Июля 20184 ответа
- 28 Июня 201921 ответ
- 24 Октября 20191 ответ