Что вас беспокоит?
КТ остеомиелит, цитология рак: как правильно действовать?
Здравствуйте. Прошу независимое мнение по клиническому случаю кошки и помощи в выборе тактики лечения, так как есть сомнения в необходимости радикального хирургического вмешательства. Пациент: кошка, 9 лет, ранее не стерилизована. Основная проблема: болезненное образование в ротовой полости в области нижней челюсти (зона зубов 307–309), ранее отмечались рост образования, болезненность, сложности с приёмом пищи. Что сделано и известно на данный момент: 1. Цитологические исследования (из разных зон образования): по одной цитологии — картина эпителиальной опухоли, вероятно одонтогенного происхождения, плоскоклеточный рак (SCC) не исключён; по другой — реактивная костная ткань с признаками остеодеструкции, под подозрением остеосаркома или иной процесс, вызывающий костный лизис. 2. КТ головы: - разрушение альвеолы зуба 308, - остеолиз и реактивное костеобразование тела нижней челюсти слева, - периостальная реакция. В заключении КТ указано: картина соответствует остеомиелиту, однако злокачественный процесс исключить нельзя. 3. КТ грудной клетки: признаков метастазирования не выявлено. 4. Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены, описаны как реактивные (воспалительные). 5. ОАК и биохимия: без значимых отклонений, противопоказаний к анестезии не выявлено. Текущая клиническая ситуация: После курса антибиотиков кошка чувствует себя значительно лучше, активна, самостоятельно ест, общее состояние на данный момент стабильное. Что вызывает сомнения: По КТ описывается остеомиелит, по цитологии — подозрение на онкологический процесс, клинически сейчас есть улучшение на фоне антибиотиков. В клинике предлагается либо инцизионная биопсия с ожиданием гистологии, либо сразу резекция поражённого участка нижней челюсти. Мои вопросы: 1. Обязательно ли в данной ситуации сразу выполнять резекцию челюсти, или при такой локализации и картине допустим более щадящий этапный подход? 2. Можно ли рассмотреть удаление причинного зуба (308) как первичный очаг, санацию зоны, получение гистологии и/или бакпосева — и только затем принимать решение о более радикальной операции? 3. Насколько клиническое улучшение на фоне антибиотиков говорит в пользу воспалительного (одонтогенного) процесса, и может ли это быть временным «маскированием» опухоли? 4. В каких случаях при подобной картине резекция действительно является единственным правильным решением, даже без подтверждённой гистологии злокачественного процесса? 5. Каковы реальные прогнозы при каждом из вариантов (воспалительный процесс / SCC / иная опухоль) — не только по продолжительности жизни, но и по качеству жизни? 6. Насколько оправдано подвергать кошку столь тяжёлой операции, если сейчас она ест и чувствует себя нормально? Не станет ли такое лечение для неё мучением, даже если технически операция возможна (в том числе с установкой питательной трубки)? 7. Где, по вашему мнению, проходит грань между оправданным лечением и чрезмерным вмешательством с сомнительным выигрышем для качества жизни? Прошу именно альтернативное, взвешенное мнение, чтобы понять: - обязательно ли идти сразу на радикальный шаг, - или допустимо начать с менее травматичной тактики с контролем динамики. Буду благодарна за честный и аргументированный взгляд со стороны.
Принятый ответ
Здравствуйте! Результаты проведённых исследований неоднозначные и неопределённые, поэтому попробую последовательно ответить на поставленные Вами вопросы. 1. При положительной динамике на антибиотики имеет смысл провести сначала антибиотикотерапию, а после курса антибактериальной терапии корректировать лечение. 2. Если в зоне предполагаемого поражения есть зуб, то его целесообразно удалить в первую очередь, поскольку периодонтит может приводить к развитию остеомиелита. Цитологические исследования не всегда точны, поэтому гистологические исследования внесут ясность в диагноз. 3. Снятие воспаления антибиотиками не исключает злокачественного процесса, а сильное воспаление действительно может маскировать злокачественный процесс. 4. Резекция челюсти является операцией выбора только при подтверждённом диагнозе "остеосаркома", но если это действительно остеосаркома, то она является очень агрессивной опухолью и при удалении участка нижней челюсти не гарантирует полного излечения, даже при последующей химиотерапии. 5. При плоскоклеточном раке удаление новообразования не гарантирует успех, поскольку опухоли ротовой полости часто рецидивируют. При воспалительной реакции прогноз более благоприятный. Наличие неудалённой опухоли может привести к затруднению поглощения пищи, а если она будет значительного размера, то и механическом раздражении окружающих тканей. Кроме того, злокачественная опухоль может изъязвляться и приводить к дополнительному хроническому воспалению.Продолжительность жизни определяется скоростью развития опухоли, а качество жизни в любом случае снижается. 6. При удовлетворительном самочувствии сама операция (резекция нижней челюсти) и послеоперационный период достаточно болезненны и мучительны.Решение об операции принимает владелец, но, с моей точки зрения, при подтверждении диагноза "остеосаркома" и неблагоприятном прогнозе лучше дать животному дожить свой век, пока состояние удовлетворительное, а при резком снижении качества жизни провести эвтаназию.
Принятый ответ
Здравствуйте.
1. Мандибулэктомия считается лечением выбора при подтверждённой локально-агрессивной опухоли, когда радикальное удаление достижимо. При смешанной картине рекомендовано начать этапный подход- снятие активного воспаления с помощью курса антибиотикотерапии, далее пересмотр цитологии или биопсия ( точная диагностика).
2. В Вашем случае рекомендовано удаление зуба и санация лунки с захватом изменённой кости, далее забор материала на гистологию и, по возможности, бакпосев, затем решение о радикальной операции по результатам.
3. Клиническое улучшение на фоне антибиотикотерапии типично для воспалительного процесса, который часто маскирует опухолевой процесс. То есть улучшение на антибиотиках аргумент в пользу воспаления, но не критерий исключения опухоли.
4 Резекция показана при гистологически подтверждённой агрессивной опухоли с обширным костным вовлечением и тяжёлой клиникой, но только если локализация позволяет радикальное удаление. За исключением ситуаций, несовместимых с жизнью ( перелом челюсти с потерей функции, неконтролируемое кровотечение). В вашем случае таких показаний нет.
5. При бактериальном остеомиелите и одонтогенных поражениях при адекватной санации прогноз к качеству жизни в целом благоприятный, частая проблема - хронические рецидивы.
При ПКР прогноз осторожный. Резекция нижней челюсти является методом выбора. Качество жизни после нее обычно хорошее, кошки хорошо адаптируются, едят. Без лечения болезнь прогрессирует с сильной болью.
Остеосаркма отличается крайне агрессивным локальным ростом, рано вовлекающим кость. При паллиативном лечении выживаемость несколько месяцев. Остеосаркома ведёт себя менее агрессивно после мандибулэктомии с выживаемостью от пару месяцев до нескольких лет, особенно при полном удалении.
Учитывая возраст питомца и отсутствие метастазов, мандибулэктомия будет оправданна, только если доказан злокачественный процесс гистологически.
Но если на момент решения питомец хорошо ест, боль контролируема, нет подтверждённой гистологией опухоли, то сначала стоит пройти менее травматичную терапию, а не хирургию. Даже при подтверждённой остеосаркоме от мандибулэктомии прогнозы продления жизни больше на месяцы, а не годы, и далеко не всегда с хорошим качеством жизни.
В данном случае рационально сначала выполнить диагностику и местную санацию, анальгезию и контроль инфекции. После получения гистологии и чувствительности на антибиотики наблюдение и повторные санации при воспалении или мандибулэктомия, если подтвердится агрессивная опухоль с реальным шансом улучшить прогноз для питомца.
Принятый ответ
Здравствуйте
Предлагаю рассмотреть третий, наиболее взвешенный путь, отличный от двух, предложенных клиникой:
1. Провести санацию ротовой полости под общей анестезией с одновременной инцизионной биопсией. Удалить зуб 308 и взять для гистологии образец измененной костной ткани и мягких тканей из очага. Отправить материал на срочное (интраоперационное) гистологическое исследование, если такая возможность есть в вашем регионе (результат через 20-30 минут). Если нет — отправить на плановое исследование.
2. По результату гистологии принимать окончательное решение:
· Воспаление/остеомиелит: Продолжить антибактериальную терапию (по результатам бакпосева), обрабатывать ротовую полость. Наблюдать.
· Злокачественная опухоль (SCC, остеосаркома): Тогда, и только тогда, планировать радикальную операцию (резекцию челюсти), имея на руках подтвержденный диагноз и понимание прогноза.
· Доброкачественная/низкозлокачественная опухоль: Обсудить с хирургом возможность менее радикального, но адекватного удаления.
Что касается овариогистерэктомии (стерилизации): Она рекомендована по данным КТ (кисты яичников, гиперплазия эндометрия). Это плановая, рутинная и полезная для здоровья операция. Ее можно выполнить отдельно, после решения вопроса с челюстью, либо, при согласии хирурга и анестезиолога, совместить с этапом санации и биопсии (но не с резекцией челюсти, чтобы не усложнять одну тяжелую операцию).
Похожие вопросы по теме
- 12 Октября 20172 ответа
- 21 Марта 20191 ответ
- 7 Июня 20191 ответ
- 26 Апреля 20201 ответ