Что вас беспокоит?
Боли и опухлость в копчике
Здравствуйте, уже задавала этот вопрос на форуме, но тогда уезжала к родственникам и не было возможности походить по врачам, сейчас вернулась и хочу продолжить разбираться в проблеме, буду благодарна вам за ответы! Болезнь началась в августе в форме болевого ощущения одного из копчиковых позвонков. Рентген никаких особенностей не показал (прикрепила заключение). Сильных болей не было, но сидеть дискомфортно. По рекомендациям врача делала на ночь внесение внутрь Вольтарена ректально. Улучшения не было. В октябре врач прописала намазывание снаружи копчика сочетанием двух мазей (димексид, индометацин) и меновазина. Соблюдала это около трёх недель. Лучше не становилось. Это место стало более болезненным и отёчным. Болезненное место расширилось до трёх, примерно , позвонков и тканей. Намазывания отменили. Провели снимок МРТ без контраста (прикрепила заключение). В описании подчёркивают отёчность, обнаружена киста 0,5 см. Врач предложила 10 дней делать по 2 часа намазывание жидким димекидом (вместе с дексаметазоном). Принимать димексид в питьевой форме не получалось из-за головной боли. В декабре стало чуть лучше, возможно из-за вольтарена, но опухлость вокруг трех позвонков сохранялась. На фото не видно, врач на осмотре отмечал отечность. Сходила к хирургу, он прописал на месяц уколы и мазь, и при отсутствии улучшения - ставить блокаду. Прикрепила его рекомендации в конце. Сейчас уже месяц ставлю уколы через день внутримышечно (Румалон 2 мл) и продолжаю мазать Вольтарен 2 раза в день. До сих пор беспокоит то, что когда я сажусь, от копчика болезненность. Если села на что-то мягкое, округлое, то чуть-чуть. Если на твердый стул села неудачно, то дискомфортно. Месяц назад эти ощущения были сильнее и чаще. Со стулом проблем не было и нету сейчас. Прикрепляю также заключения невролога, колопроктолога и хирурга-онколога. Врачи сходятся в диагнозе синдром кокцигогении. Подскажите пожалуйста, стоит ли ставить блокаду или дальше ждать улучшения посредством уколов и крема? Надо ли посетить других врачей? И правильно ли что задаю тут вопрос к терапевту, или надо продублировать к более узконаправленному специалисту? (Пока не понимаю к какому) Также важная деталь - принимаю химиотерапию уже 13 сеансов (темозоломид), 5 дней каждые 4 недели, с января прием закончили. Диагноз - глиобластома мозга, успешно удалили и облучили, рецидивов пока что нету, удалили в сентябре 2024го.
Здравствуйте в подобных случаях
блокада показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения или выраженной боли, поэтому сейчас целесообразно продолжать текущий курс и наблюдать динамику. Дополнительные специалисты обычно не требуются, достаточно контроля у хирурга и невролога. Вопрос о блокаде лучше обсудить напрямую с хирургом или травматологом, ведущим лечение. Учитывая химиотерапию и состояние после глиобластомы, важно согласовывать любые инвазивные процедуры с онкологом.
Алена Игоревна, понятно, спасибо за ответ!
Хорошего вечера
Здравствуйте. У вас длительная локализованная боль и отёк в области копчика, МРТ показало небольшую кисту (около 0,5 см) с минимальным перифокальным отёком. Вы получали местные и системные НПВС, компрессы с димексидом, сейчас курс Румалон и Вольтарен. Прошли курс Темозоламида в анализах лейкоциты снижены (3,4 на 10 в 9/л). Врачи ставят диагноз кокцигодиния. Главной проблемой сейчас является сочетание потребности в более активном (инвазивном) лечении и ослабленного иммунитета после химиотерапии это меняет соотношение польза/риск при блокадах и инъекциях в зону рядом с аногенитальной областью. Ответ на главный вопрос -ставить ли блокаду сейчас? Коротко: пока не рекомендую делать блокаду до выяснения и коррекции ряда факторов. Причины: поле вокруг копчика это область с повышенной бактериальной нагрузкой (анатомическое соседство- бактерии из‑за близости аногенитальной зоны) высокий риск инфекции при любом вмешательстве через кожу, при лейкопении/нейтропении риск развития тяжёлой инфекции и абсцесса повышен, введение стероидов (Дипроспан/дексаметазон) локально может маскировать инфекцию и подавлять иммунный ответ. Прежде чем делать инъекцию, нужно исключить активный воспалительный/гнойный процесс (в том числе скрытый) и получить разрешение от лечащего Онколога. Блокаду можно рассмотреть только при выполнении условий (ниже напишу критерии и шаги). На очном приёме что рекомендовал бы сделать сейчас (пошагово): 1. Сдать исследования (срочно): общий анализ крови с лейкоформулой (повторно), ретесты тромбоцитов и тромбоцитарных индексов. С-реактивный белок и СОЭ, при наличии местного покраснения/выделений посев/мазок/бактериологический анализ, при сомнениях УЗИ области копчика (исключить абсцесс или пространственную жидкость).2. Консультироваться и согласовать с лечащим Онкологом/нейроонкологом: можно ли сейчас делать инвазивные процедуры и/или вводить стероиды, оценить восстановление иммунитета после Темозоломида. 3. Если анализы покажут воспаление/жёсткие признаки инфекции курс антибиотиков по назначению врача и возможная хирургическая санация, а не блокада. 4. Если анализы в норме и Онколог даёт добро- обсудить инвазивную блокаду с Неврологом, Анестезиологом: блокада должна выполняться под строгой асептикой и, по возможности, под УЗИ/КТ-навигацией. Предпочтительно избегать сочетания с кортикостероидом, если это возможно- убедиться в нормальных тромбоцитах и достаточном уровне нейтрофилов. 5. При отсутствии показаний к инвазивному вмешательству продолжить консервативную терапию. Критерии, при которых блокада/инъекция допустимы: лейкоциты и нейтрофилы восстановлены до безопасного уровня (обычные ориентиры: нейтрофилы выше 1.5 на10 в 9/л, общие лейкоциты выше 3.5–4.0 на 10 в 9/л уточнить целевые значения у вашего Гематолога, Онколога), тромбоциты более 100 на 10 9/л, нет признаков локальной инфекции (покраснение, гной, повышение CPБ/СОЭ), согласие лечащего Онколога, выполнение блокады в условиях, гарантирующих стерильность и при наличии возможности наблюдения. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Безопасные консервативные меры (пока нельзя/не желательно инвазивное вмешательство): ортопедическая подушка с вырезом под копчик при сидении – кольцо, бублик. Избегать длительного сидения; частые перерывы и смена позы, разминку – встать и подвигаться даже если 2-3 минуты уже хорошо. Местные НПВС-гели (Диклофенак, Вольтарен) продолжать по назначению, пластыри с Лидокаином временно для обезболивания (по согласованию с очным Врачом). физиотерапия без нагревания и без инвазий (Магнитотерапия/лазер/УВЧ) после разрешения Онколога, ЛФК и растяжки таза/ягодичных мышц под контролем Врача ЛФК. Избегать компрессов с Димексидом и тем более с водкой без строгой рекомендации: Димексид усиливает проникновение лекарств и может вызывать сильное местное раздражение, а спиртовые компрессы риск ожога и дополнительного повреждения, категорически против спиртовых примочек. Нужно ли обращаться к другим специалистам- да, обязательно к лечащему Онкологу/нейроонкологу (координация действий и оценка иммунного статуса). Проктолог-хирург чтобы исключить пилонидальную (парасакральную) кисты/свищ или парапроктит. Невролог-цефалголог или Невролог/анестезиолог для обсуждения показаний и техники блокады. При сомнении УЗ/КТ/повторная МРТ с контрастом (по показаниям) для уточнения характера кисты и степени воспаления. Когда следует срочно обратиться в стационар: повышение температуры выше 38, появление покраснения, выраженного отёка, теплового ощущения или гнойных выделений, нарастание боли, неврологические симптомы (онемение, слабость ног), нарушения функции кишечника/мочеиспускания. Это может быть признаком инфекции/абсцесса опасно при лейкопении. Блокада сейчас не лучший первый шаг из‑за пониженного уровня лейкоцитов и риска инфекции. Готовое обращение очному Врачу, текст для отправки (скопируйте и вставьте, сохраните в заметках):
Здравствуйте. Прошу оценить безопасность и тактику ведения боли в области копчика у меня как у вашего пациента. Возраст: 56 лет. Онкологический диагноз: глиобластома -оперативное удаление в сентябре 2024, лучевая терапия пройдена. Химиотерапия: Темозоломид, 13 циклов (5 дней каждые 4 недели). Приём закончен в январе 2025. Текущие лабораторные данные (последние): лейкоциты 3,4 x10 х9/л, эозинофилы 13,6%, относительные нейтрофилы 42,9% (абсолютные значения в пределах нормы по выписке). Тромбоциты и другие биохимические показатели в норме (прилагаю протоколы). История жалоб по копчику. Начало боли: август (без выраженной травмы). Рентген (август): без особенностей. МРТ (декабрь): киста копчика 0,5 см на уровне Co1–Co2 с минимальным перифокальным отёком (прилагаю заключение и снимки). Симптомы сейчас: болезненность при сидении, особенно на твёрдой поверхности, при мягкой подушке значительно лучше. Отёчность в области отмечалась клинически ранее, сейчас умеренная. Нет лихорадки, стула/мочеиспускания не нарушены. На коже нет явного вскрытия/гнойных выделений (пока). Что пробовали и что принимаю сейчас местно: Вольтарен гель 2 р/д, разные мази (Индометацин и пр.), компрессы (в прошлом использовались Димексид и др.). Инъекции: Румалон 2 мл внутримышечно через день (курс продолжается). Ранее обсуждались Дипроспан/блокада (предложение хирурга при отсутствии эффекта). Мои опасения/вопросы (прошу кратко ответить и дать письменное разрешение/рекомендации):
1. Безопасно ли в моём случае проводить инвазивную процедуру (блокаду копчика с/без кортикостероида) сейчас, учитывая недавнее химиотерапевтическое лечение и текущие лейкоцитарные показатели?
2. Какие минимальные лабораторные пороги вы рекомендуете для выполнения блокады (лейкоциты, абсолютные нейтрофилы, тромбоциты)?
3. Нужны ли дополнительные обследования перед процедурой: повторный ОАК, СРБ, СОЭ, УЗИ области копчика, повторная МРТ с контрастом?
4. Требуется ли профилактическая антибиотикопрофилактика перед блокадой в моём случае? Если да какие режимы?
5. Можно ли сейчас проводить физиотерапевтические процедуры (магнит, лазер, УВЧ) и местные пластыри с лидокаином? (нужен ваш вердикт с учётом онкологической истории).
6. Какие признаки требуют срочного обращения в стационар (на всякий случай хочу иметь чёткий список)?
7. Считаете ли вы целесообразным направление к Неврологу, Проктологу, Хирургу для решения вопроса о радикальном удалении кисты или выполнении блокады? Кого вы порекомендуете в первую очередь?
Документы и снимки прилагаю: (заключение и снимки МРТ копчика (декабрь), рентген, выписки по химиотерапии и свежие анализы крови, заключения Невролога, Проктолога, Хирурга).
Прошу короткий письменный ответ (можно в формате да/нет/что нужно сделать) и, если блокада возможна ваши требования к показателям крови и условиям выполнения (стационар/амбулаторно, нужен ли анестезиолог, проведение под УЗИ/КТ-наведением и т.д.).
Заранее благодарю. Если нужно дать дополнительные данные или приехать на очный приём укажу удобные даты/время.
Михаил Николаевич, большое спасибо за такие подробные ответы, в течение дня ознакомлюсь и прокомментирую все вопросы 🙏🙏🙏
Михаил Николаевич, еще раз огромное спасибо за то что уделили столько времени!
Буду перечитывать чтобы ничего не забыть, кладезь полезной информации!!!
Правильно понимаю, что в целом вы согласны с блокадой, но после достижения всех необходимых критериев, прохождения доп.обследований и подробной консультации с онкологом по перечисленным вами вопросам?
Михаил Николаевич, вы пишете что в качестве консервативных методов допускается физиотерапия без нагревания и без инвазий (Магнитотерапия/лазер/УВЧ). Мне на последней консультации рекомендовали фтл (электрофорез + новокаин). Это входит в перечень рекомендуемых вами процедур или стоит пока ограничиться уколами и мазью?
Да, желательно рассмотреть вопрос о по электрофорезу с новокаином.
Михаил Николаевич, спасибо, запишусь тогда 🙏
А тут верно вас поняла?
"Получается, в целом вы согласны с блокадой, но после достижения всех необходимых критериев, прохождения доп.обследований и подробной консультации с онкологом по перечисленным вами вопросам?"
Принятый ответ
консультация с онкологом желательна.
Здравствуйте
МРТ значительно более информативный метод, чем рентген, для мягких тканей. Оно выявило кисту и отек в области копчиковых сегментов. Это и есть вероятная анатомическая причина вашей боли
Заключения невролога, колопроктолога и хирурга сходятся на синдроме кокцигодинии. Это не противоречит данным МРТ. Кокцигодиния это болевой синдром, а киста и отек его возможная причина
Эффективность препарата Румалон ставится под сомнение некоторыми экспертами и врачами, а местные мази в данном случае не справится с воспалением. Если после месяца лечения улучшение минимальное боль при сидении сохраняется то блокада является логичным и оправданным следующим шагом по рекомендации вашего хирурга
Блокада может дать значительное облегчение и ускорить процесс выздоровления и если боль и дискомфорт продолжают мешать нормальной жизни не стоит долго ждать
Важным нюансом будет обсудить это с онкологом, так как его назначение будет приоритетным. Так же важно оценить свежий анализ крови, провести узи мягких тканей копчика
Сейчас блокады проводят под узи или рентген навигацией, это будет оптимальным выбором
Ксения Геннадьевна, спасибо за ответ, проконсультируюсь с лечащим онкологом 👍
Это важно! Если даст добро, то в данном случае это наилучший выход
Похожие вопросы по теме
- 20 Августа 201916 ответов
- 9 Августа 20209 ответов
- 31 Октября 202010 ответов
- 3 Декабря 202027 ответов