Что вас беспокоит?
Невринома левого возвратного гортанного нерва
С начала прошлого года без видимых причин начались проьлемы с голосом. Я читаю в храме. Сначала я не мог ровно читать в нижнем диапазоне. В среднем и высоком все было в порядке. Это меня смущало и через пару месяцев я обратился к фониатру. Поставили ларингит, гипотонус. Рекомендовали позаниматься с фонопедом. Я пренебрег. Далее уже в начале мая это меня стало еще больше беспокоить, читать "внизу" было все сложнее. Я снова пошел к фониатру. Снова рекомендовали фонопедию ( с диагнозом гипотонус голосовых складок)а также нейромедин 3рд месяц. Параллельно с фонопедией пошел к неврологу, он предположил воспаление возвратного гортанного нерва. Гипотонус ушел через месяц фонопедии, но голос как был с проблемами, так и остался. Невролог прописал мовалис, дексаметазон, мильгамму, нейромедин. К концу июня я начал разговаривать сипло 70% времени. Читать внизу стало совсем невозможно к августу. В сентябре 90% времеи сиплый голос в речи. Делал различные исследования, энмг, кт гортани и груди с контрастом, мрт головы и шеи с контрастом, ничего не видно. Проблем нет. Связки смыкаются, никаких нареканий нет. Невролог предположила компрессию возвратного нерва. Назначила промежуточную терапию в виде мильгамма уколы 10 дн, затем нейромультивит, нейромедин, актовегин 3рд по таблетке. Предложила сходить к узи специалисту, что осмотреть проекцию возвратного гортанного нерва. Сходил. На узи показало слева в паращитовидной железе либо образование аваскулярное 5×2.5 мм, либо невринома возвратного гортанного нерва. Рекомендовали досмотреть кт диск по заданным координатам, проверить. На кт ничего невидно. Рентгенолог предполагает, что у кт разрешение не позволяет увидеть. Какие варианты подтвердить повреждение возвратного нерва? Какие исследования провести? Какие варианты лечения невриномы?
Принятый ответ
Здравствуйте!
В данной ситуации, учитывая неоднозначность симптомов (по УЗИ образование? слева, но все проблемы связаны с правой голосовой связкой: и по КТ, и по осмотру фониатра) + отсутствие явной проблемы по КТ, единственным адекватным методом исключения/подтверждения невриномы является прицельное МРТ гортани, оптимально с контрастом.
При подтверждении невриномы, в Вашем случае, учитывая характер деятельности, показано оперативное лечение (хирургическое удаление либо гамма-ножом).
По лечению, в целом, из всего того, что Вы принимали имеет смысл только в приёме глюкокортикостероидов, но с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ голосовым покоем (на период лечения минимизация разговорной речи и, тем более, чтения в храме - даже, если это просто компрессия без невриномы, нерву/связкам нужен отдых) - принимается преднизолон по схеме 60мг утром 3 дня, далее 40мг утром 3 дня, далее 20мг утром, 3 дня + рекомендации фонопеда
Евгений Олегович, благодарю за ответ. Хочу уточнить, что фониатр не подтверждает проблемы со связкой. По поводу отставания правой связки это он написал единственное, что можно было заметить. И то сказал, что написал это придираясь. По поводу воспаления правой связки, сказал, что ешо должно было быть видно визуально, но ларингоскопия ничего не показала.(есть фото гортани осмотр от 26.12.2025). Объективно при длительной фонации (разговор или чтение) боли возникают слева. Даже плечо левое начинает болеть. Относительно мрт гортани с контрастом, знакомый рентгенолог сказал, что разрешение мрт меньше, чем кт и узи и поэтому маловероятно, что будет видно что-то. Он предлагал сделать кт с увеличением, но это облучение очередное и результат под вопросом.
Дело в том, что МРТ, как раз, лучше видит имеет мягкие ткани, нервы и именно поэтому является методом выбора (КТ - это выбор при исследовании костных структур)
Евгений Олегович, я правильно понимаю, что мрт шеи с контрастом, которое сделано, не отражает картину, но если сделать мрт непосредственно гортани с контрастом, это место удастся разглядеть? Это точно? Исследования не дешевые, не хотелось бы снова напрасно потратиться.
Евгений Олегович, проконсультировался с мртшниками, говорят, что то исследование, которое мне сделали (мрт шеи с контрастом), включает в себя мрт гортани, то есть если я пойду делать мрт гортани с контрастом, результат будет тот же, что и сейчас.
В таком случае имеет смысл отправить снимки на пересмотр в стороннюю (другую) организацию для альтернативного мнения - если и там ничего не увидят, вероятно, и невриномы нет;
В таком случае расценивать, как компрессию возвратного гортанного нерва и получить адекватное лечение (глюкокортикостероиды) + голосовой покой (очень важный пункт) + рекомендации фониатра по восстановлению и, в таком случае, оценить уровень ТТГ, паратгормон, кальций, витамин Д - раз уж, что-то смутило в проекции паращитовидных желёз
Евгений Олегович, завтра как раз договорились о пересмотре кт другим специалистом. Я не понимаю что-то видимо. Компрессия нерва - это когда на него что-то давит, разве нет? Если нет невриномы или образования в паращитовидке, то и давить нечему, а голос то сипнет, внизу совсем ничего нет, ощущение, что воздух просто не держится совсем, сразу весь выходит. Но при этом нет гипотонуса (его наличие все объяснило бы). Вы пишите покой+глюкокортикостероиды+фонопедия. Глюкокорктикостероиды какой дадут эффект? Чем они помогут при компрессии нерва, если компрессия неизвестно чем? Или я что-тл неправильно понимаю?
Евгений Олегович, летом пробовали дексаметазон, но там всего 1 мл доза была с мовалисом. И все это я делал 5 дней. Эффекта не было особо.
Компрессия может возникать и за счёт окружающих нерв мышц из-за повышенной голосовой нагрузки;
Механизм повреждения нерва при компрессии любого характера:
- сдавление нерва - ухудшение его питания - отёк нерва - нарушение его функции
Глюкокортикостероиды, непосредственно, влияют на отёк нерва (описанное по УЗИ утолщение нерва - это и есть отёк), но при сохранении повреждающего фактора (в Вашем случае, это повышенная нагрузка) эффекта не будет, поэтому я так навязчиво и напоминаю про голосовой покой.
По аналогии, когда у людей немеет кисть, им рекомендуют ношение ортеза, чтобы убрать давление мышц
По аналогии, если прижать дверью палец и просто принимать обезболивающие, но не открывать дверь - палец будет болеть (дверь = мышцы, палец = нерв, обезболивающие = глюкокортикостероиды).
И, что касается пересмотра, пересмотреть и КТ и МРТ шеи;
Дозировка дексаметазона была небольшой для оценки эффекта
Евгений Олегович, спасибо за разъяснения. За 10 лет у меня никогда такого не было. Голос никогда не уставал в обычном порядке.. Редко при очень больших нагрузках, я мог что-то почувствовать, но все равно все хорошо работало. Вы напоминаете про покой, имеете ввиду на постоянной основе или в нынешней ситуации? Сколько должен быть покой, я сейчас совсем не читаю, в самом худшем случае, если нет никого, то 10 минут 1, 2 раза в неделю. Сегодня после пересмотра кт и мрт сообщу результат. Но что-то мне подсказывает, что ничего там не увидят, так как рентгенолог, который после узи смотрел, он мой знакомый, вряд ли он посредственно смотрел бы. Тем не менее, человеческий фактор никто не отменял, прэтому попробовать есть смысл. А. Сколько должна быть доза дексаметазона, чтобы почувствоаать эффект? Или нужно прибегнуть к лечению преднизолоном как Вы рекомендовали? Я конечно проконсультируюсь со своим неврологом прежде чем что-то предпринимать, но это уже будет после нг.
Как и предполагалось на первый взгляд по мрт и кт, врач сказал, что ничего не видит. Но обещал более детально посмотреть уже после праздников. Сегодня сказал, столько времени у него нет.
Принятый ответ
Здравствуйте
В таких случаях рекомендуют мрт гортани с контрастным усилением. Из медикаментозных методов лечения рекомендуют при отсутствии противопоказаний и аллергических реакций :гормональную терапию.
Принятый ответ
Здравствуйте! Ключевое исследование в вашей ситуации — ларингеальная ЭНМГ голосовых мышц, без неё подтвердить или опровергнуть поражение возвратного гортанного нерва невозможно. КТ может не выявить мелкую невриному, поэтому требуется МРТ шеи и верхнего средостения с прицельным протоколом по ходу нерва. При подтверждённой нейропатии — специализированная фонопедия и наблюдение, при невриноме — чаще наблюдение, реже хирургическое лечение.
Похожие вопросы по теме
- 15 Марта 202010 ответов
- 14 Мая 20217 ответов
- 12 Ноября 20233 ответа
- 24 Февраля 202533 ответа