Что вас беспокоит?
Ревматоидный артрит или псориаз артропатический?
Пациентка 37 лет. 25 ноября была проведена операция по удалению гигрома на правом запястье у основания большого пальца, которая беспокоила долгое время. 9 декабря были сняты швы. После снятия швов начались гуляющие боли по обеим рукам- сутки могло болеть запястье левой руки, на следующий день боль проходила и начинало болеть плечо правой руки, суставы пальцев . По утрам пальцы рук чувствуют онемение. Были сданы анализы крови, по которым есть небольшие отклонения по некоторым показателям, допустимыми при стрессе, ослабленном иммунитете или перенесенном хирургическом вмешательстве. Главный показатель , за которым я слежу-СОЭ. Так как в подростковом возрасте в 14 лет были перенесены: ювенильный анкилозирующий спондилоартир, двухсторонний сакроэлит крестцово-повздошного сочленения. СОЭ в пределах нормы. При повторном приеме 25 декабря у оперирующего кистевого хирурга было назначено сдать анализа крови РФ-Анализ ревмо фактора показал превышение. После сразу записалась к ревматологу, сделала МРТ таза( так как было заболевание в прошлом),АЦЦП, Hla-b27 ( не обнаружен), рентген кистей и стоп (по ним все хорошо), таза( анкилоз с правой стороны, которому больше 30 лет). назначили уколы метотрексат и прием Флагзамы. Уколов сделала только 1,когда сдала повторно кровь и результаты АСТ были уже увеличены в 4 раза по сравнению с моментом когда сдавала кровь до приема лекарств (22 декабря первый анализ крови, 15 января второй, между этим временем был сделан 1 укол метотрексата и почти 3 недели уже была на флагзаме). Так как у отца был псориаз, поставили псориаз артропатический, но высыпаний на коже нет. Очень болит фаланга среднего пальца на левой руке. Врач написала артрит сустава пальца, он почти месяц мучает меня. Что на данный момент меня беспокоит: 1. Неуточненный диагноз ( по мне ) 2. Боль в суставе пальца( может нужен укол уже в сустав?) 3. Резкое повышение АСТ после препаратов.
Принятый ответ
Здравсвуйте!
Я помню ваш предидущий вопрос и наш диалог. Меня изначально смутили изменения в КПС. Я вам писала о том,что учитывая анкилоз и воспаление в КПС на данный момент,а так же уже в юности наличие спондилоартрита,что диагноз вполне может быть не ревматоидный артрит ( несмотря на повышение некоторое АССР и РФ). Скорей всего диагноз юности просто сейчас прогрессирует. Псориаз у отца это тоже «звоночек»,не всегда нужны высыпания на коже,чтобы установить диагноз псориатического артрита, высыпания могут появиться и позже,может быть ПсА без высыпаний вообще.
Но глобально терапия периферического артрита не будет отличаться сейчас. Показан в таких случаях метотрексат. И вы его получаете. Но ещё очень мало по временем,чтобы получить полную ремиссию. И «рабочая» доза -20-25 мг/нед. Вам врач ее «нарастить» должен постепенно. Поэтому боль в суставах сохраняется ещё вероятней всего.
Вы узи или МРТ кистей сделали? Мы об этом говорили. Чтобы решать вопрос как быстро снять боль в пальце и необходима ли и возможна ли блокада -это первый момент,который нужно смотреть.
Какие сейчас показатели алт и аст? Файл не прикрепили со свежим анализом,вижу только анализ крови,где они в нормальных значениях от декабря.
Здравствуйте. Да, сделала узи кистей. По выписке: по тыльной поверхности утолщение гипоэхогенного проксимального заворота суставной сумки до 19 мм, гиперемия синовиальной оболочки-воспалительнуая артропатия. Другие пфс кисти и пфс кисти другой руки, мыс кистей обеих рук-аналогичные паралогические изменения, менее выраженные.
А вот по новым анализам крови - СРБ стал 0,1 ( был 2,49 ), аст стал 25,3 (был 16,7), алт стал 43,6 (был 9,4!)
Можете протоколы прикрепить,пожалуйста.
По узи?
И узи и свежие все анализы
Готово. Последние три файла- узи, кровь два файла.
Да,такие изменения подтверждают воспалительный процесс в суставах,есть утолщение синовиальной оболочки. Качество узи конечно оставляет желать лучшего. Не столь подробное. Но все же.
Колоть что то внутрисуставно в такой ситуации не нужно. Как я выше писала -нужно время,чтобы «заработал» метотрексат. Который купирует это системное воспаление.
Метотрексат не прерывают при таких показателях. Его отменяют только при превышении концентрации АЛТ или АСТ выше верхней границы нормы,более чем в 3 раза. Ваши показатели укладываются в «норму» для референса этой лаборатори. В каждой лаборатории референс свой,так как реактивы разные используют. В среднем верхняя граница у женщин алт-31 ед/л,но повторюсь обычно ориентируемся на референс лаборатории. Вы живой человек и в пределах этой нормы колебания могут быть,они зависят и от пищи,которую вы кушали и от физической нагрузки накануне и от приема препаратов,но критичного ничего нет. В любом случае,это не повод для отмены препарата.
Скорей нпвс могут негативно повлиять на клетки печени сейчас. При сохранении болевого синдрома -можно обсудить с врачом очно замену нпвс на гормоны ( маленькая доза преднизолона),с этой целью. Они не будут влиять на показатели работы печени.
10 февраля иду сдавать кровь снова и 13 на прием. Спрошу у лечащего врача про гормоны тогда.
По пятницам колю метотрексат.
Каждый день по 40-50 минут физ нагрузки.
Пока наблюдать просто,да? Я боюсь что то упустить просто.
Вы все делаете верно сейчас. Метотрексат начинает работать только спустя 8-12 недель,он накопителен. То есть сейчас быстро от него эффекта с одной инъекции не будет.
У лечащего врача нужно будет уточнить момент смены с нпвс на гормоны ( чтобы избежать дальнейшего роста печеночных показателей). Временно,коротким курсом. Но это при условии,что нет болей в спине сейчас.
А так же момент наращивания дозы метотрексата до «рабочей). Согласно клиническим рекомендациям РФ -это 25 мг/нед.
Болей в спине нет, я прям слежу за каждым минимальным изменением в состоянии тела. Очень устают кисти, локти-я учитель и когда пишу на доске или проверяю много тетрадей, приходится периодически встряхивать руку и разминать.
При полном боекомплекте болячек у меня еще сколиоз 2 степени, 2 межпозвоночные грыжи в пояснице, киста в правом колене. Поэтому знакомые боли я не беру во внимание.
Сейчас началась изжога -два дня уже. Наверно нужно помимо омеза купить что то от изжоги..
Последний вопрос, если можно- слышала про генную инженерию, некий укол раз в год, от которого человек живет вроде как без проблем. Это рано мне?
Господи, спасибо Вам огромное! В очередной раз жалею, что мы не в одном городе-как все спокойно и легко Вы поясняете!
Касаемо изжоги,лучше конечно с гастроэнтерологом проконсультироваться по этому поводу. Если она прям стойкая и омез не помогает? Может быть рекомендован гевискон дополнительно после приема пищи.
ГИБП -генно инженерные базисные препараты могут использоваться в лечении. Но они назначаются если нет эффекта от стандартных базисных ( метотрексата в том числе),либо если они все плохо переносятся. При высокой активности заболевания. Просто так с нее никто не начинает,только по решению врачебной комиссии. И показаниям на это. Препараты очень дорогостоящие и имеют свой «список» противопоказаний и побочных эффектов.
Но нет такого «волшебного» укола раз в год. В основном они принимаются или вводятся 1 раз в 2-4 недели,1 раз в месяц ( разные по разному назначаются).
Спасибо большое!
Екатерина,я рада помочь!
Ольга, здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, что можно сделать в ближайшее время с болью в суставе пальца-сегодня утром боль усилилась и перетекла на ложбинку между средним и указательным пальцем, а сам сустав стал чуть больше в размерах. Я меняла разные мази- вольтарен 2 процента, кетонал или амилотекс-ничего не помогает ( только на время )..может какие то ванночки , процедуры..?((
Добрый день. Быстро боль могут помочь снять только нпвс или гормоны. Вам нужно к лечащему врачу скорей очно попасть,чтобы обсудить назначение схемы гормонов
Раньше 13 февраля ничего нет, буду терпеть пока значит .. может флаг зама все же заработает. Спасибо!
Если флагзама не дает эффекта,можно из нпвс рассмотреть напроксен
Спасибо!)
Похожие вопросы по теме
- 10 Октября 202110 ответов