Что вас беспокоит?
Приступы тахикардии после пневмонии
Бабушка, 97 лет. Бронх. астма, ХОБЛ, получает ингаляции. Лежачая в течение 1 года после перелома шейки бедра. Деменция, получает золофт. С 1 по 18 ноября — двусторонняя пневмония с падением оксигенации до 80-75, характерные шумы в легких, температура отсутствовала, влажный кашель. Лечение амбулаторное — Амоксиклав 5 дней (отмена на фоне тошноты и рвоты), затем Цефтриаксон 9 дней. С 19 ноября — выздоровление. По ОАК лейкоциты — 11, через неделю — 8. СОЭ в норме. 7, 8, 9 и 22 декабря — внезапные приступы тахикардии с аритмией ЧСС до 150-170. 7 и 8 декабря приступы длились 2-3 часа, 9 декабря — 10-15 минут, прошли сами. 22 декабря приступ длился около 6 часов, был дан метопролол 25 мг, через час еще 25 мг. После 22 декабря включили метопролол в дозе 12.5 мг утром на постоянку. На каждый длительный приступ вызывали скорую, по ЭКГ — один раз синусовая тахикардия, другие разы просто "тахикардия" без уточнений. Давление то падало до 90/60, то было нормальным. Дважды было повышение температуры до 37-37.5. 12 декабря — взяли ОАК и биохимию крови, все показатели в норме, цитата врача: "анализы здорового человека". Вызывали терапевта на дом. Аускультация легких без особенностей с учетом ХОБЛ и астмы. Назначено — Метопролол 1 раз в день полтаблетки (12.5 мг). Если приступ — разово дать 50 мг, если не поможет в течение часа-полтора, то Амиодарон 200 мг. Следить за пульсом, давлением и кислородом. 6 января получили аппарат ЭКГ Кардиофлешка ECG Dongle S и сняли показания с расшифровкой врачом, заключение — "Умеренные изменения миокарда — задне-нижней стенки левого желудочка". Сегодня 7 января — очередной приступ. ЧСС в 150-170. Состояние угнетенное, но одышки нет, кислород в норме. Давление не измеряли. Дали разово 50 мг метопролола. Приступ длился 30-40 минут. Сняли ЭКГ, результат с автоматической расшифровкой показал "суправентрикулярную тахикардию" — один раз было уточнение "предсердная" (длительность ЭКГ 39 секунд), второй раз — "атриовентрикулярная узловая" (длительность ЭКГ 10 минут), также отметки в суправентрикулярных и желудочковых экстрасистолах. ЭКГ замеряли все время приступа и постепенно все негативные эффекты исчезли. Прикрепляю 3 pdf-файла с ЭКГ — первый в начале приступа, второй сразу после него, третий — когда все закончилось. Сейчас бабушка получает: - Золофт 50 мг утром - Метопролол 12.5 мг утром - 2 раза в день ингаляции Беродуал + Бекламетазон (схема не менялась много лет) - 1-2 капли витамин Д утром - иногда вечером мелатонин 1 таблетка на ночь. Кажется, что текущая терапия Метопрололом не помогает предотвратить приступы. Кроме того, у бабушки на фоне деменции иногда возникает что-то вроде панических атак или маниакальных состояний, когда надо срочно куда-то идти или что-то делать, либо она что-то вспоминает из прошлого. Иногда может не спать больше суток, и потом наоборот спит длительно. Иногда включается сознание, как просветление, потом снова возврат. Эти скачки появились еще год назад после приема Золофта, и мы к ним уже привыкли, но кажется, что сейчас после перенесенной пневмонии они могут провоцировать эти приступы. Конечно хотелось бы понять реальную причину приступов. Мы не знаем, были ли у бабушки изменения в миокарде раньше. По медкарте не удалось установить — нашли всего два ЭКГ за 2015 и 2018 год, и там ничего критичного, кроме высокого пульса 80-90, но он был у нее таким всегда. Все ЭКГ доступны по ссылке — https://disk.yandex.ru/d/egbjQ4emNsSouw Файлы слишком большие, сюда не дает загрузить.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В первых двух файлах с большой вероятностью регистрируется фибрилляция предсердий, срыв ритма.
На последнем файле ритм уже синусовый, но есть изменения, похожие на ишемические по нижней стенке.
Для более подробной оценки необходимо посмотреть ЭКГ со скорой. Можете прикрепить?
При фибрилляции очень важно получать терапию антикоагулянтами, чтобы профилактировать инсульты. Антиаритмики в данном случае подобрать без узи сердца не получится. Вероятнее всего подойдет только амиодарон, но он также нуждается в тщательном контроле.
Боли в области сердца бабушка не описывала? Не держится за грудь?
Мария Хоэль, во время приступа на боли не жалуется, за грудь не держится, дыхание обычное для нее — просто лежит как будто сильно уставшая. ЭКГ со скорой получилась плохого качества, но сейчас поищу и прикреплю к посту.
Мария Хоэль, фото загрузил. Также загрузил вчерашнее ЭКГ от 6 января, т.е. за сутки до приступа.
Мария Хоэль,
>Антиаритмики в данном случае подобрать без узи сердца не получится
ЭКГ аппарат с большим кол-вом отведений, чем у нас сейчас, тоже не поможет?
Мария Хоэль, дополню, что до этих приступов бабушка на сердце не жаловалась никогда. Но до перелома и лежачего состояния бабушка принимала Эналаприл в какой-то низкой дозе утром для снижения давления, и в медкарте есть отметки о гипертонической болезни 1 степени, нормальным тогда считали давление 130-140/80-90. После перелома давление стало падать, и Эналаприл отменили.
Вы правы, качество ЭКГ очень плохое по СМП.
С учетом возраста кроме амиодарона, скорее всего больше ничего не подойдет. Это зависит не от самой аритмии, а от структурного состояния сердца, которое можно оценить только по узи.
Больше отведений поможет для точного определения аритмии, вероятнее всего это мерцателтная аритмия, но если есть такая возможность снять все 12 отведений в хорошем качестве- это поможет.
На данный момент я бы все таки рекомендовала вызвать кардиолога на дом, для назначения антикоагулянтов и амиодарона. Из антикоагулянтов чаще всего назначается ксарелто, но нужно смотреть анализы, оценить функцию почек, для определения правильной дозы. Также важно дотитровать метопролол, 12,5 маловато, обычно рекомендуется как минимум 25 мг беталок ЗОК утром, при повышении ЧСС выше 110 в покое - увеличить до 50 на постоянную основу. Амиодарон в целом не влияет на прогноз, он только может помочь снизить количество приступов, но он обладает достаточно серьезными побочными эффектами, поэтому если бабушку сильно не беспокоят приступы, то можно рассмотреть только терапию антикоагулянтами и бета-блокаторами.
Что касается ишемических изменений - так же лучше оценить на обычной 12-канальной ЭКГ, при малейших жалобах на боль- вызов СМП
Мария Хоэль,
>если бабушку сильно не беспокоят приступы, то можно рассмотреть только терапию антикоагулянтами и бета-блокаторами
После каждого приступа она становится всё более пассивной, чаще пропускает приемы пищи, слабеет. То есть нельзя сказать, что приступы совсем не оказывают влияния.
Мария Хоэль,
>Амиодарон в целом не влияет на прогноз, он только может помочь снизить количество приступов
А метопролол вообще помогает при приступе? То есть он может его прекратить?
В таких случаях амиодарон обычно показан, так как это влияет на качество жизни
Если приступ сам не проходит, то также нужно вызвать СМП, чтобы купировать в/в препаратами
Метопролол не предназначен для купирования приступа, он в основном только урежает пульс
Перечитал ваше первое сообщение — вы пишите, что амиодарон требует тщательного контроля — в чем заключается контроль?
Контроль ЭКГ на 1,5,7 день назначения. Анализы на гормоны щитовидной железы ( ТТГ) - до терапии и через 1-2 мес.
Принятый ответ
Здравствуйте!
По представленной ЭКГ со скорой и одной с кардиокарты идет четко фибрилляция предсердий. При данном виде аритмии обычно рекомендуется назначение антикоагулянтов. Но их подбор осуществляется с учётом рисков кровотечения и функции почек (креатинин, мочевина).
Что касается метопролола, то тут важно смотреть, можно ли ещё увеличить дозу. Это проводится с оценкой пульса и давления.
Но напрягает, что идет такая сильная депрессия сегмента ст на высоте пульса, это косвенно может говорить о возможной ишемии. Либо о выраженных изменениях миокарда. Особенно с учетом перенесённой вирусной инфекции, важно исключать перенесённый миокардит.
Как понимаю, возможности для госпитализации нет?
Алена Германовна,
>По представленной ЭКГ со скорой и одной с кардиокарты идет четко фибрилляция предсердий.
1. Вы имеете в виду файл Евсеева-1 (в момент приступа) и фотографии (ЭКГ скорой)? А в покое до приступа (файл за 6 января) тоже не всё гладко?
2. Возможности госпитализации нет. В городской больнице нет кардиологического отделения и кардиологов. Если доводить до больницы, то это гарантированно транспортировка в другой город, но бабушка дементивная и требует сопровождения близких, такое организовать практически невозможно.
1. Да, файл Евсеева 1. На другой плёнке с кардиокарты идет просто синусовая тахикардия
2. Просто тактика в таком случае очень будет зависеть от результатов узи сердца и анализов крови. Поэтому и уточняла
Алена Германовна, еще все ЭКГ во время и сразу после приступа загрузил в облако по ссылке https://disk.yandex.ru/d/egbjQ4emNsSouw
Сайт не дает их загрузить из-за размера файлов.
Алена Германовна, последние анализы крови 12 декабря добавил к посту.
Ну видите, это анализы до болезни. А важно видеть после
Алена Германовна, это анализы спустя почти месяц после пневмонии, и спустя неделю после 3-го приступа в декабре. Новые сможем взять после праздников.
Алена Германовна,
1) Получается, что пока рабочая гипотеза такая — пневмония привела к осложнениям в виде миокардита, который уже прошел (?), но его последствия вызывают внезапные приступы аритмии по типу фибрилляции предсердий (?)
2) Правильно ли я понял, что даже в спокойном состоянии по ЭКГ есть признаки органического поражения тканей сердца?
Да, все верно поняли!
Смотрите, по экг изменения, которые есть в покое, могут давать и дефицитные состояния, и сам по себе ХОБЛ. Поэтому так важно сделать узи сердца.
Алена Германовна, сегодня наблюдал весь день.
1) Одышка есть всегда, и вообще после болезни дыхание ухудшилось, дозы ингаляторов не справляются. Возможно надо подключать небулайзер? Но тогда как быть с тем, что Беродуал аритмогенный? Может быть так, что одышка не связана с ХОБЛ, больше по сердцу?
2) В течение дня замечал потливость на лбу.
3) Может ли кратковременное падение сатурации ниже 90% провоцировать очередной приступ? Думаем подключать кислород на постоянку, чтобы держать сатурацию выше диапазона 89-93%
К сожалению, одышка может быть сердечной. Поэтому очень важно выполнение УЗИ сердца.
Скорее сатурация падает изза приступов.
Принятый ответ
Здравствуйте, Александр, на одной из записей имеет место фибрилляции предсердий, на другой Синусовая тахикардия.при нарушениях ритма возрастает риск тромбов ,поэтому назначаются антикоагулянты,но чтобы знать, в какой дозе их правильно назначить, Необходимо знать функцию почек, определить Креатинин, в таких случаях также для выбора тактики лечения ещё проводится узи сердца-после этого назначаются или антиаритмические препараты или аритмия переводится в постоянную форму и препаратами регулируется только частота сердечных сокращений
Похожие вопросы по теме
- 13 Марта 202110 ответов
- 29 Апреля 20211 ответ
- 8 Декабря 202112 ответов
- 20 Декабря 202115 ответов