Что вас беспокоит?
Двухсторонняя пневмония, кашель, слабость. Температура 37,0-37,5
У мужа вредные условия труда. КТ легких-двухстронняя пневмония, д-димеры-801. Пропили Амоксиклав 8 дн. Температура пока держится. Сделали УЗИ сердца, ЭКГ, спирографию, КТ грудной клетки с контрастированием, сдали кровь, мочу. Под вопросом тромбоэмболия. Помогите поставить точный диагноз и скорректировать при необходимости лечение
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с результатами исследований.
При таких результатах мы видим участки изменения лёгочной ткани, которые могут указывать на тромбоэмболию лёгочной артерии, соответствующие изменения функции сердца с расширением правых отделов и повышением давления в легочных сосудах, а также изменения в крови - признаки "сгущения" крови, повышения свёртываемости
Отсутствие явного тромбоза в глубоких венах убедительно не исключает возможности тэла
В таких случаях лучшая тактика это госпитализация в стационар для динамического наблюдения, контроля д-димера в динамике, коррекции лечения. В таких случаях можем сделать вывод о неэффективности антибиотика, так как положительная динамика по температуре и симптомам должна быть в течение 48-72 часов от начала приема
В таких случаях рассматриваем замену на левофлоксацин или кларитромицин в условиях стационара. Также в таких случаях подбирается антикоагулянтная терапия строго под контролем лечащего врача
Вместе с антибиотиком через 2 часа для защиты кишечника я своим пациентам назначаю Энтерол 2 раза в день на 14 дней
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Поменяли Амоксиклав на таваник. Пропили 2 дня по 500мг 2 раза в день плюс ксарелто 15 мг 2 раза в день. Вчера поел креветки. Через час покрылся сыпью и начал чесаться. Дала цетиризин на ночь. Не помог. Утром сыпи стало на все тело. Температура 38.0 дала супрастин утром и в обед. В обед. Подозреваю аллергию на креветки, но в то же время во всех препаратах написана крапивница как побочка. Не знаю как теперь быть. Со стационаром сложная история. Отказывается ехать
Хорошо, поддерживаю такую тактику по терапии
Креветки это новый продукт? Лекарственная аллергия обычно тяжелее и более стойкая, в сравнении с пищевой
Принятый ответ
Здравствуйте. Если аллергическая реакция не проходит после приёма антигистаминного препарата , то рекомендую вызывать скорую - нужен гормональный укол. Незамедлительно - может развиться анафилактическая реакция. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Сделали Преднизолон 60мг. Внутримышечно. Сыпь не проходит пока, но температура начала падать. Подозреваем, все таки на таваник. Сегодня пока его не принимали
Думаю что в данном случае сочетание нескольких причин, креветки тоже внесли свой вклад в аллергонастроенность.
По основному вопросу. У мужа есть многопрофильная картина: двусторонние очаги матового стекла и консолидаты в КТ, плевральный выпот справа, повышение Д‑димера (801), Эхо дилатация ПП и повышение давления в лёгочной артерии, ЭКГ смещение суммарного электрического вектора сердца вправо, часто из-за увеличенной массы правого желудочка или вертикального положения сердца, а блоки указывают на нарушения проведения электрических импульсов (например, АВ-блокада), это требует дальнейшей диагностики для выяснения причины и определения лечения, так как это может быть как нормой, так и признаком серьезных проблем. Приём Амоксиклав 8 дней не дал клинического улучшения. При текущих данных нельзя с уверенностью сказать один точный диагноз рассматриваются несколько основных вариантов: крупнополицентровая/мультифокальная пневмония (включая необычные – вирусные, атипичные), множественные очаги инфаркта лёгкого вследствие тромбоэмболии (частично), гиперсенситивный пневмонит/альвеолит, а также экссудативно‑адгезивный плеврит на правом легком. Наличие повышения давления в ЛА и изменений Эхо/ЭКГ усиливает вероятность тромбоэмболического компонента или сочетанной лёгочной гипертензии.
На очном приёме рекомендовал бы срочный целевой пошаговый план дообследования и коррекции терапии. Приоритетные шаги (срочно в ближайшие 24-48 ч): очная консультация Пульмонолога и Кардиолога (если ещё не были). Повторная КТ‑ангиография лёгочных артерий с тонкими срезами и экспертной рецензией, т.к. в заключении указано до 3-4 порядка данные за ТЭЛА не отмечаются, дистальнее - не достоверно. Если CTPA не выявит эмбола, при высоком клиническом подозрении сделать V/Q‑сцинтиграфию. Дуплекс‑УЗИ вен нижних конечностей поиск ДВТ (простая и быстрая диагностика, может подтвердить необходимость антикоагуляции). Если есть значимый плевральный выпот пункция плевры с исследованием (биохимия, цитология, микробиология, pH) важно для дифференциации экссудата/транссудата и выявления инфицированного выпота/эмпиемы. Микробиология и вирусология: посев крови (2 набора), посев мокроты/бронхоальвеолярного лаважа (при бронхоскопии) или мокроты на бакпосев + культура, – ПЦР на ковид, грипп, микоплазма пневмоние и Хламидия пневмоние, Легионелла (антиген мочи), при необходимости серология. Прокальцитонин (PCT) для оценки бактериальной природы воспаления. Общий и развернутый анализ крови, биохимия (АЛТ/АСТ, креатинин), коагулограмма, фибриноген (уже повышен), динамика С‑реактивного белка для мониторинга. Оценка насыщения кислородом сатурация в покое и при нагрузке, при показателе ниже 94% госпитализация/кислородотерапия. Когда начинать антикоагуляцию: при подтверждённой ТЭЛА немедленная терапия антикоагулянтом (низкомолекулярный гепарин/фондопринукс/пероральный антикоагулянт по решению врача). Если данные за тромбоз в нижних конечностях - также показана антикоагуляция. При сильном клиническом подозрении и невозможности срочно выполнить КТА/скан- решение о эмпирической антикоагуляции принимает врач в стационаре, учитывая риск кровотечения. Не начинайте антикоагулянт самостоятельно. Пока диагноз не подтверждён, при амбулаторном ведении по показанию врач может назначить только тромбо‑профилактическую дозу (если госпитализируют). Интерпретация текущих ключевых данных (кратко): Д‑димер 801 повышен; не подтверждает сам по себе ТЭЛА, но повышенное значение + клиника/КТ/эхо требуют тщательной проверки. КТ: матовое стекло и консолидаты могут быть воспаление (инфекционное), инфаркт/ишемия лёгочной ткани, гиперсенситивный альвеолит или гидростатический (возможно на фоне ЛА‑гипертензии / сердечной недостаточности). Заключение Радиолога указывает, что ситуация ухудшается (отрицательная динамика). Эхо: повышение давления в ЛА и дилатация ПП указывает на нагрузку правого сердца (может быть следствие PE/ХОБЛ/Легочной гипертензии). Повышенный фибриноген и СРБ признаки воспаления/острой фазы. Эозинофилия (6,8%) и в абсолютных значениях по верхнему референсу - может указывать на аллергический/паразитарный компонент или реакцию на лекарство/пневмонию, гиперчувствительность. ЦПК и среднее содержание гемоглобина в эритроците - это указывает на дефицит железа и его депо ферритина. Текст обращения к врачу (можно показать): пациент 52 года. КТ грудной клетки: двусторонние участки матового стекла и участки консолидации, правосторонний плевральный выпот, отрицательная/недостоверная картина ТЭЛА по КТА (дистальнее не достоверно). Д‑димер = 801. ЭхоКГ: дилатация ПП, повышение давления в ЛА. Амоксиклав 8 дней без клинического улучшения. Прошу: срочную консультацию пульмонолога и кардиолога; повторную КТ‑ангиографию лёгочных артерий с экспертной расшифровкой (или V/Q при показаниях); дуплекс‑УЗИ вен нижних конечностей, пункцию плевры при доступном объёме, посевы крови/мокроты, прокальцитонин, при подтверждении ТЭЛА назначение антикоагулянта в соответствии с показаниями.
Консультация пульмонолога была. Вопрос Тэла тоже открыт. Ксарелто принимает 4 день 15мг 2 раза в день. Пульмонолог рекомендовал цефоперазон/сульбоктам 2 раза в день. Завтра начнем колоть. Сегодня только препараты достали. Завтра какие анализы рекомендуете сдать? Наш пульмонолог в отпуске. Вы первые результаты анализа крови видели? То же самое получается. УЗИ вен делали неделю назад. Тоже повторить?
да анализы желательно повторить, прикрепить, посмотрю.
Принятый ответ
Здравствуйте. Если возникли хоть какие - то сомнения по поводу наличия ТЭЛА , вам нужно в срочном порядке обратиться к сосудистому хирургу для решения вопроса о реканализации, а также необходимости госпитализации, так как пациент должен находиться в условиях стационара
Похожие вопросы по теме
- 13 Октября 201825 ответов
- 1 Ноября 201928 ответов