Что вас беспокоит?
Тахикардия с аритмией после пневмонии
Бабушка, 97 лет. Астма, ХОБЛ, получает ингаляции. Лежачая в течение 1 года после перелома шейки бедра. Деменция, получает золофт. С 1 по 18 ноября — двусторонняя пневмония с падением оксигенации до 80-75, характерные шумы в легких, температура отсутствовала, влажный кашель. Лечение амбулаторное — Амоксиклав 5 дней (отмена на фоне тошноты и рвоты), затем Цефтриаксон 9 дней. С 19 ноября — выздоровление. По ОАК лейкоциты — 11, через неделю — 8. СОЭ в норме. 7, 8 и 9 декабря — приступы тахикардии с аритмией ЧСС до 150. Длительность от 10 минут до ~2-3 часов, проходили сами. Вызывали скорую, по ЭКГ — один раз синусовая тахикардия, другие разы просто "тахикардия" без уточнений. Давление падало до 90/60. Дважды было повышение температуры до 37-37.5. 12 декабря — взяли ОАК и биохимию крови, все показатели в норме, цитата врача: "анализы здорового человека". 22 декабря — очередной приступ тахикардии, который самостоятельно не прошел, плюс было кратковременное повышение температуры до 37. Скорая сняла ЭКГ и дали 50 мг метопролола. Приступ суммарно длился 6 часов. В процессе пульс то налаживался, то опять сбивался. Вызывали терапевта на дом. Аускультация легких без особенностей с учетом ХОБЛ и астмы. Назначено — Метопролол 1 раз в день полтаблетки (12.5 мг). Если приступ — разово дать 25-50 мг или Амиодарон 200 мг. Следить за пульсом и давлением. С последнего приступа бабушка довольно плохо ест и в целом стала слабее, много спит. Все показатели в норме, что мы измеряем, почти всегда в норме — давление 110/70, кислород 93-94, пульс 75. Иногда может упасть кислород до 89-91, но такое бывало и раньше. Бабушка не является кардио-пациентом. Средний пульс у нее был всегда высоким 75-85. Но тахикардии с аритмией не было вообще никогда. Никаких препаратов "от сердца" она не принимала. Может ли такая ситуация быть следствием болезни? Как реабилитировать? Еще предполагаем, что может быть скрытое ОРВИ (может даже многократное, т.е. цикл "выздоровление — повторное заражение"), так как за бабушкой следит мама, которая работает с группами детей, которые часто болеют, и сама мама болела дважды за осень, один раз сильно с высокой температурой (собственно пневмония у бабушки возникла после первой болезни у мамы).
Принятый ответ
Здравствуйте!
С учетом предоставленной информации можно предположить пароксизмальные нарушения ритма сердца после перенесенной пневмонии. При падении оксигенации меньше нормы в организме развивается гипоксия, в том числе и в миокарде, что может вызвать подобные нарушения.
Возможна и перенесенная после пневмонии вирусная инфекция, если есть контакт с больным человеком.
Сейчас желательно продолжать полноценный уход, избегать длительного нахождения на одной части тела для профилактики пролежней.
Питание рекомендуется богатое животными белками, механически и термически щадящее. Можно несладкие соки, ягодные морсы.
Метопролол желательно продолжать в назначенной дозе, обязательно контролировать пульс и давление.
Принятый ответ
Добрый день.
Вышеперечисленная ситуация связана с гипостатической пневмонией (застойной) на фоне длительного постельного режима. Плюс не исключается застой в легких на фоне сердечной недостаточности.
Пневмония, плюс лечение, плюс рвота могли спровоцировать нарушение сердечного ритма в результате электролитных нарушений. С учетом падения давления можно предположить , что это приступы фибрилляции предсердий. Но не видя самой пленки, трудно сказать. Аритмий большое количество.
Если есть пленка экг, то хотелось бы ознакомиться.
Вообще назначать амиодарон при неизвестной аритмии, это большой риск проаритмических осложнений , то есть получить опасные нарушения ритма.
По поводу метопролола . С учетом хобл и астмы бетаблокаторы нежелательны с учетом того, что могут вызывать бронхоспазм.
Доза минимальная назначена, поэтому пока так без увеличения. Наблюдение за ЧСС, симптомами.
Скажите, пожалуйста, есть ли отеки? Было ли ранее когда-нибудь проведено эхои какие данные по нему?
Кроме ингаляторов, что-то еще принимает на постоянной основе?
Экг приложите, пожалуйста, для ознакомления.
ЭКГ остались у скорой, но попробую выяснить, как получить. Отёков нет.
Препараты:
Беродуал и Бекламетазон — утро и вечер
Золофт — 50 мг утро
Метопролол — 12.5 мг утро (пока дали только один раз)
Витамин Д (аквадэтрим) — 2 капли утром
По ситуации в течение дня 1-2 дозы Беродуала при тяжёлом дыхании, но это не всегда.
Спасибо за уточнение.
На ритм может влиять также Беродуал и золофт.
Экг конечно бы посмотреть.
Золофт принимает уже год.
Ингаляторы лет 10 точно.
Ранее с сердечным ритмом не было проблем? И лелали ли когда-нибудь эхо сердца? Может есть дома кардиограммы?
Наталья Владимировна, раньше проблем не было. К сожалению, результат ЭКГ скорая отдавать отказалась. Попробую получить через участкового терапевта.
Добрый день.
Сохраняются ли приступы тахикардии, одышка?
Как самочувствие? Какие препараты сейчас принимаете ?
ЭКГ в момент приступа постараюсь получить в понедельник, вопрос открою повторно.
Сейчас пульс в течение дня 75, до метопролола был в среднем 80-85. Пульс ровный. Давление 120/70 или чуть пониженное, кислород 92-94.
Общее состояние — ослабленное. Снижение аппетита. Изменился голос — раньше был звонкий (бабушка имеет певческий голос), сейчас измождённый, фальцетный, часто срывается. Также приступы астмы и одышки стали почаще. Возможно это влияние метопролола или последствия приступа.
Кислородную терапию не делаем, потому что показатели вроде как хорошие. Думаем, может быть вместо ингаляторов подключить небулайзер (для Беродуала и Бекламетазона), так будет меньше одышки.
Отёков нет. Аускультация лёгких без изменений (насколько мы сами можем провести эту процедуру).
Спасибо за уточнение.
Да, метопролол как раз может влиять. Усиливать приступы астмы. Так как может вызвать бронхоспазм.
По поводу небулайзера, если присоединились свистящие хрипы, то подключать .
Экг да, нужно смотреть. И важно эхо (если фракция выброса нормальная, то лучше переход на блокаторы кальциевых каналов , это при астме лучше).
Сейчас вспомнил, что до перелома бабушка в течение многих лет принимала ещё и Эналаприл — один раз в день утром, так как у давление у неё было стабильно повышенное. Но после перелома и перехода на лежачий образ жизни давление на фоне Эналаприла стало падать ниже нормы, и его отменили.
По эхо скорее всего не вариант. В городе такое только в поликлинике. ЭКГ есть у бригад скорой помощи, поэтому его и сняли.
С учётом отсутствия физ нагрузки давление становится ниже. И тут даже не в эналаприле проблема
Принятый ответ
Здравствуйте. У вашей бабушки новые приступы тахикардии с аритмией на фоне недавней пневмонии это частое и потенциально серьёзное явление у пожилых. Возможные причины- постинфекционная реакция / воспаление сердца (миокардит), ишемия, гипоксемия/обострение ХОБЛ, электролитные нарушения, тромбэмболия лёгочной артерии, новая фибрилляция предсердий или синдром тахи‑брадикардии. Требуется неотложная кардиологическая оценка: ЭКГ во время приступа (или мониторинг), ЭхоКГ, анализы крови (тропонин, BNP (Мозговой натрийуретический пептид) и NT-proBNP, электролиты, Т4/ТТГ, CRP), и, при необходимости, госпитализация. Метопролол в малой дозе разумное начало, но применение Амиодарона дома без контроля рискованно. Что могло вызвать приступы у бабушки 97‑лет после пневмонии: постинфекционное влияние, интоксикация, воспаление миокарда. Гипоксия/персистирующая нарушенная газообменность при ХОБЛ/астме. Новая суправентрикулярная аритмия чаще всего фибрилляция предсердий (AF) или пароксизмальная тахикардия. Электролитные нарушения (калий, магний) после болезни/антибиотиков/плохого питания. Тромбоэмболия лёгочной артерии вызывается тахикардией и падением сатурации, надо учитывать при внезапном ухудшении. Ишемия/инфаркт (в пожилых может быть атипично). Лекарственная причина (взаимодействие/побочное действие), маловероятно но учитывать. Что на очном приёме рекомендовал бы сделать срочно (если ещё не выполнено): при любом длительном приступе с падением давления, обмороком, сильной слабостью, болями в груди вызывать скорую и госпитализировать. Если приступы продолжаются или повторяются не ждать: очная оценка терапевта/кардиолога, желателен мониторинг (стационар или кратковременная госпитализация для наблюдения). Не давать Амиодарон дома без решения кардиолога. Амиодарон сильный препарат с риском побочных эффектов (лёгочный, печёночный, тиреоидный), особенно опасен у пациентов с ХОБЛ/предшествующей пневмонией. Какие исследования и обследования рекомендую запросить сейчас: 12‑канальная ЭКГ (обязательно) и ЭКГ в период приступа, если это возможно. 24-48‑часовой Холтер (или циклический монитор) для выяснения типа аритмии и частоты приступов. ЭхоКГ (УЗИ сердца) функция левого/правого желудочка, клапаны, признаки тромба/перегрузки. Тропонин (при подозрении на ишемию) х 2 (через 3–6 часов повтор). BNP/NT‑proBNP для исключения сердечной недостаточности. Общий анализ крови, СРБ, биохимия (натрий, калий, кальций, магний, креатинин, печёночные пробы), ТТГ тиреоидные тесты. Оценка газов/сатурации (пульсоксиметрия в покое и при активности), при необходимости газовый состав крови. При клиническом подозрении на ТЭЛА -Д‑димер и КТ‑ангиография лёгочных артерий (по показаниям). Рентген / КТ грудной клетки (для оценки последствий пневмонии/легочного статуса). Лечение что целесообразно сейчас: поддерживающая терапия: оксиген при сатурации ниже 92% (или по назначению очного Врача, который видит бабушку очно на месте), коррекция электролитов, восполнение объёма при необходимости. Контроль частоты: назначение низкой дозы бета‑блокатора Метопролол 12.5 мг/сут адекватно, но с осторожностью при ХОБЛ; отслеживать сатурацию и бронхоспазм. Для купирования приступа оральным Метопрололом (25-50 мг) только по инструкции врача и если давление позволяет, у пожилых лучше избегать самостоятельных разовых высоких доз без контроля. Если выявлена фибрилляция предсердий решение о контроле ритма/частоты и об антикоагуляции принимает кардиолог совместно с геронтологом/семьёй (взвешивание риска инсульта и кровотечения). При подозрении на миокардит/ишемию или нестабильность госпитализация и кардиологическое лечение в стационаре. Амиодарон для пароксизмов только по назначению очного Кардиолога и в условиях стационара. Важные предостережения по препаратам: Метопролол бета‑1 селективный, обычно допустим при ХОБЛ, но может вызвать бронхоспазм у чувствительных пациентов, начальная низкая доза и контроль дыхания обязательны. Амиодарон дома не давайте без назначения Кардиолога/госпитализации. У пожилых с ХОБЛ и после пневмонии риск лёгочной токсичности и осложнений высок. Проверить все текущие препараты бабушки (особенно антихолинергические/сердечные/психотропные) на возможные взаимодействия и вклад в аритмию. Реабилитация и дальнейший уход (практические рекомендации): Кардиологическое наблюдение: запись на приём и первичное обследование в ближайшее время. Наблюдение в амбулаторных условиях: домашний пульсоксиметр, дневник симптомов и эпизодов (время, длительность, переносимость, субъективные симптомы). Холтер/мониторинг ключевой шаг для уточнения типа аритмии. Физиорефабация/мобилизация: постепенная активизация после лежачего периода (физиотерапевт), профилактика тромбозов и пролежней (за 6 часов неподвижного лежания могут образоваться - массаж, поглаживание, переворачивать с бока на бок -это тоже физ активность) при длительном лежании. Питание и гидратация: улучшить аппетит легкая калорийная еда, часто, возможно консультация диетолога. Профилактика инфекций: прививки (грипп, пневмококк обсудить с врачом), меры по ограничению контактов с болеющими детьми/носителями инфекций. Контроль базовых заболеваний: адекватная терапия астмы/ХОБЛ (ингаляции), чтобы минимизировать гипоксемические эпизоды. Когда срочно вызывать скорую: длительный приступ дольше 30–60 минут с падением давления или выраженной слабостью/потерей сознания, острая сильная боль в груди, выраженная одышка, сатурация ниже 88–90% несмотря на кислород, внезапное нарушение сознания, сильная спутанность, если повторный приём Метопролола не купирует или вызывает серьёзное падение давления/бронхоспазм. Что можно написать врачу Кардиологу коротко (скопируйте): Здравствуйте. Пациентка 97 лет, после двусторонней пневмонии (ноябрь) с ХОБЛ, астмой и деменцией. С 7 декабря пароксизмы тахикардии с аритмией (ЧСС до 150), эпизоды длились от 10 мин до 6 ч, дважды падало давление до 90 на 60. Последний раз потребовалась скорая и доза Метопролола внутривенно/в/м. Сейчас на метопрололе 12.5 мг 1 раз в сутки. В покое пульс 70–85, сатурация 93–94%. Прошу: ЭКГ, Холтер‑монитор, ЭхоКГ, тропонин, BNP, электролиты, ТТГ/клинические анализы и решение о необходимости госпитализации для наблюдения и/или корректировки терапии. Благодарю. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
ЭКГ в момент приступа постараюсь получить в понедельник, вопрос открою повторно. Анализы у нас такие, к сожалению, не берут — только общий и некоторые показатели биохимии.
Сейчас пульс в течение дня 75, до метопролола был в среднем 80-85. Пульс ровный. Давление 120/70 или чуть пониженное, кислород 92-94.
Общее состояние — ослабленное. Снижение аппетита. Изменился голос — раньше был звонкий (бабушка имеет певческий голос), сейчас измождённый, фальцетный, часто срывается. Так же приступы астмы и одышка стали чаще.
желательно рассмотреть вопрос о приеме препарата Кудесан по 20 капель утром после завтрака до месяца.
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что главная задача сейчас- разобраться в причине этих приступов тахикардии. Учитывая возраст, лежачее состояние и недавнюю тяжелую пневмонию, риски серьезные. На первом месте по вероятности стоит скрытая инфекция (вирусная или бактериальная), которая может не давать явной температуры, но вызывать такую реакцию сердца. На втором месте- риск тромба в легких (ТЭЛА), это классическое осложнение у лежачих пациентов после болезней. Также нельзя исключать проблемы с сердцем, которые могли развиться после пневмонии, или даже побочное действие препарата золофт, хотя это реже. Ваше предположение о цикличном ОРВИ очень вероятно. Слабость и снижение аппетита- это явные признаки, что организм не справляется с какой-то новой проблемой. Назначение метопролола- это симптоматическая терапия, чтобы контролировать пульс, но он не лечит причину и может ухудшать дыхание при ХОБЛ и астме, поэтому за одышкой нужно внимательно следить. Получить ЭКГ, сделанную во время приступа,- это сейчас самый важный шаг, он определит дальнейшую тактику. Реабилитация в классическом смысле для бабушки сейчас- это максимальный покой, адекватное питье и питание (хоть по чуть-чуть), и самое главное- выяснение и лечение основной причины тахикардии. Подключение небулайзера может быть хорошей идеей, если ингаляторы хуже работают из-за слабости. Будьте готовы, что при ухудшении (например, падении сатурации ниже 90%, длительном новом приступе) потребуется госпитализация для обследования и более интенсивного наблюдения.
Здоровья 🙏
Похожие вопросы по теме
- 5 Декабря 20186 ответов
- 17 Декабря 20182 ответа
- 1 Февраля 202019 ответов
- 24 Февраля 20204 ответа